《金匱要略》“血水同治”思想及其在嶺南中醫婦科疾病診治中的運用

曾蕾，柯楚霄，徐曉凡，陳晃，劉瑤，李康淇，林昌松，4

（1.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫藥大學，廣東廣州 510006；3.廣東省衛生健康委事務中心，廣東廣州 510060；4.嶺南醫學研究中心，廣東廣州 510006）

中醫基礎理論認為，生理上血與津液同源，腎精、陰津和血液均屬陰精，是人體的重要物質基礎。若無陽氣的溫煦或推動，或因女性“經帶胎產乳”等生理或病理因素驟然損耗太過，氣隨血脫，氣隨津脫，血液與津液運行障礙，則會蓄積于人體而形成瘀血、水飲、痰濕等病理產物，出現“血水同病”。此類陰邪常常膠結于下焦而為患。張仲景在《金匱要略》中提出的“血不利則為水”[1]的觀點，為“血水同治”的治法提供了理論依據。張仲景基于此治法創立了多首代表性經方。

女子以血為用，腎藏精，肝藏血，脾主氣血之運化而統血。腎之陽氣的推動、溫煦、蒸騰氣化作用，在女子生殖健康中起關鍵作用。若因陰陽失調，臟腑功能失常，氣血失和，最易引起“血水同病”這一病機，故采用“血水同治”治法需注重腎肝脾同治。《金匱要略》“血水同治”相關理論在中醫婦科疾病及嶺南地區中醫婦科病的診治中較有特色，現論述如下。

1 津血同源、血水同病相關理論基礎

1.1 津血同源同功血與津液都是構成人體和維持人體正常生命活動的基本物質。血為循行于脈中，并循環流注全身的具有濡養與運載作用的紅色液體；津液是人體一切正常水液的總稱。《靈樞·營衛生會》曰：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身……”。可見血由水谷精微化生而來。飲食水谷經人體攝入后，在中焦脾胃的運化作用下，其中的水谷精微分別轉化為營氣與津液，營氣與津液作為血液生成的物質基礎，經過肺的氣化與心陽溫煦，化生為血液。津液同樣來源于飲食水谷，飲食水谷通過脾胃的腐熟運化，上輸于心肺而后輸布全身。

由上可知，血與津液均由水谷精微所化生，來源相同。也正是因為二者來源相同，血與津液可互相轉化。《靈樞·癰疽》曰：“中焦出氣如露，上注溪谷而滲孫脈，津液和調，變化而赤為血。”可見，津液滲入脈中而成為血液，而當機體需要時，血液亦可以滲出脈外化為津液。血與津液都具有滋潤濡養和運載的作用。血主濡之，津主潤之。二者共同作用，循環遍及周身，充養臟腑四肢百骸，濡養人體周身[2]，同時載氣運氣，使人體氣機調暢，故津血同功。

1.2 血水同病生理上，津血同源同功；病理上，血與水作為病理產物相互影響、互為因果。外感六淫、內傷七情、飲食勞倦、房勞、金瘡所傷，或素有癥瘕，均可導致臟腑功能虛損或失常，氣血失和。氣血不調可導致血行不暢而成瘀；瘀阻經脈臟腑，或血溢脈外，均可致異常出血、疼痛、月經紊亂、不孕不育、癥瘕積聚等各種疾病。氣血失和亦可致津液輸布障礙，水濕痰飲濁邪停留于臟腑經絡之間而為病，則臨床常見月經后期（如多囊卵巢綜合征）、經行水腫、子腫、子滿、癥瘕等。

