腹腔鏡下單線內層連續外跳躍縫合法治療兒童巨大腹股溝斜疝的臨床效果

強紅家 羅 洪 李 鑫

(連云港市第一人民醫院/徐州醫科大學附屬連云港醫院/南京醫科大學康達學院附屬醫院小兒外科,江蘇省連云港市 222061)

腹股溝斜疝是常見的兒童腹部外科疾病，腹腔鏡下疝囊高位結扎術是目前小兒腹股溝斜疝主要的治療方式，也是“標準”術式，治愈率接近100%[1-2]。但是對于巨大腹股溝斜疝(內環口直徑≥1.5 cm)患者，采用單純腹腔鏡下疝囊高位結扎術治療的復發率較高[3]，且目前對小兒巨大腹股溝疝的臨床治療效果研究仍較少。在臨床工作中，我們發現運用腹腔鏡下單線內層連續外跳躍縫合法治療兒童巨大腹股溝斜疝具有一定優勢，采用一根縫線就可以完成對內環口的兩次縫合，取得滿意的療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年6月至2020年6月在我院進行手術治療的165例(171側)巨大腹股溝斜疝患兒的臨床資料，其中男童148例、女童17例，年齡13個月至7歲，單側疝159例、雙側疝6例。納入標準：術前檢查發現疝囊巨大，食指可以輕松通過外環口進入腹腔，且術中腹腔鏡下觀察內環口直徑≥1.5 cm(采用絲線長度作為參照物)，確診為巨大腹股溝斜疝。排除標準：術前檢查發現凝血功能異常、處于呼吸道感染發作期、合并心臟功能異常的患兒；采用嵌頓疝手法復位失敗患兒；復發疝患兒；術中發現對側隱匿疝內環口直徑<1.5 cm的患兒。根據手術方法將患兒分為觀察組89例(92側)與對照組76例(79側)，兩組患兒一般資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患兒一般資料的比較

1.2 手術方法 觀察組采用腹腔鏡下單線內層連續外跳躍縫合法治療：采用氣管插管靜吸復合全身麻醉，患兒取頭低腳高位。術者常規消毒、鋪巾，取臍孔上緣環臍做一長約0.6 cm切口,穿刺置入5 mm trocar(杭州康基醫療器械有限公司)，建立CO2氣腹，壓力維持在8～10 mmHg，隨后置入腹腔鏡，在腹腔鏡監視下于臍水平左右腹直肌外側各做一長約0.5 cm切口，各穿刺置入5 mm trocar，插入操作鉗。腹腔鏡下觀察鏡視野呈圓形鐘表樣，上方弧度頂點定位0點，右側弧度頂點定位3點，下方弧度頂點定位6點，左側弧度頂點定位9點，腹腔鏡下探查患兒內環口大小，并觀察是否存在對側隱匿疝；取6號1/2弧形針帶4號單根慕絲線，于內環口外上方體表投影處穿刺腹壁進入腹腔，自內環口右側約3點處進針，腹膜下潛行縫合，男童注意避開精索和輸精管，順時針縫合內環口下半圈至9點處出針(圖1A)，再于內環口3點處進針，逆時針縫合上半圈至內環口9點處出針(圖1B)，擠出陰囊內氣體，收緊絲線，暫時不打結(圖1C)；繼續在原荷包縫合的外層1 cm處，使用原慕絲線于內環口3點處開始，順時針跳躍縫合3針至內環口9點處出針(圖1D)，再由內環口3點處進針逆時針跳躍縫合3針至內環口9點處出針，拉緊縫線，使用持針器在腹腔內打4個結(圖1E)；如有對側隱匿疝或雙側腹股溝斜疝，可一并給予縫合；采用切口膠粘合皮膚，手術結束。

