督脈隔姜灸聯合行氣化瘀通經方治療氣滯血瘀型原發性痛經患者的臨床效果▲

張 妮 周 娟 李俐歷

(重慶市江北區中醫院婦產科，重慶市 400020)

原發性痛經是常見的非器質性婦科疾病，于月經初潮1～2年后發生，以小腹痙攣性疼痛和墜脹、腰酸為主要表現，長期反復發作可使患者產生畏懼心理，疼痛劇烈可嚴重影響患者的日常生活。原發性痛經好發于青年女性，發生率為43%～90%，診斷較容易，但治療難度較大[1]。研究表明，國內某高校女大學生群體中原發性痛經的發生率達到75%，其中約20%患者出現重度疼痛，但就醫率尚不及50%[2]。原發性痛經病機復雜，目前認為其與血管升壓素、內源性縮宮素、雌孕激素水平失調關系密切，并且患者常存在遺傳背景[3]。目前原發性痛經以西醫對癥治療為主，布洛芬是臨床常用的非甾體類鎮痛藥，對于改善原發性痛經的臨床癥狀有積極意義，但長期應用不良反應較大[4]。中醫認為原發性痛經屬于“經行腹痛”范疇，瘀血阻滯是其關鍵病機，瘀血又可影響氣機運行，形成氣滯血瘀證[5]。督脈隔姜灸是中醫特色外治法，行氣化瘀通經方具有行氣化瘀、通絡止痛的功效，本研究采用督脈隔姜灸聯合行氣化瘀通經方治療氣滯血瘀型原發性痛經患者，觀察其治療效果及探討其作用機制。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020年6月至2021年5月我院收治的124例氣滯血瘀型原發性痛經患者。納入標準：(1)符合原發性痛經的診斷標準[6]，即經期前下腹部出現疼痛，一般從經期前1～2 d開始，伴下墜感，行經第1天疼痛達到高峰，婦科檢查無明顯器質性病變；(2)符合氣滯血瘀證型診斷標準[7]，即主癥為乳房脹痛、小腹刺痛，次癥為月經量少，舌淡紫苔薄白，脈細澀；(3)初次治療者，年齡18～40歲，簽署受試知情同意書。排除標準：(1)合并盆腔炎、子宮肌瘤、宮外孕、多囊卵巢綜合征及生殖道惡性腫瘤等疾病者；(2)對研究使用的藥物過敏者；(3)肝功能異常者；(4)治療依從性差者；(5)生命體征不平穩者。根據隨機數字表法將患者分為對照組與觀察組，各62例。對照組患者年齡19～37(27.27±4.91)歲，體重51～73(58.25±4.93)kg，病程6～41(10.27±1.85)個月；嚴重程度：輕度19例，中度23例，重度20例。觀察組患者年齡20～36(26.86±4.87)歲，體重49～75(58.73±4.69)kg，病程5～39(10.47±1.92)個月；嚴重程度：輕度20例，中度22例，重度20例。兩組患者一般資料的比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經我院醫學倫理會審核批準(編號：20170602)。

