VSD序貫結合PRP及臀上動脈穿支皮瓣修復骶尾部壓瘡

龍照忠，張莉莉，王彤華，首家保，崔澤龍，宋 蕊，呂天成

（廣西醫科大學第四附屬醫院 1.創傷修復燒傷整形外科；2.骨病關節外科 廣西 柳州 545007）

壓瘡即壓力性損傷，主要是由于長時間受壓后局部血液循環障礙導致的軟組織破潰、壞死，如進一步受壓或合并感染，創面壞死范圍將進一步擴大或加深，使創面的修復難度增加。壓瘡常見于長期臥床的失能人員，往往合并較多的基礎疾病，如心肺腦疾病、糖尿病、截癱、骨折等，由于基礎疾病嚴重、病程長、護理不到位，極易發展為Ⅳ期壓瘡，其發生部位多為骨突部位，如骶尾部、背部、髖部等，這些部位的創面修復要求治療后耐磨、耐壓，故治療首選皮瓣修復[1]，可根據創面形狀、大小、所在部位及周圍軟組織情況選擇不同術式，包括V-Y推進皮瓣、X-N推進皮瓣[2]、肌皮瓣及穿支皮瓣等。PRP是一種通過離心后提取的血小板濃縮物[3],其激活后釋放的多種生長因子可刺激組織生長，促進創面愈合[4]。2018年1月-2021年1月筆者科室采用VSD序貫結合PRP及臀上動脈穿支皮瓣修復骶尾部Ⅳ期壓瘡，取得了良好效果，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：2018年1月-2021年1月在筆者醫院治療的25例壓瘡患者。其中男14例，女11例；年齡42～89歲，平均年齡（65.60±12.76）歲；25例均為骶尾部Ⅳ期壓瘡創面，入院時創面覆蓋黑痂或開始溶解的壞死組織或壞死組織及老化肉芽組織共存，創面面積為8 cm×5 cm～15 cm×11 cm，清創后創面深達肌層、骨質，清創后面積為9 cm×7 cm～15 cm×12 cm。

1.2 治療方法

1.2.1 術前處理：患者入院后予完善術前檢查，排除手術禁忌證，本組患者血小板計數均不低于100×109/L，無凝血功能障礙及惡性腫瘤等；全身情況差者予加強營養支持，糾正電解質紊亂，改善內環境，嚴重貧血及低蛋白血癥者予針對性輸血、補充白蛋白，目標血紅蛋白≥90 g/L，白蛋白≥30 g/L，合并糖尿病患者予口服降糖藥或胰島素控制血糖，目標空腹血糖＜7 mmol/L，餐后2 h＜10 mmol/L，同時取傷口分泌物進行細菌培養及藥敏試驗，根據結果調整使用敏感抗生素，全身情況穩定后行手術治療。

1.2.2 一期手術：非截癱患者手術在全麻下進行，徹底清除創面壞死組織至有新鮮滲血，對于壞死的骨組織予清除，創面出血處予徹底止血，用雙氧水、碘伏溶液、生理鹽水依次沖洗創面2～3次，再用VSD密封覆蓋創面；術后引流管接負壓裝置持續負壓吸引，負壓約-120 mmHg，每日予慶大霉素生理鹽水沖洗1～2次，1周后拆除VSD，觀察創面肉芽組織情況，如仍有壞死組織或肉芽組織生長不良者需再次清創VSD覆蓋，待創面肉芽組織較新鮮且無明顯感染時再行二期手術。本組有21例行一次VSD治療后創面情況良好，肉芽生長可，4例創面仍有壞死組織，肉芽生長不良，予再次清創+VSD覆蓋，7～9 d后創面干凈，肉芽生長良好。

1.2.3 二期手術：PRP制備。抽取患者適量靜脈血注入裝有抗凝劑的離心管，搖勻后采用二次離心法制備，操作過程中注意無菌原則。第一次以4 000 r/min離心10 min，留取全部上清液至中下1/3交界面下約3 mm，移至另一離心管，再次離心5 min，轉速1 500 r/min，吸取上清液約3/4棄掉，剩余的即為富血小板血漿。

