上頜中切牙即刻種植和位點保存延期種植的療效及對紅白美學效果的影響

杜 軍，萬 哲，邱延菊

（新疆維吾爾自治區中醫醫院口腔科 新疆 烏魯木齊 830000）

上頜中切牙作為口腔的關鍵區域，對美學的要求高，但往往容易因外傷、牙周受損、牙髓病變等因素出現不同程度的牙體損傷，導致患者的牙功能障礙，整體美觀度降低，對其日常生活及社會交往造成一定影響[1]。種植修復是通過在牙槽骨內種植人工牙根的技術，其固位效果好、舒適度高、不磨削鄰牙，在口腔領域發展日漸成熟[2]。近年來，臨床醫師在種植修復有關問題上持有不同觀點，一方面認為即刻種植作為一種拔牙時將人工種植體同期植入骨內的方法，其創傷小、周期短、手術次數少，能保障一定的初期穩定性，且具有較好的美學效果[3]。另一方面認為位點保存延期種植在拔牙后利用引導骨再生等措施來保存牙槽骨骨量，一段時間后再將人工種植體植入骨內的這種手段對減少齦緣萎縮、改善骨輪廓具有積極作用，且治療要求低，適用范圍廣[4]。針對于上頜中切牙缺損患者，如何采用更好的治療手段來修復牙齒已成為醫師們面臨的重大挑戰，因此，本研究旨在探討即刻種植和位點保存延期種植的療效及對紅白美學效果的影響，現將結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2019年1月-2020年12月在筆者醫院口腔科行上頜中切牙種植修復的102例患者為研究對象，其中男69例，女33例，年齡18～60歲，平均為（36.26±10.89）歲。根據治療方法不同分為A組（采用即刻種植修復）和B組（采用位點保存延期種植修復），每組51例。A組男34例，女17例，年齡18～57歲，平均為（35.48±11.66）歲；B組男35例，女16例，年齡21～60歲，平均為（37.05±10.47）歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準：①單顆上頜中切牙無法保留；②Ⅰ～Ⅲ類骨質；③牙周組織正常；④對研究知情同意。

1.3 排除標準：①根尖有明顯炎癥者；②全身狀況不佳者；③口腔習慣不佳者；④依從性差者；⑤中途退出研究者。

1.4 方法：治療前實施口腔檢查、牙周維護，拍攝曲面體層片、CBCT，對治療區的骨量和種植可用骨的寬高度進行評估，確定種植體長度及直徑。

1.4.1 A組：采用即刻種植即刻修復，常規消毒鋪巾，局麻下做切口，微創拔牙術拔除上頜中切牙，使用生理鹽水沖洗多次，刮除肉芽組織，清理干凈牙窩。按Straumann BLT SLActive 種植體系統備好種植窩，常規植入種植體，種植深度超出牙槽窩底3～5 mm，冠方低于牙槽嵴頂0.5 mm，扭矩≥35 N·cm。于種植區內置入Bio-Oss骨粉，并用大小合適的Bio-Gide膠原膜覆蓋周圍組織，調整即刻種植基臺，縫合切口。于當天使用樹脂制作臨時冠，修整牙體形態，拋光，調牙合，指導患者試戴，合適后采用粘接劑固定，確保種植體穩定。術后7 d拆線，給予抗生素，術后6個月取終模，行全冠修復。

1.4.2 B組：采用位點保存延期種植修復，常規消毒鋪巾，局麻下做切口，微創拔牙術拔除上頜中切牙，使用生理鹽水沖洗多次，刮除肉芽組織，清理干凈牙窩。于拔牙位點置入Bio-Oss骨粉，并用大小合適的Bio-Gide膠原膜覆蓋周圍組織，縫合切口。術后7 d拆線，給予抗生素。術后6個月常規消毒鋪巾，局麻下偏腭側做切口，切開黏膜，翻開黏骨瓣。按Straumann BLT SLActive 種植體系統備好種植窩，常規植入種植體，扭矩為35～50 N·cm，減張縫合切口。術后7 d拆線，給予抗生素，囑患者復查，行二期修復，安裝愈合基臺。2～3周后取終模，行全冠修復。