《黃帝內經》首次提出“血水同病”病機，并提出了“失血者禁汗吐下”的治療禁忌。《靈樞·百病始生》記載：“濕氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣。”若氣對血的溫煦和推動作用不夠，可致血液在脈中運行不暢形成瘀滯，出現氣機不暢，進而導致津液輸布失常。津液停于脈中、腸間等人體各部，形成痰飲水濕，進而又會加重血之瘀滯，形成惡性循環。同理，若津液輸布失常，津液聚集成水濕痰飲，則會阻礙血液運行，形成瘀血。《靈樞·營衛生會》曰：“奪血者無汗，奪汗者無血”。在病理狀態下，若血液虧耗，脈中血少，脈外津液會滲入脈中以補充和維持脈中血量；同理，若津液耗損太過，血脈也會因此空虛。因此，對于失血過多者不宜使用發汗或利尿等方法治療，對于大汗、大吐、大瀉等津液虧損過多者也不可輕用破血逐瘀或放血療法。

張仲景《金匱要略》中提到“血不利則為水”[1]。氣滯血瘀，或者氣虛血行無力，因虛致瘀；氣停則水停，氣行則水散；肺脾腎三焦功能失常，津液不循常道，停蓄于身體某處則為水濕痰飲。又因津血同源，血水在病理上相互影響，血滯水停則氣機不暢，血水膠結，形成癥瘕積聚等頑疾。瘀血和水濕痰飲分別是血與水的病理產物，二者均可阻滯氣機，并且以氣機不暢為中介，相因為病。《金匱要略·水氣病脈癥并治第十四》曰：“經為血，血不利則為水，名曰血分”[1]，也說明了瘀血可以導致水腫。

總之，血水同病是對病理狀態下人體內的瘀血和水濕痰飲等作為病因或病理產物，可以相互作用影響，相因為病的高度概括。現代臨床上，血水同病涉及多種疾病，如阿爾茨海默病[3]、高脂血癥[4]、糖尿病[5]、肺癌[6]、潰瘍性結腸炎[7]、痛風[8]等。血水同病亦與多種婦科疾病密切相關。

2 血水同病與中醫婦科病之關系

婦人有經、帶、胎、產、雜病之不同。有別于普通內外科疾病，婦科疾病的產生多因腎、肝、脾功能失常而致氣血失調，進而直接或間接影響沖任、胞宮、胞脈、胞絡。以下從臟腑功能探討婦科疾病與血水同病的關系。

腎藏精，主生殖，為先天之本。精血同源，若腎精虧虛，精不化血，精虧血少，沖任血海匱乏，可發生閉經、月經后期、月經過少、不孕等。腎為水臟，腎氣蒸騰氣化，腎陽可溫煦和推動肺、脾、膀胱、三焦等臟腑進行水液代謝，使津液輸布正常。若腎氣虛或腎陽不足，津液疏布失常，留滯胞宮，與血搏結形成新的病理產物，則臨床可見痛經、妊娠腹痛、產后腹痛、不孕、癥瘕等。

肝藏血，又稱“血海”。女子以血為用，以肝為先天。女性“經、帶、胎、產、乳”的生理特點使女性常處于陽常有余而陰血不足的狀態。肝體陰而用陽，陰陽氣血自我調節失衡，則可出現肝腎陰虛，沖任失養，血海不盈，致月經過少、閉經、不孕等。肝主疏泄，性喜調達，惡抑郁。女子為陰柔之體，素性憂郁，常傷于七情，導致肝氣郁結，氣滯血瘀，氣滯水停，沖任不暢，瘀滯水停胞宮，影響胞宮定期藏泄，發為月經先后不定期、痛經、閉經、妊娠腹痛等。肝郁乘脾，脾失健運，濕從內生，或濕郁化熱，濕熱之邪下注任脈與帶脈，使任脈不固，帶脈失約，發為帶下病、陰癢。婦科宮腹腔鏡聯合探查術施行過程中，需在腹腔內注入二氧化碳，在胞宮內運用電凝切割，以生理鹽水作為膨宮介質行宮腔鏡檢查術，這些操作均可致氣機郁滯，使三焦氣化失司，血液和水液均不循常道，郁滯于沖任、胞宮、胞脈、胞絡而為病，這是最直接的氣滯血瘀水停病因。故婦科宮腹腔鏡聯合探查術后亦可按血水同病之法論治。