術前使用多普勒超聲探測臀上動脈穿支搏動明顯處并作標記。術中創面充分清創，徹底止血，根據術前探測的穿支標記，以髂后上棘與股骨大轉子尖端連線的中上1/3交點作為旋轉點，設計以臀上動脈淺支穿支血管為蒂的穿支皮瓣[5]；根據創面形狀、大小可將皮瓣設計為旋轉皮瓣、推進皮瓣、島狀皮瓣，沿設計線切開皮膚皮下達深筋膜層，于該層由遠到近分離皮瓣，動作要輕柔，分離至臀上動脈肌皮穿支的血管蒂部，將皮瓣旋轉或推進到完全覆蓋創面，在無張力下行間斷分層縫合，局部放置引流管或引流膠片；供區周圍皮膚軟組織行充分游離后直接拉攏縫合，如張力過大不能直接縫合，可行游離皮片移植封閉創面。將制備好的PRP用注射器注射入皮瓣與組織間隙處，無菌敷料包扎。術后常規使用抗生素抗感染治療，根據敷料干燥程度2～3 d換藥一次，注意觀察皮瓣血運情況；引流條或引流管根據術后引流情況拔除，一般為術后1～2 d。同時注意患者術后全身情況的調節，如有條件可使用懸浮床或翻身床，防止皮瓣術后受壓壞死，如無條件，應加強護理，定期翻身，避免皮瓣受壓，術后14 d予傷口拆線。

1.2.4 術后隨訪：術后觀察皮瓣存活情況及創面愈合情況，出院后使用微信、電話、門診復診等方式隨訪，評價患者皮瓣區外觀、質地、瘢痕形成情況及有無復發。

2 結果

25例皮瓣全部存活，無一例壞死，術后無感染、竇道形成、持續滲液等，其中1例術后局部裂開，予換藥、局部創緣PRP注射+PRP凝膠填塞、加強護理后痊愈。隨訪3～6個月，所有皮瓣均生長良好，外形無明顯臃腫，質地柔軟，彈性良好，瘢痕不明顯，未見壓瘡復發。供區恢復良好。

3 典型病例

3.1 病例1：某男，45歲，因高位截癱長期臥床致骶尾部壓瘡2月余入院。專科查體：骶尾部見一面積約10 cm×6 cm壓瘡創面，表面覆蓋大片黑色壞死組織，深達骨面。入院后予完善檢查，排除手術禁忌證，入院后3 d予行創面清創+VSD治療，術后1周創面情況欠佳，予再次行清創+VSD治療，術后8 d創面肉芽生長良好，予再次手術行創面擴創+左臀上動脈穿支皮瓣轉移修復+PRP注射，放置引流管，術后予抗感染及對癥支持等治療，2～3 d換藥一次，14 d拆線，術后皮瓣血運良好，創面順利一期愈合，外觀、質地良好。見圖1。

圖1 病例1，骶尾部壓瘡治療前后

3.2 病例2：某女，53歲，因腦出血后長期臥床致骶尾部壓瘡1月余入院。專科查體：骶尾部見一面積約8 cm×5 cm壓瘡創面，表面有大片黑色壞死組織覆蓋，惡臭，深達肌層。入院后予完善檢查，排除手術禁忌證，入院后4 d予行創面清創+VSD治療，術后9 d創面肉芽生長良好，予二期行創面擴創+左臀上動脈穿支皮瓣轉移修復+PRP注射，放置引流管，術后予抗感染及對癥支持等治療，2～3 d換藥一次，14 d拆線，術后皮瓣血運良好，創面順利一期愈合，外觀、質地良好。見圖2。