1.5 觀察指標

1.5.1 種植術后即刻、術后6個月，采用CBCT于兩組種植區牙槽骨唇舌向、近遠中向、垂直向位點測量骨高度。唇舌向：確定牙齒唇舌側牙槽嵴頂，唇舌側釉牙骨質界到相應側牙槽嵴頂之間的距離；近遠中向：近中和遠中釉牙骨質界沿縱軸方向至牙槽嵴頂的距離；垂直向：種植體基臺到牙槽嵴頂連接處的距離。計算其差值，測量3次，取平均值。檢測由未參與手術的同一醫師完成。

1.5.2 種植術后即刻、術后6個月，采用紅色美學指數（Pink esthetic score, PES）[5]，包含近中齦乳頭、遠中齦乳頭、牙齦曲線、牙齦高度、根部凸度、顏色、質地，采用0、1、2分評分方法評估，總分14分，得分越高表明紅色美學效果越佳。評分由未參與手術的同一醫師完成。

1.5.3 種植術后即刻、術后6個月，采用白色美學指數（White esthetic score, WES）[6]，包含牙冠形態、外形輪廓、顏色、表面質地、透明度/個性化，采用0、1、2分評分方法評估，總分10分，得分越高表明白色美學效果越佳。評分由未參與手術的同一醫師完成。

1.5.4 使用無線共振頻率分析儀測量振動數據，振動頻率為1 100～10 000 kHz，所得結果為種植體穩定值，范圍1～100，其值越大表明穩定性越佳。

1.5.5 記錄兩組金屬暴露、種植體周圍炎及齦緣退縮等其他并發癥情況。

1.6 統計學分析：采用SPSS 22.0統計軟件處理，計數資料以（%）表示，比較采用χ2檢驗。計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組牙槽骨高度比較：術后6個月，兩組牙槽骨唇舌向、近遠中向、垂直向骨高度均有不同程度的減少，但兩組牙槽骨高度變化值比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組術后牙槽骨高度比較 （±s, mm）

表1 兩組術后牙槽骨高度比較 （±s, mm）

注：*表示與術后即刻比較，P＜0.05。

組別 唇舌向 近遠中向 垂直向術后即刻 術后6個月 差值 術后即刻 術后6個月 差值 術后即刻 術后6個月 差值A組（n=51） 7.74±0.50 7.18±0.50* 0.56±0.31 7.55±0.78 7.43±0.76 0.12±0.10 19.48±1.88 18.53±1.90* 0.95±0.37 B組（n=51） 7.73±0.52 7.28±0.48* 0.45±0.25 7.64±0.91 7.55±0.90 0.09±0.06 18.88±1.96 18.06±1.69* 0.82±0.31 t值 0.098 1.030 1.972 0.536 0.728 1.837 1.577 1.319 1.923 P值 0.921 0.305 0.051 0.593 0.468 0.069 0.117 0.190 0.057

2.2 兩組PES比較：術后6個月，A組牙齦曲線、顏色、質地及PES總分均高于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術后即刻與術后6個月PES評分比較 （±s,分）

表2 兩組術后即刻與術后6個月PES評分比較 （±s,分）

注：*表示與術后即刻比較，P＜0.05。

組別 近中齦乳頭 遠中齦乳頭 牙齦曲線 牙齦高度術后即刻 術后6個月 術后即刻 術后6個月 術后即刻 術后6個月 術后即刻 術后6個月A組（n=51） 1.09±0.17 1.66±0.51* 1.25±0.28 1.71±0.53* 1.34±0.40 1.93±0.55* 1.11±0.19 1.57±0.46*B組（n=51） 1.12±0.18 1.58±0.45* 1.23±0.26 1.60±0.47* 1.32±0.39 1.70±0.52* 1.10±0.18 1.52±0.44*t值 0.865 0.839 0.374 1.108 0.255 2.170 0.273 0.560 P值 0.388 0.403 0.709 0.270 0.798 0.032 0.785 0.576組別 根部凸度 顏色 質地 總分術后即刻 術后6個月 術后即刻 術后6個月 術后即刻 術后6個月 術后即刻 術后6個月A組（n=51） 1.05±0.16 1.74±0.53* 1.16±0.22 1.92±0.56* 1.37±0.43 1.89±0.50* 8.37±1.41 12.42±2.35*B組（n=51） 1.02±0.15 1.59±0.48* 1.15±0.20 1.71±0.50* 1.29±0.40 1.66±0.48* 8.23±1.38 11.36±2.07*t值 0.976 1.498 0.240 1.997 0.972 2.369 0.506 2.417 P值 0.331 0.137 0.811 0.048 0.333 0.019 0.613 0.017