脾主運化，可運化水谷、水液，化生氣血。《素問·經脈別論》中云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行……”脾氣虛致脾失健運則氣血虧虛，沖任失養，血海不得滿盈，出現月經后期、月經過少、閉經、胎萎不長、產后缺乳等。脾氣虛，或脾陽不振，水濕運化失常，則可出現胎水腫滿、子腫。脾主統血，其運化之水液亦受其統攝，若脾虛統攝無權，沖任不固，血與水不循常道，則可出現月經過多、經期延長、崩漏、胎漏、產后惡露不絕、乳汁自出等婦產科常見病。

3 血水同治在婦科疾病中的應用

血水同治中的“活血”與“利水”并不等同于后世狹義的“活血”與“利水”。此處活血泛指活血養血、破血逐瘀、消癥除積、行血止血等，利水當包括利尿、逐水、滲濕、燥濕、祛痰、化飲等。同樣，血水同治也應當包括血水并治、痰瘀同治、瘀飲同治、濕瘀同治等治法[9]。這些具體治療大法在婦科疾病中得到廣泛應用。

3.1 血水同治在于溫經利水血與水均屬陰，“血不利則為水”，水不利亦可致氣滯血阻陽郁，甚至耗損陽氣。基于津血同源同功，血水同病同治，血與水病理上密切相關，活血對利水有利，利水也對活血有利[10]，血得溫則行，水得溫則可氣化而消散，故溫通血脈是該治法的重要特色之一，代表經方為桂枝茯苓丸。

《金匱要略·婦人妊娠病篇》提出：“婦人宿有癥病，經斷未及三月，而得漏下不止……當下其癥，桂枝茯苓丸主之”[1]。癥病源于瘀血久留胞宮，其癥狀為漏下不止。張仲景運用桂枝茯苓丸治療癥病，其組成有桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁、芍藥。其中，桂枝、牡丹皮、桃仁、芍藥治血，茯苓治水。治血之君藥是桂枝，溫通經脈以散寒止痛，溫陽運水以消痰利水，溫通經脈；茯苓利水滲濕健脾，《名醫別錄》云其主“隔中痰水，水腫淋結”，皆談其利水之功，而無活血之效，這體現了溫經治水在瘀血證中的重要治療作用。

3.2 血水同治在于活血利水氣充血足則血行，血行則水行，故補血行血與治水對于瘀血病癥的治療有促進作用。張仲景在《金匱要略·水氣病篇》指出：“經水前斷，后病水，名曰水分，此病難治；先病水，后經水斷，名曰血分，此病易治。何以故?去水，其經自下”[1]。先有經閉后有水腫，瘀血阻滯水道，病在水分，難治；先有水腫后有經閉，水氣克于胞宮，病位較輕淺，易治。水去陽復，經血自通。

婦人在妊娠期因氣血下注養胎，陰血相對不足；胎阻氣機，血行不暢，故較非孕期更容易引起血水同病。《金匱要略·婦人妊娠病篇》曰：“妊娠小便難，飲食如故，歸母苦參丸主之”[1]。歸母苦參丸由當歸、貝母、苦參組成。其中的當歸為補血活血的良藥，在此方中輔助貝母和苦參利水通淋。說明治療小便不利時，活血化瘀也能起到促進作用[11]。這也提示對于水腫病證的治療，除了采用行氣利水外，還可以從活血化瘀入手。

張仲景在《金匱·婦人妊娠病篇》對于婦人妊娠明確指出：“婦人妊娠，宜常服當歸散主之”[1]；對于養胎主張：“婦人養胎，白術散主之”[1]。當歸散中含有當歸、川芎、黃芩、白術，其中當歸和川芎為補血活血之經典藥對，黃芩和白術為燥濕利水之品。白術散中含有白術、川芎、茯苓，白術與茯苓利水燥濕，川芎溫通活血。同篇又有“婦人懷妊，腹中?痛，當歸芍藥散主之”[1]的記載。當歸芍藥散中，當歸、川芎、芍藥補血養血柔肝、活血化瘀，通其瘀滯，芍藥與甘草柔肝養血以緩急止痛，白術、茯苓、澤瀉健脾化濕，肝脾同調，活血利水。總之，以上3種方藥均以活血與利水并重，體現了張仲景“血水同治”的治療思想。

