子癇前期患者的胎盤微血管密度、血清VEGF和D-二聚體水平及其在預測不良妊娠結局中的價值▲

惲丹玉 劉 鈺 姚小燕 陳華山

(中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇四醫院常州院區1 特診科彩超室，2 內科，江蘇省常州市 213000；3 中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇六醫院彩超室，浙江省寧波市 315040)

子癇前期是妊娠期高血壓疾病的一種類型，主要發生在妊娠20周以后，主要臨床表現為蛋白尿和新發高血壓。子癇前期可導致流產、胎死宮內、早產、新生兒窒息等不良妊娠結局，嚴重威脅孕產婦和圍產兒的健康及生命安全。因此，及時預測病情發展有助于改善子癇前期患者的妊娠結局[1-2]。超聲微血管成像(superb microvascular imaging，SMI)可以計算胎盤微血管密度(microvascular density，MVD)，MVD可真實地反映胎盤微細血流循環的灌注情況，因此其在子癇前期診斷中具有重要的應用價值[3]。血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)是一種特異性促血管內皮有絲分裂因子，具有維持人體正常血管生長，增加血管內皮細胞通透性的作用，還可促進內皮細胞遷移、增殖[4]。研究表明，VEGF在子癇前期患者血清中的表達水平降低，與病情嚴重程度相關，是診斷子癇前期的潛在標志物[5]。D-二聚體是纖溶酶水解交聯纖維蛋白后形成的降解產物，可作為高凝狀態和纖溶亢進的分子標志物。研究表明，D-二聚體與癌癥、血栓栓塞、創傷、子癇前期等的發生密切相關[6]。靳桂香等[7]的研究表明，子癇前期孕婦血漿D-二聚體水平升高是評估子癇前期患者病情嚴重程度的良好指標。目前，關于胎盤MVD、VEGF、D-二聚體同時預測子癇前期患者預后的研究報告不多。本研究采用ELISA檢測VEGF、D-二聚體在子癇前期患者血清中的表達情況，探討MVD聯合血清VEGF、D-二聚體水平對子癇前期不良妊娠結局的預測價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2019年8月至2020年10月在中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇四醫院常州院區就診的98例子癇前期患者(子癇前期組)的臨床資料。患者年齡20～38(28.30±5.50)歲，分娩時孕周29～37(34.10±1.50)周，孕前體質指數(23.78±3.45)kg/m2。納入標準：(1)符合子癇前期的診斷標準[8]，即妊娠20周以后出現收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg并且同時伴有蛋白尿≥0.3 g/24 h，或隨機尿蛋白(+)；(2)均為自然妊娠且為單胎的孕婦；(3)無器質性心腦血管疾病；(4)孕婦及家屬均對診療情況知情同意；(5)臨床資料完整。排除標準：(1)合并慢性高血壓、糖尿病及其他妊娠期并發癥等疾病者；(2)孕前有甲狀腺功能亢進癥或甲狀腺功能亢進減退癥、血栓或出血性疾病等患者；(3)合并胎膜早破、感染等患者。另選同期產檢的100例正常孕婦作為對照組，年齡21～38(28.90±5.40)歲，分娩時孕周32～38(34.50±1.40)周，孕前體質指數(24.41±3.32)kg/m2。納入標準：(1)孕期血壓正常；(2)均為自然妊娠且為單胎的孕婦；(3)孕前無貧血、慢性高血壓及其他心血管病史。排除標準：存在妊娠并發癥及合并癥；超聲檢查提示胎兒畸形、圍產兒結局不良等。兩組孕婦的年齡、孕周、孕前體質指數比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。本研究樣本采集均經過本院醫學倫理委員會批準，患者均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 樣品的采集及保存：采集分娩前1周所有觀察對象清晨空腹外周靜脈血4 mL，肝素抗凝，室溫靜置30 min后，在常溫下以3 000 r/min離心10 min收集血清，置于-80 ℃冰箱保存備用。