1.2 治療方法 對照組采用西醫常規治療，即口服布洛芬(商品名為芬必得，中美天津史克制藥有限公司，0.3 g/片，批號：20170403、20180203、20181201、20190605、20210102)，0.3 g/次，2次/d，連續服用3個月經周期。觀察組采用督脈隔姜灸聯合行氣化瘀通經方治療：(1)督脈隔姜灸。囑患者暴露整個后背并舒適俯臥，操作者使用75%醫用酒精沿督脈正中線(大椎至腎俞)范圍常規消毒，操作者將艾絨制備成圓錐形小艾炷(質量800 mg，直徑15 mm，高18 mm)，1炷為1壯；選取鮮姜切成姜片，并制作成姜餅(厚度2 cm)鋪設于患者背部，將姜片貼敷于患者督脈穴位表面，在姜片上放置事先準備好的小艾炷并點燃，各穴位灸3壯，計時10 min之后熄滅。1次/d，30 d為1個療程，共治療3個療程。(2)行氣化瘀通經方。該方由桃仁15 g、白芍15 g、雞血藤15 g、吳茱萸10 g、川芎10 g、紅花10 g、當歸10 g、柴胡10 g、丁香10 g、丹皮10 g、延胡索10 g、川楝子10 g、生甘草3 g組成，刺痛明顯者加土鱉蟲6 g，煩躁易怒或胸脅苦滿者加黃芩10 g、佛手10 g，睡眠差者加茯神15 g、酸棗仁15 g。中藥由我院中藥房統一提供并統一煎煮，取1 L水浸泡中藥30 min后，煎煮至300 mL，1副/d，分早晚兩次溫服，于月經前1周開始服用，連續服用1周，如月經提前或推遲，仍繼續服用滿1周。每個月經周期為1個療程，共治療3個療程。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組患者治療前及治療3個療程后的血清疼痛介質和炎癥指標水平。抽取患者空腹靜脈血15 mL，使用JIDI-17RS型高速冷速離心機(廣州維基科技有限公司)3 000 r/min離心10 min后取上清液，采用ELISA測定血清前列腺素E2(上海羽朵生物科技有限公司，批號：20170403、20181006)、前列腺素F2α(上海羽朵生物科技有限公司，批號：20190103、20191207)、5-羥色胺(上海羽朵生物科技有限公司，批號20210903、20210305)、血栓素B2(南京建成生物工程研究所，批號：20170601、20171104、20180305、20181103、20190501、20200906、20210203)、β-內啡肽(上海研卉生物科技有限公司，批號：20170301、20180904、20190602、20191103)、白細胞介素6(interleukin 6，IL-6；上海研卉生物科技有限公司，批號：20200401、20201105、20210502)水平。(2)比較兩組治療前及治療3個療程后的子宮動脈血流情況。采用彩色多普勒超聲(北京現代歐亞醫療設備技術有限公司，世紀之星200型)檢測兩組患者的髂內動脈前干下支宮頸支的血流阻力指數(resistance index,RI)、血流灌注指數(perfusion index,PI)。(3)比較兩組治療前及治療3個療程后的疼痛嚴重程度。采用疼痛視覺模擬量表[8](Visual Analogue Scale，VAS)進行評價，分數為0～10分，分數越高表示疼痛情況越嚴重。(4)比較兩組患者治療前及治療3個療程后的中醫總癥狀積分[7]，主要癥狀為乳房脹痛、小腹刺痛，次要癥狀為月經量少，乳房脹痛及小腹刺痛滿分均為2分，月經量少滿分為3分(1分：月經量較治療前減少<1/3；2分：月經量較治療前減少<2/3，但達到1/3以上；3分：月經量較治療前減少2/3以上)，3項總分為7分，分數越高表示癥狀越嚴重。(5)比較兩組治療前及治療3個療程后的36項健康狀況調查簡表(36-Item Short Form health survey，SF-36)[9]評分。SF-36包括總體健康狀態、生理機能、生理職能、軀體疼痛、社會功能、心理健康、精力、情感職能8個方面，分值為35～140分，分數越高表示患者生存質量越高。

1.4 臨床療效 治療3個療程后評價兩組患者的臨床療效[7]。治愈指治療后痛經消失，癥狀積分較治療前降幅≥95%；顯效指治療后痛經顯著改善，總癥狀積分較治療前降幅≥70%但<95%；有效指治療后痛經仍存在，癥狀積分較治療前降幅≥30%但<70%；無效指治療后癥狀體征未改善。總有效率=(治愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

1.5 統計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。計數資料以例數(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態分布的計量資料以(x±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，同組治療前后比較采用配對t檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者治療前后血清前列腺素E2、5-羥色胺和前列腺素F2α水平的比較 治療前，兩組患者的血清前列腺素E2、5-羥色胺、前列腺素F2α水平比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)；治療后，兩組患者的血清前列腺素E2、5-羥色胺、前列腺素F2α水平均較治療前降低，且觀察組患者的上述指標均低于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后血清前列腺素E2、5-羥色胺和前列腺素F2α水平的比較(x±s)

2.2 兩組患者治療前后血清β-內啡肽、血栓素B2和IL-6水平的比較 治療前，兩組患者的血清β-內啡肽、血栓素B2、IL-6水平比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)；治療后，兩組患者的血清血栓素B2、IL-6水平均較治療前降低，血清β-內啡肽水平均較治療前升高，且觀察組患者的上述指標均優于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后血清β-內啡肽、血栓素B2和IL-6水平的比較(x±s)