對照組采用腹腔鏡下單純疝囊高位結扎術治療：采用氣管插管靜吸復合全身麻醉，患兒取頭低腳高位。術者常規消毒、鋪巾，取臍孔上緣環臍長約0.6 cm切口，穿刺置入5 mm trocar,建立CO2氣腹，壓力維持在8～10 mmHg，隨后置入腹腔鏡，在腹腔鏡監視下于臍水平左右腹直肌外側各做一長約0.5 cm切口，各穿刺置入5 mm trocar，插入操作鉗。腹腔鏡下探查患兒內環口大小，并觀察是否存在對側隱匿疝；取6號1/2弧形針帶4號單根慕絲線，于內環口外上方體表投影處穿刺腹壁進入腹腔，自內環口右側約3點處進針，腹膜下潛行縫合，男童注意避開精索和輸精管，順時針縫合內環口下半圈至9點處出針，再于內環口3點處進針，逆時針縫合上半圈至內環口9點處出針，擠出陰囊內氣體，拉緊縫線，使用持針器在腹腔內打4個結；如有對側隱匿疝或雙側腹股溝斜疝，可一并給予縫合；采用切口膠粘合皮膚，手術結束。

1.3 觀察指標 比較兩組的手術時間(從開始縫合巨大疝至縫合結束的時間)、術后住院時間、術后1年內并發癥(如陰囊氣腫、切口感染)發生率及術后1年內的腹股溝斜疝復發率。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示,組間比較采用t檢驗；計數資料以例數(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

兩組患兒均順利完成手術，術后1年內均無并發癥發生。兩組患兒的手術時間、術后住院時間比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，而觀察組術后1年內的腹股溝斜疝復發率低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒觀察指標的比較

3 討 論

腹股溝斜疝是小兒外科的常見疾病，是由于小兒出生后鞘狀突未閉，在腹壓增高時造成腹腔內的臟器突出到腹腔外，其治療原則是通過手術結扎未閉的鞘狀突[4]。傳統的開放手術方式需要充分暴露腹股溝管解剖結構，組織損傷大、出血多，術后易出現陰囊水腫、陰囊血腫、睪丸萎縮、醫源性隱睪等并發癥[1]。腹腔鏡治療腹股溝斜疝具有視野清楚、組織創傷小、術后恢復快、術后復發率低等優點，并可同時治療對側隱匿疝等，已成為目前治療兒童腹股溝斜疝的首選術式[5-6]。

目前腹腔鏡手術治療兒童腹股溝斜疝分為腹腔內打結和腹腔鏡下體外打結兩種方式。腹腔鏡下體外打結也稱鉤針法，是在腹腔鏡下利用疝氣針環繞內環口縫合疝囊，并在體外打結的方式。該術式簡單易學，學習曲線相對比較短，適合在基層醫院和年輕醫生中開展，但由于線結在腹膜外，無論疝氣針、縫線如何改進，都不可避免地出現局部線結反應、線結處疤痕組織形成、局部感染等并發癥[2]。腹腔鏡下體內縫合打結由于線結打在腹腔內，更符合人體的生理結構，避免了上述并發癥的發生，但是對于一些巨大腹股溝斜疝(內環口直徑≥1.5 cm)，如果縫合時遺漏或跨越皺襞，即使完整地縫合了疝囊，術后仍存在較高的復發率[4]，其原因可能是由于巨大疝囊內環口周圍腹膜比較松弛，腹膜相對活動度大，如果只是單純地高位結扎內環口，仍然不能對其進行有效束縛，在腹腔壓力增高或者腹腔內臟器沖擊時，往往只是將一個大的疝囊變成一個小的疝囊，引起復發[7]。目前許多學者對于巨大腹股溝斜疝的手術方式進行了改進,例如王軍等[8]認為內環口直徑超過4 cm或5 cm的腹股溝斜疝需要雙層縫合內環口；崔釗等[9]在腹腔鏡下疝囊高位結扎的基礎上，采用臍內側襞覆蓋內環口，使腹股溝區的薄弱部位得到加強，減少腹內壓對內環口的沖擊，從而降低術后復發的風險。本研究采用的方法是腹腔鏡下帶入單針4號慕斯線，首先連續環繞縫合內環口一周，收緊絲線暫時不打結，繼續在原荷包縫合的外層1 cm處，使用原慕斯線跳躍縫合6針加強內環口，拉緊縫線，體內打4個結；第二層的跳躍式縫合相較于連續縫合，收緊縫線后會使內環口形成一定的張力，加強腹股溝管后壁的作用，減少腹腔內壓力對內環口的沖擊，避免術后“大疝變小疝”的現象，降低術后復發率。本研究結果顯示，兩組患兒均順利完成手術，且術后均無并發癥發生，而觀察組術后1年內的腹股溝斜疝復發率低于對照組(P<0.05)。這說明腹腔鏡下單線內層連續外跳躍縫合法可降低巨大腹股溝斜疝患兒的術后復發率。本研究中，兩組患兒手術時間、術后住院時間無明顯差異(P>0.05)，且兩組患兒術后均無并發癥發生，可能與目前腹股溝斜疝的治療方法比較成熟，術者手術技術較為嫻熟有關。

