減數拔牙對正畸治療患者下頜第三磨牙近中傾斜角度和萌出間隙及下頜前部擁擠復發的影響

林維龍，吳曉沛，王曉明，何薇薇

（1.河北北方學院附屬第一醫院口腔科 河北 張家口 075000；2.張家口學院 河北 張家口 075000）

牙頜畸形是由遺傳和環境因素引發的常見口腔科疾病，主要表現為牙齒排列不齊、牙齒阻生，常伴有頜面軟硬組織發育不良，嚴重影響患者生活質量[1]。正畸治療可通過各種矯治裝置來調整牙齒、頜面部神經及肌肉之間的協調性，以達到口腔系統的平衡、穩定和美觀[2]。下頜第三磨牙是常見阻生齒，牙齒阻生率高達39%，常會引發齲齒、智齒冠周炎等疾病。有研究表明，下頜第三磨牙導致的前牙擁擠會對正畸治療效果的保持產生影響，甚至導致牙頜畸形復發[3]。另外，下頜第三磨牙的萌出、發育時間長，且形態差異大，具有維持牙弓后段間隙的作用，正畸治療過程中需考慮該牙對近中傾斜角度、萌出間隙的影響[4]。本研究將探討正畸治療中下頜第三磨牙不同處理方式對患者近中傾斜角度變化、萌出間隙及下頜前部擁擠復發的影響，旨為口腔臨床正畸治療在下頜第三磨牙萌出狀況下的正確判斷及是否預防性拔牙提供可靠依據。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2018年1月-2019年6月于筆者醫院就診的106例牙頜畸形患者，回顧性分析其病例資料。其中男65例，女41例，年齡16～25歲，平均為（21.63±2.02）歲，其中53例實施拔除矯治術（A組，減數4顆第一前磨牙），53例未進行拔牙矯治（B組）。兩組患者年齡、性別比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準：①符合牙頜畸形診斷標準[5]，上頜發育正常，SNA為（82.54±2.06）°[6]；②下頜第三磨牙牙胚無畸形，且未萌出的牙胚明顯可見；③均接受正畸治療，正畸治療初始年齡為16～25歲；④均簽署知情同意書。

1.3 排除標準：①存在正畸手術禁忌證；②先天缺牙和顏面畸形；③下頜第三磨牙牙胚明顯舌向傾斜；④病例資料不全。

1.4 方法

1.4.1 治療方法：均接受直絲弓矯治技術正畸治療，治療后，A組實施下頜第三磨牙拔除術，B組不做干預，治療時間為15～20個月，所有患者均佩戴保持器2年以上。

1.4.2 采集CBCT資料：采集正畸治療前后兩組患者CBCT影像資料。CBCT拍攝方法：患者取直立坐姿，雙眼平視前方，使其面中線重疊指示中線；指導患者上下頜牙齒牙尖交錯，牙齒咬合保持不動，隨后使用德國CBCT進行掃描；掃面范圍為直徑16 m×高度13 cm，管電壓120 kV，管電流5 mA，掃描時間14.7 s，體素0.25 mm；所有患者采集信息以DICOM格式輸出、保存，采用Invivo Dental 5.0軟件中進行三維重建，并測量萌出間隙（ES）、近中傾斜角度（M3-⊥FH）、下頜平面角（MP-SN）、ANB角。

1.4.3 測量指標

1.4.3.1 下頜第三磨牙M3-⊥FH的測量：即牙體長軸與FH平面垂線的前上交角，在頰舌向調整切片方向獲得牙冠完整截面圖，牙冠近遠中最突點連線的垂線與FH平面垂線的前上交角，即M3-⊥FH。見圖1。

圖1 M3-⊥FH測量示意圖

1.4.3.2 ES的測量：下頜第二磨牙遠中最突點沿功能牙合平面到下頜升支前緣的距離。每個測量項目進行2次，取平均值。見圖2。

圖2 ES（紅線的長度）測量示意圖

1.4.3.3 MP-SN的測量：下頜、前顱底平面的夾角。見圖3。

圖3 MP-SN測量示意圖

1.4.3.4 ANB角：鼻根點與上下牙槽座點的夾角。見圖4。

圖4 ANB角測量示意圖

1.4.3.5 正畸治療結束3年后測量下前牙擁擠度：測定下前牙牙冠寬度總和與牙弓弧度長度之差（見圖5），＞2 mm作為復發。

圖5 下前牙擁擠度測量

1.5 統計學分析：采用SPSS 22.0軟件分析數據。計量資料以（±s）表示，組內、組間比較分別用配對樣本t檢驗、獨立樣本t檢驗，計數資料以例數或%表示，組間比較行卡方檢驗；采用Logistic回歸分析法分析M3-⊥FH、ES及下頜前部擁擠復發的影響因素。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后M3-⊥FH、ES值比較：治療后，兩組M3-⊥FH值較正畸治療前顯著下降，ES值較正畸治療前顯著增大，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組M3-⊥FH、ES值組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組正畸治療前后M3-⊥FH、ES值比較 （±s，mm）