2.3 兩組患者治療前后中醫總癥狀積分、疼痛VAS評分和SF-36評分的比較 治療前，兩組患者中醫總癥狀積分、疼痛VAS評分、SF-36評分比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)；治療后，兩組患者的中醫總癥狀積分、疼痛VAS評分較治療前降低，SF-36評分較治療前升高，且觀察組患者的上述指標均優于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后中醫總癥狀積分、疼痛VAS評分和SF-36評分的比較(x±s，分)

2.4 兩組患者治療前后子宮動脈血流指標的比較 治療前，兩組患者的RI、PI比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)；治療后，兩組患者的RI、PI均較治療前降低，且觀察組患者的RI、PI均低于對照組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后子宮動脈血流指標的比較(x±s)

2.5 兩組患者臨床療效的比較 觀察組治療總有效率為96.77%，高于對照組的79.03%(χ2=9.177，P=0.003)。見表5。

表5 兩組患者臨床療效的比較[n(%)]

3 討 論

原發性痛經的發生率較高，大部分患者經藥物干預后疼痛可緩解，但仍有20%～25%患者的癥狀不能有效緩解[10]。目前認為宮頸管狹窄、子宮體過度傾屈等是導致原發性痛經發生的重要因素，病理生理上常表現為前列腺素、雌激素、催產素、血栓素B2等激素水平異常，進而引起子宮平滑肌痙攣性收縮而導致疼痛[11]。西醫治療原發性痛經的方法主要有抑制排卵及應用前列腺素合成酶抑制劑、鈣通道阻滯劑等。其中，抑制排卵需要服避孕藥物，患者對此治療方法接受程度較低；前列腺素合成酶抑制劑存在引發胃腸道反應和中樞神經系統癥狀等缺點；鈣通道阻滯劑可能會出現血壓下降、心動過速、頭痛及面部潮紅等不良反應。西醫對癥治療雖可即時止痛，但不能解決根本問題，需長期用藥，患者依從性低。

原發性痛經屬于中醫“經行腹痛”范疇，病位在胞宮，病機復雜，目前認為其與外感寒濕、情志不調、飲食不節等因素相關，上述因素可影響子宮氣血運行，導致胞宮經血不暢。中醫認為瘀血是導致原發性痛經發病的關鍵，無論寒凝血瘀型患者還是氣滯血瘀型患者，發病均以瘀血為基礎。原發性痛經患者在急性期疼痛劇烈，瘀血阻滯明顯，而血為氣之母，瘀血不去則又可影響氣機運行，導致氣機阻滯，最終形成氣滯血瘀證。中醫認為血得熱則行，督脈隔姜灸是督脈灸優化而來，選取督脈穴位，督脈為陽氣之海，調節督脈有助于氣血運行恢復，操作時應用艾絨具有溫陽散寒、通絡止痛的功效，將生姜鋪設于督脈，增強溫陽散寒之力，陽氣充足則氣血同調。行氣化瘀通經方具有溫陽散寒、化瘀通絡的功效：(1)方中紅花可溫陽散寒、通經止痛，為全方君藥。(2)桃仁可活血化瘀、潤腸通便、消腫止痛，加強紅花活血化瘀之功效；白芍可柔肝疏肝、養血止痛；延胡索行氣疏肝、止痛；川芎祛風行氣、化瘀通絡止痛，與延胡索合用時行氣化瘀之力增強；吳茱萸、丁香溫陽散寒、止痛。上述藥物合為臣藥。(3)瘀血日久不去可影響新血生成，當歸、雞血藤不僅可活血化瘀，還有養血補血的功效；肝主疏泄，調節全身氣機，柴胡疏肝解郁，促進疏泄功能的恢復；瘀血郁久化熱，丹皮涼血散瘀，可避免瘀血郁久化熱；川楝子可疏肝泄熱、清瀉肝熱，避免肝郁化熱。上述藥物合用為佐藥。(4)甘草為使藥，調和諸藥。因此，本研究選用督脈隔姜灸聯合行氣化瘀通經方作為治療原發性痛經患者的中醫手段，觀察其治療效果。