關于腹腔鏡下單線內層連續外跳躍縫合法治療巨大腹股溝斜疝，筆者的體會是：(1)縫線的選擇。可吸收縫線雖然組織相容性較好，但是吸收后存在復發的可能；Prolene線較滑且彈性強，容易造成線結打不緊或容易出現滑脫、線結松動等。我們認為4號慕斯線韌性比較足，抗拉力強，摩擦力大不容易滑脫，而且價格低廉，是理想的腹內縫合線。(2)腹腔鏡trocar的置入位置。本研究團隊早期采用經臍正中置入腹腔鏡，但由于嬰幼兒臍部解剖結構不清晰，穿刺時容易形成假道，導致trocar放置困難，或用力穿刺易導致腹腔內臟器損傷。同時，由于臍窩位置較深，容易滋生細菌，術后存在切口感染可能。目前我們采用臍上緣白線處作切口，是因為白線處比較薄弱，切開白線后置入trocar較為容易，可最大限度避免副損傷。(3)改良荷包縫合技術。由于內環口空間狹小，腹腔鏡下內環口荷包縫合、打結等操作較為困難，對內鏡操作技術的要求相對較高。我們對荷包縫合進行了改良，采用Z型縫合(自內環口右側約3點處進針，順時針縫合內環口下半圈至內環口9點處出針，再由內環口3點處進針，逆時針縫合上半圈至內環口9點處出針打結)，該方法的進針縫合均是自右側向左側，避免了反針縫合操作，更符合大多數術者右利手的操作習慣，較傳統順時針荷包縫一圈的操作更加容易掌握。(4)手術指征。部分學者對嵌頓疝的腹腔鏡治療進行了探索[10-11]，但我們認為嵌頓疝手法復位失敗仍應作為腹腔鏡手術的禁忌證，由于術中用腸鉗牽拉腸管復位容易導致腸管的損傷，術后發生腸瘺的風險增加；而且由于嵌頓的腸管壓迫精索、輸精管，導致睪丸的缺血缺氧改變，容易導致睪丸萎縮，睪丸壞死[12]，腹腔鏡手術無法探查患側睪丸，術后如出現睪丸萎縮容易引起醫療糾紛。因此，我們建議對于嵌頓性腹股溝斜疝的患兒，仍選擇傳統的腹股溝開放性手術進行治療。

綜上所述，采用腹腔鏡下單線內層連續外跳躍縫合法治療兒童巨大腹股溝斜疝，可明顯降低術后的復發率，安全性較高，值得臨床推廣。本研究也存在一定的不足，如僅為單中心、小樣本的回顧性研究，且隨訪時間較短，今后將進行多中心、大樣本、長期隨訪的研究，進一步探討腹腔鏡下單線內層連續外跳躍縫合法的應用效果。