2.3 兩組WES比較：術后6個月，A組外形輪廓、表面質地及WES總分均高于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術后即刻與術后6個月WES比較 （±s,分）

表3 兩組術后即刻與術后6個月WES比較 （±s,分）

注：*表示與術后即刻比較，P＜0.05。

組別 牙冠形態 外形輪廓 顏色術后即刻 術后6個月 術后即刻 術后6個月 術后即刻 術后6個月A組（n=51） 1.54±0.33 1.59±0.31 1.31±0.27 1.74±0.35* 1.56±0.35 1.67±0.42 B組（n=51） 1.48±0.29 1.53±0.30 1.27±0.25 1.61±0.30* 1.60±0.38 1.61±0.39 t值 0.975 0.993 0.776 2.014 0.552 0.747 P值 0.331 0.323 0.439 0.046 0.581 0.456組別 表面質地 透明度/個性化 總分術后即刻 術后6個月 術后即刻 術后6個月 術后即刻 術后6個月A組（n=51） 1.23±0.20 1.68±0.27* 1.29±0.25 1.37±0.31 6.93±1.13 8.05±1.64*B組（n=51） 1.22±0.19 1.26±0.23 1.30±0.27 1.35±0.28 6.87±1.10 7.36±1.29*t值 0.258 8.456 0.194 0.342 0.271 2.361 P值 0.796 0.000 0.846 0.733 0.786 0.020

2.4 兩組穩定性比較：術后6個月，兩組種植體穩定值均大于術后即刻，但組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組種植體穩定性比較 （n,±s）

表4 兩組種植體穩定性比較 （n,±s）

注：*表示與術后即刻比較，P＜0.05。

組別 例數 種植體穩定值術后即刻 術后6個月A組 51 60.01±2.45 67.39±1.44*B組 51 60.88±2.13 68.10±2.18*t值 1.914 1.941 P值 0.058 0.055

2.5 兩組并發癥發生情況比較：兩組并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組并發癥發生情況比較 （例, %）

2.6 典型病例

2.6.1 A組典型病例：某男，30歲，因單顆上頜中切牙無法保留于筆者醫院就診，行即刻種植即刻負重。見圖1。

圖1 A組典型病例種植修復前后

2.6.2 B組典型病例：某女，25歲，因單顆上頜中切牙無法保留于筆者醫院就診，行位點保存延期種植修復。見圖2。

圖2 B組典型病例種植修復前后

2.6.3 A組典型病例：某男，29歲，因單顆上頜中切牙無法保留于筆者醫院就診，患者行即刻種植即刻負重。修復前后CBCT圖見圖3。

圖3 A組典型病例種植修復前后CBCT圖

3 討論

上頜中切牙缺陷作為臨床常見口腔問題，不僅對基本牙功能造成影響，還會降低形象美觀度，打擊患者的自信心[7]。當前，人工種植修復技術的發展日漸成熟，通過在恰當的空間位置植入種植體來改善牙體不足，主要包含即刻種植及延期種植，而如何為人們選擇合適的種植術式已成為臨床亟待處理的問題[8]。