原發性痛經的發生與子宮過度痙攣、張力提高或收縮活動增強相關，對于痛經患者而言，控制疼痛是治療的關鍵。疼痛介質是引起疼痛的重要物質，并且有助于評估疼痛性疾病的療效[12]。前列腺素可促使子宮平滑肌收縮，前列腺素E2、前列腺素F2α均是重要的疼痛介質，共同參與調節子宮的舒縮狀態。子宮內膜脫落時前列腺素E2可被大量釋放，刺激子宮平滑肌收縮[13]。前列腺素E2水平升高后可促使前列腺素F2α、5-羥色胺合成及分泌，延長疼痛介質的作用時間及增強致痛作用[14]。5-羥色胺是一種多效性物質，參與疼痛的發生，5-羥色胺系統以血腦屏障為界分為外周及中樞兩個獨立的系統，其在外周是介導疼痛的物質，是引起疼痛的重要因子，可促進前列腺素E2等疼痛介質大量分泌，而在中樞系統中則參與鎮痛[15]。β-內啡肽是一種由垂體分泌的內源性阿片肽類鎮痛物質，在鎮痛、維持機體欣快感方面發揮著重要作用，疼痛發生時β-內啡肽可快速分泌，影響初級傳入神經末梢傳導功能[16]。本研究結果顯示，治療后觀察組的血清前列腺素E2、前列腺素F2α、5-羥色胺水平均低于對照組，血清β-內啡肽水平高于治療前及對照組(均P<0.05)，這提示督脈隔姜灸聯合行氣化瘀通經方能夠有效減少原發性痛經患者疼痛介質的分泌，效果優于常規西藥治療。

子宮平滑肌收縮是引起原發性痛經的重要機制，子宮平滑肌收縮可導致局部小血管發生劇烈舒縮，進而導致血管內皮功能損傷，引發高凝狀態，并可導致局部組織細胞缺血缺氧[17]。組織缺血缺氧時細胞能量代謝障礙，引發炎癥反應，導致IL-6等促炎性因子大量分泌[18]。IL-6又可刺激前列腺素E2分泌，促使疼痛介質高表達，從而形成惡性循環[19-20]。血栓素B2來源于活化的血小板，其高表達時血液循環的黏滯性提高，機體呈現高凝狀態，IL-6可促進血小板黏附聚集，是形成高凝狀態的重要機制[21]。本研究結果顯示，治療后觀察組的血清血栓素B2、IL-6水平均低于對照組(均P<0.05)，這提示督脈隔姜灸聯合行氣化瘀通經方能夠有效減輕原發性痛經患者的炎癥反應，效果優于常規西藥治療。

子宮的血供主要來源于子宮動脈，研究表明，原發性痛經患者存在子宮動脈血流降低，其具體機制與血管內皮損傷、炎性因子等因素相關[22]。PI、RI是評估子宮動脈血流的重要指標，子宮動脈血流降低時PI、RI升高，隨著病情改善后RI、PI可逐漸降低[23]。本研究結果顯示，治療后觀察組RI、PI均低于治療前及對照組(均P<0.05)，這提示督脈隔姜灸聯合行氣化瘀通經方能夠有效改善原發性痛經患者的子宮動脈血流，且效果優于常規西藥治療。

本研究結果還顯示，治療后觀察組的疼痛VAS評分、中醫總癥狀積分及SF-36評分均優于治療前及對照組，且治療總有效率均高于對照組(均P<0.05)。這說明督脈隔姜灸聯合行氣化瘀通經方可有效緩解氣滯血瘀型原發性痛經患者的疼痛程度，減輕患者的臨床癥狀，提高患者的治療效果及生活質量。督脈隔姜灸聯合行氣化瘀通經方的作用機制可能為[24-28]：(1)督脈隔姜灸聯合行氣化瘀通經方可降低前列腺素E2、前列腺素F2α等疼痛介質水平，從而減輕疼痛感；(2)督脈隔姜灸聯合行氣化瘀通經方可降低血栓素B2水平，改善高凝狀態，并可抑制IL-6表達，減輕炎癥反應；(3)督脈隔姜灸聯合行氣化瘀通經方有助于改善子宮動脈血供，促進子宮動脈血流恢復正常。

綜上所述，采用督脈隔姜灸聯合行氣化瘀通經方治療氣滯血瘀型原發性痛經患者效果顯著，與西醫常規治療相比，其可更好地減輕患者炎癥反應，抑制疼痛介質分泌，改善子宮動脈血流。