表1 兩組正畸治療前后M3-⊥FH、ES值比較 （±s，mm）

注：*表示與治療前比較，P＜0.05。

組別 例數 M3-⊥FH ES治療前 治療后 治療前 治療后A組 53 43.67±4.23 33.58±2.19* 0.16±0.05 0.39±0.10*B組 53 44.13±4.61 38.08±1.23* 0.17±0.04 0.21±0.09*t值 0.535 13.043 1.137 8.736 P值 0.594 ＜0.001 0.258 ＜0.001

2.2 兩組患者前牙擁擠度及下頜前部擁擠復發情況比較：A、B兩組前牙擁擠度及下頜前部擁擠復發率（71.70%、79.25%）比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者前牙擁擠度及下頜前部擁擠復發比較 （±s，mm）

表2 兩組患者前牙擁擠度及下頜前部擁擠復發比較 （±s，mm）

組別 例數 前牙擁擠度 前牙擁擠度＞2.0 前牙擁擠度≤2.0 復發率/%A組 53 1.86±0.65 36 17 71.70 B組 53 1.81±0.71 39 14 79.25 χ2/t值 0.378 0.410 0.815 P值 0.705 0.522 0.367

2.3 A組治療前后MP-SN、ANB角的變化情況：治療后，A組MPSN、ANB角明顯小于對治療前，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 A組正畸前后MP-SN、ANB角的變化情況比較 （±s，n=53）

表3 A組正畸前后MP-SN、ANB角的變化情況比較 （±s，n=53）

時間 MP-SN/° ANB/°治療前 45.25±3.63 3.17±0.54治療后 39.45±1.85 -2.06±0.17 t值 10.364 67.255 P值 ＜0.001 ＜0.001

2.4 正畸治療后影響M3-⊥FH、ES及下頜前部擁擠復發的Logistic回歸分析：治療后，MP-SN、ANB、M3-⊥FH、ES及是否拔牙與正畸治療后M3-⊥FH呈負相關（P＜0.05），ANB和是否拔牙與正畸治療后ES呈正相關（P＜0.05），見表4～5。

表4 正畸治療后M3-⊥FH與變量的Pearson相關性

表5 正畸治療后ES與各變量的Pearson相關性

3 討論

下頜第三磨牙極易發生牙齒阻生，這主要與磨牙后間隙的不足、下頜升支寬度及生長趨勢等因素有關。有研究表明，隨著年齡增長，下頜第三磨牙存在患者的牙弓周長減小，進而增加下頜牙列擁擠的發生概率[6]。有學者認為，下頜第三磨牙的存在會對下頜前牙產生擠壓，故正畸治療中預防性拔除下頜第一磨牙有利于解除后牙弓段擁擠現象[7]。但也有學者認為，下頜第三磨牙與下前牙擁擠無直接關聯，前牙擁擠主要與自身向近中傾斜的屬性有關[8]。故目前有關下頜第三磨牙的萌出是否導致下頜前牙擁擠尚無準確定論。

下頜第三磨牙的M3-⊥FH過大是引起牙齒阻生的主要原因之一。萌出中該牙趨于直立生長，其發生阻生與近中牙根發育不平衡形成的角度有關，因此，牙胚發育成熟鈣化過程中會向近中舌側傾斜。多項研究表明，正畸治療前M3-⊥FH＞35°是下頜第三磨牙阻生的危險因素[9-10]。本研究分析比較了正畸治療中拔牙組合未拔牙組牙頜畸形患者的M3-⊥FH，結果發現矯治后M3-⊥FH值較治療前明顯下降，說明下頜第三磨牙趨于直立萌出，而拔牙組下降更顯著，提示正畸治療中拔牙有助于減小下頜第三磨牙對其M3-⊥FH的影響。MP-SN和ANB值過大是影響下頜第三磨牙直立生長的重要因素，進而增加第三磨牙阻生的幾率。有關拔牙對正畸治療后ES影響的相關研究顯示，拔牙者較非拔牙者ES增加量大，這是下頜第三磨牙萌生的主要原因[11-12]。本研究中A組EA值增加較B組明顯，與上述既往研究結果相符。本研究結果發現，矯治后MP-SN、ANB均明顯下降，而Pearson分析顯示正畸治療后MP-SN、ANB、ES、M3-⊥FH值及是否拔牙與治療后M3-⊥FH呈顯著負相關，ANB、是否拔牙與ES呈正相關，提示這些因素可能影響正畸治療后下頜第三磨牙ES、M3-⊥FH。下頜前牙擁擠復發的原因有很多，下頜骨的后期生長、牙齒鄰面缺少生理性磨耗、咬合力向前的分力及正畸治療前后下前牙接觸點異常等均可導致下頜前部擁擠復發[13-15]。本研究中，A、B兩組患者正畸治療后前牙擁擠度比較無顯著差異，同時下頜前部擁擠3年復發率（71.70% vs 79.25%）比較差異無統計學意義，結果說明正畸治療過程中是否拔除下頜第一磨牙對患者矯治后牙列擁擠復發并無直接關系。而矯治前M3-⊥FH及ES值是影響其術后擁擠復發的重要影響因素。

綜上所述，正畸治療中拔牙可減少正畸矯治后對下頜第三磨牙M3-⊥FH、ES的影響程度，但是否拔除下頜第一磨牙對矯治后下頜前部擁擠復發無直接影響。因此，是否拔除應根據患者下頜第三磨牙生長情況以及對正畸效果的預測，值得進一步更細致的研究。