1.2.2 ELISA檢測血清中VEGF和D-二聚體水平：采用ELISA檢測血清VEGF和D-二聚體水平，嚴格按照試劑盒說明書中的步驟進行檢測，試劑盒均購自美國Elabscience公司(批號：E-EL-H0111c、E-EL-H6145)。

1.2.3 胎盤MVD檢測：使用日本東芝Aplio 500 彩色超聲診斷儀檢測孕婦分娩前1周胎盤MVD，檢測探頭頻率為 6 MHz，選取彩色量程范圍為1.3～2.3 cm/s。檢查時孕婦取仰臥位，無胎動或無胎兒呼吸樣運動時檢測，選取大小合適的取樣框，以能夠清晰顯示胎盤微血管為準，留存檢測到的圖片，記錄取樣框面積(cm2)。由兩位超聲科的專業醫生獨立觀察所拍攝圖像，并計算取樣框內的胎盤血管條數和胎盤MVD，胎盤MVD=微血管條數/取樣框面積，測量3次，取平均值。

1.2.4 不良妊娠結局的評定及分組：不良妊娠結局包括胎死宮內或非正常引產、胎兒宮內生長受限、新生兒死亡、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒低蛋白血癥、羊水過少等與子癇前期相關的危及胎兒或新生兒生命健康的情況[9]。發生上述情況之一即視為不良結局(結局不良組)，其余為結局良好。98例子癇前期患者中，結局良好組40例，結局不良組58例。

1.3 統計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。計量資料以(x±s)表示，兩組間比較采用成組設計兩樣本t檢驗；采用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線分析胎盤MVD、血清VEGF及D-二聚體水平對子癇前期不良妊娠結局的診斷效能。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 子癇前期組與對照組血清VEGF、D-二聚體水平及胎盤MVD的比較 與對照組相比，子癇前期組患者的血清VEGF水平及胎盤MVD降低，血清D-二聚體水平升高(均P<0.05)，見表1。

表1 子癇前期組與對照組的血清VEGF、D-二聚體水平及胎盤MVD的比較(x±s)

2.2 不同妊娠結局子癇前期患者血清VEGF、D-二聚體水平及胎盤MVD的比較 與結局良好組相比，結局不良組的血清VEGF水平及胎盤MVD降低，血清D-二聚體水平升高(均P<0.05)，見表2。

表2 不同妊娠結局子癇前期患者血清VEGF、D-二聚體水平及胎盤MVD的比較(x±s)

2.3 胎盤MVD、血清VEGF、D-二聚體水平及三者聯合檢測對子癇前期患者不良結局的預測效能 預測子癇前期患者不良結局時，胎盤MVD的靈敏度為81.03%，特異度為75.00%，最佳截斷值為0.39條/cm2，ROC曲線下面積為0.853(95%CI：0.767，0.916；P<0.001)；血清VEGF水平的靈敏度為84.84%，特異度為75.00%，最佳截斷值為246.91 pg/mL，ROC曲線下面積為0.834(95%CI：0.745，0.902；P<0.001)；血清D-二聚體水平的靈敏度為75.86%，特異度為80.00%，ROC曲線下面積為0.873(95%CI：0.790，0.932；P<0.001)，最佳截斷值為1.29 μg/mL；胎盤MVD聯合血清VEGF、D-二聚體水平的靈敏度為94.55%，特異度為85.00%，ROC曲線下面積為0.939(95%CI：0.899，0.979；P<0.001)。見圖1。

3 討 論

子癇前期是妊娠期特有的疾病，發生率為5%～10%，子癇前期可進一步發展為子癇，導致孕產婦出現嚴重的并發癥甚至死亡，造成早產、胎兒生長受限等不良妊娠結局[10-11]。子癇前期的病理生理改變包括微循環障礙、全身小血管痙攣、臟器血液灌注減少等，胎盤內部微血流的變化早于臍動脈血流變化，因此檢測胎盤微循環情況有助于早期評估病情[12]。SMI 技術是一種在彩色多普勒的基礎上發展起來的彩色血流顯像技術，對評估胎盤內部微血流變化具有較高的靈敏度，可顯示出微細血流的動態變化情況，反映組織的血流灌注狀態[13]。研究表明，通過SMI檢測MVD可以了解子癇前期患者的胎盤微循環狀況，有助于預測新生兒的出生體重[14]。本研究結果顯示，與對照組比較，子癇前期患者的胎盤MVD降低，且結局不良患者的胎盤MVD低于結局良好者(均P<0.05)，這提示子癇前期孕婦的胎盤微血管數量減少，可能存在胎盤微循環障礙，且胎盤MVD降低可能與子癇前期患者的不良妊娠結局有關。