活血以利水的治法在針刺治療中亦有體現。《靈樞·水脹》中提出：“先瀉其脹之血絡，后調其經，刺去其血絡也。”先用瀉法針刺腫脹部位的血絡，然后調理其經脈，以針刺血絡為主。針刺血絡，即通過活血化瘀來治療水腫病。同樣，《素問·湯液醪醴論》中的“去宛陳莝”，即是通過祛除體內積滯的糟粕（瘀血），從而治療水飲停留于體內日久的病癥。

3.3 血水同治不可妄用峻下、滑利、破瘀之品，需時時顧護正氣有是病用是藥，但需中病即止，時時顧護人體正氣。《金匱要略·婦人雜病篇》云：“婦人少腹滿如敦狀，小便微難而不渴，生后者，此為水與血俱結在血室，大黃甘遂湯主之”[1]。婦人產后水濕內停，日久氣化失常，血行不暢積而為瘀，血水聚集血室，遂用大黃甘遂湯破血逐水。其中大黃苦寒燥濕、化瘀行血，甘遂逐水祛飲，阿膠扶正補虛，張仲景在活血利水同時，再加阿膠使得祛邪而不傷正，達到事半功倍的效果。

3.4 血水同治需存真陰血與水乃陰津，若不得化生則可成為邪氣，雖為陰邪，但易蓄久而化熱，若妄用溫燥之品，則可傷其真陰，耗血動血，導致變證叢生。

《金匱要略·婦人雜病脈證并治》曰：“婦人年五十所，病下利，數十日不止，暮即發熱，少腹里急，腹滿，手掌煩熱，唇口干燥……當以溫經湯主之”[1]。瘀血導致氣機不暢，津液輸布障礙，津液停滯形成痰飲水邪，久而化熱。溫經湯具有溫經散寒、養血祛瘀之功效。方中吳茱萸、桂枝溫經散寒，通利血脈為君；當歸、川芎，白芍、牡丹皮養血祛瘀為臣；阿膠、麥冬養陰潤燥，人參、甘草益氣健脾，半夏、生姜降逆溫中、溫陽利水為佐；甘草調和諸藥為使。諸藥相配，共奏溫經散寒、養血祛瘀之功。阿膠甘平，養血止血，滋陰潤燥；白芍酸苦微寒，養血柔肝，緩急止痛；麥冬甘苦微寒，養陰以清虛熱。三藥合用，養血調肝，滋陰潤燥，是溫經湯治血水病時顧護真陰之體現。溫經湯集中體現了張仲景在運用溫經散寒、通利血脈大法時，遣方用藥常佐以養血滋陰潤燥之品的思想。

嶺南羅氏婦科推崇研讀經典，理論與實踐相結合，其“調理脾腎，先天與后天并重”“顧護真陰，固本培元調沖任”“標本兼顧，散結軟堅除癥瘕”等學術思想，在臨床實踐運用中處處可見血水同治之影響[12]。

4 血水同治在嶺南地區中醫婦科中的運用

嶺南人水濕盛與陰血虧虛的體質特征成為“血水同病”之基礎。嶺南地處東亞季風氣候區南部，全年氣溫較高，四季不顯，臺風常至，潮濕多雨。嶺南溫暖潮濕的氣候與當地飲冷貪涼的生活習俗，導致該地區居民的脾胃功能易被削弱，形成脾胃虛弱的體質。脾虛則脾氣不足，運化失調，輸布精微乏力，致水濕內生，痰濕瘀滯。嶺南地區多濕熱，濕遏熱伏，熱為濕困，則濕熱內蘊，易導致氣機遇阻而聚濕生痰、食積、血瘀等。炎熱之氣候，易汗出而傷陰，氣隨津耗。故嶺南地區居民體質多脾虛濕盛、濕熱內蘊、氣陰兩虛。