上頜中切牙在拔除后，骨組織往往伴有一定程度的吸收，使其高度、寬度發生改變，同時，種植體植入后可能因骨組織重建、義齒壓迫、機體代謝狀況等而減少骨量，從而影響種植穩定性[9]。Khojasteh等[10]的研究表明，由于牙槽窩塌陷，拔牙后通常存在軟硬組織改建，6個月后患者的牙槽嵴高度大約喪失40%，寬度大約喪失60%。本研究結果提示，即刻種植和位點保存延期種植在上頜中切牙種植患者中均具有良好療效，但兩者均存在一定的骨吸收。即刻種植過程中，種植體與牙槽骨壁間往往會形成縫隙，而在縫隙中放置Bio-Oss骨粉能發揮重要的骨結合作用[11]。對于上頜中切牙缺陷患者，若種植時獲取較好的初期穩定性，且即刻負載時把控好牙合力至合理的范圍，則對改善牙槽骨的生理刺激、維持牙乳頭高度、保障軟組織形態具有積極作用[12]。此外，即刻種植存在以下優勢：①使種植體處于較為理想的位置、軸向；②種植過程符合口腔解剖學及生物力學特征；③術后痊愈快，治療周期短，可緩解患者的痛苦，避免缺牙期對咀嚼、咬合等口腔功能的影響[13]。有研究報道，為了提高種植區的骨量狀況，對牙體缺損患者實施位點保存延期種植術具有關鍵作用[14]。婁方芝等[15]研究發現，在前牙美學區行種植修復的患者中需實施骨增量術的概率超過85%，引導骨再生技術便于操作，創傷小，并發癥少。位點保存延期種植術通過應用骨移植材料，于牙齦組織及受損部位間形成生物屏障，在無成纖維細胞的干擾下進行骨修復，能促進成骨過程，達到良好的骨結合狀態及種植穩定性，并對齦乳頭、齦緣等軟組織具有一定的支撐作用[16]。此外，筆者在術前對所有患者實施口腔檢查、牙周維護及骨量評估等措施，術中刮除肉芽組織，清理干凈牙窩，術后給予抗生素，囑患者復查。因此，本研究中兩組的并發癥發生率均較小，無牙周感染現象，能達到較好的種植效果。

美觀性評價是個體根據自身經驗對客觀事物的主觀認知，針對于上頜中切牙區域，牙齦曲線、顏色、質地、牙冠形態、外形輪廓等紅白美學參數是評價其美觀程度的關鍵部分，可影響牙齒的整體和諧性。本研究結果表明，與位點保存延期種植相比，即刻種植在上頜中切牙種植患者中的美學效果更佳，這與范孟釗等[17]的研究結果大致相符?？赡茉蚴菍ι项M中切牙受損患者應用位點保存延期種植仍可能出現一定程度的軟組織塌陷，產生牙齒低平、狹窄的視覺效果，存在美觀上的局限性。即刻種植能充分保留牙槽骨周圍組織，維持齦乳頭、齦緣的形態，改善外形輪廓，具有較好的牙槽骨豐隆度，有利于牙齦組織往天然牙形態方向生長，進而達到患者理想的牙齒美觀效果，增強其自信心[18]。值得一提的是，臨床上可根據患者的牙齒狀態及意愿選擇合適的種植方案，但由于上頜中切牙區域的美學風險較大，操作難度較高，因此，這要求術者應加強術前管理，嚴格把握手術適應證，評估患者口腔情況，術中規范手術操作步驟，注意保護牙周組織，防止軟硬組織受損，術后對患者實施健康宣教，囑咐按時復查，從而滿足患者的修復要求。此外，本研究的即刻種植組在種植后采用了即刻修復，這可能是影響后期修復美學效果的重要因素之一。有研究認為，上頜美學區單牙即刻種植即刻修復和即刻種植延期修復的12個月美學效果無統計學差異，并且兩種方法的種植體留存率也無明顯差異[19]。在今后的研究中，筆者將繼續觀察患者在種植后的美學效果究竟是由即刻種植所致還是由即刻修復所致的，并進一步明確即刻種植即刻負重修復獲得良好效果的主要原因。

綜上所述，即刻種植和位點保存延期種植在上頜中切牙種植患者中均具有良好療效，但即刻種植的美學效果更佳。本研究結果仍需要更大樣本量數據的進一步驗證，筆者有待在后期收集更多的病例信息對研究進行完善。