圖2 病例2，骶尾部壓瘡治療前后

4 討論

患者長期臥床、護理不當可導致局部組織受壓、血液循環障礙、局部缺氧、營養不良等，從而出現局部壓瘡，而骶尾部壓瘡較多見[6]。壓瘡患者一般全身情況較差，合并較多內科基礎疾病，臨床上治療非常棘手[7]。目前皮瓣是修復此類創面的最佳選擇，但皮瓣術后常出現皮瓣壞死，傷口遷延不愈，甚至需再次手術治療；或者皮瓣存活良好，但皮瓣與基底或創緣不能愈合，導致空腔、竇道形成、持續滲液，傷口經久不愈。臀部穿支皮瓣的穿支主要起自臀上動脈淺支，該皮瓣血供豐富，容易存活，只包含皮膚及皮下脂肪，皮瓣較薄，愈合后不臃腫，質地柔軟，彈性良好，近年來頗受臨床醫生的青睞[5-6]。但也有研究表明,臀上動脈穿支皮瓣術后仍存在部分傷口持續滲液不愈合，需進一步治療才能痊愈[8]。

筆者科室使用一期創面清創+VSD負壓引流，二期行清創+臀上動脈穿支皮瓣結合PRP注射修復骶尾部壓瘡創面，25例患者均取得良好效果。分析認為，首先，創面的修復必須建立在創面床的充分準備上，清創后行VSD負壓引流可有效清除壞死組織、控制感染、促進肉芽生長，為后續皮瓣手術提供有利條件，有利于術后創面的順利修復；其次，PRP是近年來用于修復創面的一項新興生物技術，既往的研究表明PRP用于修復難愈性創面的效果良好[9-11]，其修復創面的機制主要是其富含的血小板經激活后能大量釋放的多種生長因子，主要包括：血管內皮生長因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）、表皮生長因子（Epidermal growth factor，EGF）、角質細胞生長因子（Keratinocyte growth factor，KGF）、纖維母細胞生長因子（Fibroblast growth factor，FGF）、轉化生長因子-β（Transforming growth factor-β，TGF-β）、血小板源生長因子（Platelet derived growth factor，PDGF）等[12]，這些生長因子能夠促進刺激血管和膠原形成，加快細胞增殖、改善創面微環境[13]，其相互協同作用，共同促進組織再生。同時，PRP中的纖維蛋白可起到細胞支架的作用，有利于細胞自創緣向中心爬行，促進創面的愈合。當使用PRP聯合治療骶尾部壓瘡時，其在皮瓣存活的基礎上，進一步促進組織的再生和加快創面的愈合，從而減少了皮瓣存活后殘留創腔、傷口不愈及感染等風險，有助于術后創面的一期愈合。即使部分創面經治療后仍殘留部分創面未愈或裂開、竇道形成，仍可行PRP注射或PRP凝膠填充覆蓋的方法進一步治療，效果良好。

筆者根據臨床經驗認為，在治療過程中，應注意以下幾點：①早期應對創面進行徹底清創，去除壞死組織、控制感染，保證創面新鮮，待創面進入紅色肉芽期后再行下一步治療；②PRP的運用必須在創面清潔的基礎上才能取得滿意療效，PRP的制備過程應嚴格遵守無菌操作，并現做現用以保持新鮮度，以免降低使用效果及增加感染風險，制備后6 h內使用效果最佳[14]；③臀上動脈穿支皮瓣應根據創面的形狀、大小靈活設計，以旋轉后皮瓣蒂部無張力為度，術前使用多普勒超聲定位臀上動脈穿支并標記，可保證切取皮瓣的血供，術中操作應仔細，避免損傷穿支血管而影響皮瓣存活；④術后使用懸浮床，如無條件可使用翻身床，可有效避免因長時間不翻身而產生的壓力導致皮瓣壞死，或者因翻身產生的剪切力而使皮瓣扭轉懸浮或開裂，如無懸浮床或翻身床，可采用改變體位的方法避免皮瓣受壓，如使用俯臥位、左側或右側臥位、交替改變臥位等方式。

綜上，序貫聯合使用VSD、PRP、臀上動脈穿支皮瓣充分發揮了各自優勢，并互相彌補各自缺點，起到了相輔相成的作用，用于骶尾部Ⅳ期壓瘡的治療可獲得理想效果，值得臨床推廣使用。