女子以血為本、以血為用。婦科病的氣血失衡基本病機與沖任二脈及腎、肝、脾等密切相關。沖為血海，任主胞胎。女子胞（胞宮）為女子獨有的臟腑，女子因而具有如月經、胎孕、產育和哺乳等特殊生理現象。女子胞及其相關的生理功能活動都離不開精、血、津液的濡養。陰液及血液的盈虧和血行的失常都會造成胞宮的生理功能失常，出現相應的病理變化。結合嶺南人體質特征，嶺南中醫婦科病證多與濕熱下注、濕瘀互結、痰瘀互結、津血虧虛有關，婦科常見病如痛經、崩漏、帶下病、盆腔炎、不孕癥、絕經前后諸證、癥瘕等具有顯著的“血水同病”的表現，故應采用“血水同治”之法[13]。譚元坤等[14]的研究認為，嶺南醫家婦科用藥注重補益脾腎，調理氣血；清熱滋陰為主，兼化痰祛濕。脾主統血，腎主藏精，補益脾腎則可調理氣血，使精血充盈而不瘀滯脈中或溢出脈外。嶺南地區炎熱潮濕，熱盛傷陰，濕熱內蘊，易造成陰虛火旺，痰濕內阻。清熱滋陰、祛濕化痰則可使女子體內水谷精微運化有度，津液輸布正常，水濕痰濁生成乏源。嶺南醫家的用藥特點體現了血水同治的思想，也說明血水同治思想在嶺南中醫婦科病的治療中具有其自身優勢。清代廣東名醫何夢瑤擅用清熱祛濕法治療婦科疾病。他認為濕熱下注可致多種前陰病證，治療應以清熱祛濕、活血養血為主，方用龍膽瀉肝湯等。

嶺南羅氏婦科創始人羅元愷教授認為治療婦科盆腔炎時，應注重活血化瘀。他根據《濟陰綱目》提出的“經水來而腹痛者，經水不來而腹亦痛者，皆血之不調故也”，認為血之不調是經水不調及腹痛的主要原因。羅元愷教授自擬的盆炎清熱湯，以活血化瘀與清熱利濕為主要功效，方中桃仁、丹參、牡丹皮、烏藥、延胡索等皆為活血行氣止痛之品，梔子、蒲公英、金銀花、敗醬草等為清熱解毒之物，而茵陳、黃柏、車前子為利水燥濕之藥。另外，羅元愷教授創立盆腔炎的外敷方——外敷四黃散，同樣以清熱化濕、活血止痛法治療該病癥。羅元愷教授的這兩個藥方，都是在運用活血化瘀的同時輔以利水，體現了張仲景“血水同治”之思想。

5 小結

唐容川的《血證論》提出：“血病不離乎水，水病不離乎血”“凡調血，必先治水，治水即以治血，治血即以治水”[15]。女子以血為本，經、帶、胎、產等生理特點使女子氣常有余而陰血相對不足。女子陰柔而氣郁，更有年齡因素的影響：“五七陽明脈衰，六七三陽脈衰于上，七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭”。女子“五七”之后，陽氣漸衰，陰血虧虛，氣滯水停血瘀則可致婦人“血水同病”。“血水同治”乃前輩中醫醫家總結的治療婦人病之有效方法，現代嶺南醫家的“血水同治”臨證經驗同時體現了三因制宜，內外合治，兼顧脾虛濕蘊、氣陰兩虛之嶺南人的體質特點。

隨著現代醫學的發展，一些新的治療手段如宮腹腔鏡術、輔助生殖技術等可擾亂人體的氣血運行與津液水液的輸布，若宮腹腔鏡術后出現呼吸困難、結膜充血水腫、咳吐粉紅色泡沫痰，或取卵后出現胸水、腹水等，均可按“血水同治”進行論治。對于此類新病癥，現代中醫可借鑒中醫經典中的相關診治思路，拓展中醫藥在現代臨床的運用，實現對中醫傳統理論思想的創新性繼承與發揚。