VEGF由巨噬細胞、T淋巴細胞、腫瘤細胞合成并分泌，可促進新血管生成，增加血管通透性，與許多疾病的發生相關[15]。VEGF可由滋養細胞分泌，在妊娠早期參與胎盤血管網的形成，在正常妊娠胎盤中可促進血管生長與增殖，并具有修復受損血管的功能。VEGF水平較低時，可影響胎盤血管的生成與血管內皮功能，使得血管損傷修復功能受損，導致胎盤功能狀態變差[16]。黃淑暉等[17]研究發現，合并胎兒宮內生長受限的子癇前期孕婦的血清及胎盤組織中VEGF蛋白的表達水平降低，認為VEGF水平降低可能影響胎盤血管生成，導致胎盤缺血、缺氧加重，影響胎兒生長發育。金莉婭等[18]的研究表明，重度子癇前期孕婦的血清VEGF水平明顯降低，且與胎兒生長受限、胎兒窘迫、新生兒窒息、胎死宮內均存在相關性，表明子癇前期孕婦血清VEGF水平降低與不良妊娠結局相關。本研究結果顯示，子癇前期患者血清中的VEGF水平較正常孕婦降低，且結局不良的子癇前期患者的血清VEGF水平較妊娠良好者更低(均P<0.05)，與上述文獻報告的結果相似，這提示子癇前期患者可能存在血管內皮損傷，且VEGF水平的降低可能與子癇前期患者的不良預后有關。

D-二聚體是反映凝血酶和纖溶酶形成的重要指標，與子癇前期患者產后出血有關[19]。葛立玲等[20]研究發現，子癇前期患者血清D-二聚體水平升高，可將其作為子癇前期的早期診斷指標。另有研究表明，妊娠晚期孕婦血清D-二聚體水平升高與不良妊娠結局有關；隨著孕婦機體內D-二聚體水平的不斷升高，其不良妊娠結局的發生率也將隨之增加，D-二聚體水平異常升高是不良妊娠結局及新生兒不良結局的獨立危險因素[21]。本研究結果顯示，與正常孕婦相比，子癇前期患者的血清D-二聚體水平升高(P<0.05)。分析原因可能是因為子癇前期患者存在胎盤缺血、胎盤缺氧、絨毛壞死、炎癥反應等因素，導致滋養細胞被大量溶解，毛細血管內皮細胞損傷，血液處于高凝及纖溶亢進狀態，從而致使D-二聚體水平升高。本研究結果還顯示，結局不良的子癇前期患者的血清D-二聚體水平高于結局良好者(P<0.05)，這提示血清D-二聚體水平升高可能與子癇前期患者的不良妊娠結局有關。

本研究進一步行ROC曲線分析后結果顯示，胎盤MVD、血清VEGF及D-二聚體水平預測子癇前期患者不良結局的曲線下面積均>0.8，表明三者均具有較好的預測價值。而三者聯合預測時ROC曲線下面積達0.939，預測效能高，且靈敏度和特異度均進一步提高，提示聯合檢測胎盤MVD、血清VEGF和D-二聚體水平有助于更為準確地評估子癇前期患者的臨床結局，從而及時給予有效的臨床干預，有利于改善母嬰預后。

綜上所述，子癇前期患者胎盤MVD降低，血清VEGF水平降低而D-二聚體水平升高，且妊娠結局不良者的上述情況更為明顯；三者對子癇前期患者的不良結局均具有一定的預測價值，三者聯合應用時可進一步提高預測效能，有助于臨床醫生及時評估母嬰結局。但三者在子癇前期中的具體作用機制仍需進一步研究。