黃健玲基于孕前預培其損與孕后辨證安胎治療滑胎經驗

陳玲（指導：黃健玲）

（廣州中醫藥大學第二附屬醫院，廣東廣州 510120）

墮胎、小產連續發生3次或3次以上者，中醫稱為“滑胎”，亦稱“屢墮胎”[1]，相當于現代醫學的“復發性流產”[2]。中醫學對“滑胎”早有記載，如在《醫宗金鑒·婦科心法要訣》[3]中記載：“數數墮胎，則謂之滑胎。”中醫藥治療滑胎頗具特色。黃健玲教授為廣州中醫藥大學教授，第三批全國中醫藥專家學術經驗繼承人，第六批全國中醫藥專家學術經驗指導老師，廣東省名中醫，從事中醫婦科臨床、教學、科研等40余年，治學嚴謹，學識淵博，師從廣東省名老中醫李麗蕓教授，師古而不泥古，在繼承名師精髓的基礎上，結合自身的臨床實踐，積累并形成了具有自身特色的中醫臨床辨治經驗。筆者有幸跟師多年，現將黃健玲教授治療滑胎的臨床經驗總結如下。

1 滑胎的中醫病因病機

中醫學認為人體的生長發育與生殖與“腎氣”的盛衰密切相關。《素問·上古天真論》云：“女子……二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”[4]“沖為血海，任主胞胎”，可見，妊娠與腎氣和沖任二脈有密切的關系。腎失封藏，沖任不足，容易致屢孕屢墮。

現代中醫名家對本病亦有各自的見解。國醫大師路志正認為胎漏與胎動不安多因肝腎不足，沖任不固，不能攝血養胎所致[5]。海派江灣名中醫蔡小蓀教授認為，滑胎在臨床上以脾腎虛衰為多見，若患者偏重于腎虛者，宜補腎益任以固系胞胎[6]。海派中醫婦科名家朱南孫認為滑胎的病因病機為氣血不足，沖任不固，胎元受損；以養血、補氣、益腎為安胎大法[7]。嶺南婦科名家首推羅元愷教授。羅元愷教授基于腎主生殖的理論，率先提出“腎-天癸-沖任-子宮軸”的學術觀點[8]，認為胎孕之形成，主要在于先天的腎氣，而滋養胎兒又賴母體后天脾胃化生的氣血。羅元愷教授創制的“滋腎育胎丸”以補腎固攝為主，佐以健脾養血，目前廣泛用于各類流產[9]。名中醫韓百靈在長達80余年的臨證經驗中，提煉出“肝腎學說”，強調肝腎為女子之先天，肝腎陰虛為女子病機之要，臨證擅長養腎之陰，斂肝之陽，謹守病機，創立經驗方百靈育陰湯，加減治療肝腎陰虛諸癥[10]。

黃健玲教授認為，滑胎的產生有胎元和母體兩方面的原因，根本病機為腎虛沖任不固，胎失所系。胎兒是由父母之精血結合而成。精藏于腎，胞脈系于腎，妊娠之機理主要在男女腎氣的盛實。若夫婦之精氣不足，兩精雖能結合，但胎元不固，易致胎漏、胎動不安。《景岳全書·婦人規·胎漏》指出：“父氣薄弱，胎有不能全受而血之漏者。”若胎元有缺陷，則胎多不能成實而易殞墮，發展成為墮胎、小產，若連續發生3次則為滑胎。母體方面，多由于母體先天腎氣不足，或屢孕屢墮，或孕后不慎房事，或跌仆傷胎損傷腎氣，腎虛沖任不固，胎失所系，均可致胎元不固而發為本病。滑胎患者可兼氣血虛弱，或兼血熱，或素有癥痼之疾。

2 黃健玲教授孕前與孕后治療滑胎的思路

2.1 孕前預培其損《景岳全書·婦人規·胎孕類》曰：“凡妊娠之數見墮胎者，必以氣脈虧損而然……必當察此養胎之源，而預培其損。”黃健玲教授認為，復發性流產在孕前就需要進行調理，以預培其損。夫婦雙方需完善優生優育的各項檢查，有異常者盡量予以糾正，必要時使用西藥治療。滑胎的患者多容易情緒焦慮，需向患者進行科普教育，樹立戰勝疾病的信心。按照中國居民膳食營養指導原則指導患者均衡飲食，戒煙戒酒，生活作息規律，每天保證8~10 h的睡眠時間，適當進行有氧運動，增強身體素質。孕前3個月開始補充多種維生素；流產后建議避孕半年到一年才開始備孕，在此階段可采用中藥治療實施預培其損。黃健玲教授主要按以下3個證型進行辨證施治：

2.1.1 脾腎氣虛證此型臨床主要表現為反復自然流產，月經后期，量少色淡，或月經稀發，閉經，面色晦黯，形寒肢冷，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，性欲淡漠，小腹冷墜，帶下清稀，小便清長，夜尿頻多。舌質淡，苔薄白，脈沉細。治法：溫腎暖宮，養血調經。方藥：以溫腎調經方（自擬）加減治療。藥物組成：川續斷15 g，菟絲子20 g，桑寄生15 g，淫羊藿15 g，鹿角膠10 g（另溶，或用鹿角霜15 g代替），枸杞子15 g，當歸15 g，熟地黃20 g，黨參20 g，白術15 g，炙甘草6 g。方中用川續斷、菟絲子、桑寄生、淫羊藿、鹿角膠補腎益精，枸杞子、當歸、熟地黃養血調經，黨參、白術健脾益氣，炙甘草調和諸藥。藥物加減法：月經后期未至，加川芎、丹參、牛膝以活血調經；基礎體溫顯示有排卵但黃體不健時，加紫河車（先煎）以補腎益精、大補氣血；夜尿頻多者加金櫻子、覆盆子以益腎澀精，而形寒肢冷陽虛較甚者，加熟附子、肉桂以溫腎壯陽。

2.1.2 肝腎陰虛證此型臨床主要表現為反復自然流產，月經先期，或周期正常，量少色紅，形體消瘦，腰膝酸疼，五心煩熱，心悸失眠，口干咽燥，大便干結。舌質偏紅，苔少，脈細數。治法：滋腎養陰，調沖益精。方藥：以滋腎調經方（自擬）加減治療。藥物組成：山茱萸10 g，牡丹皮10 g，淮山藥20 g，茯苓15 g，女貞子15 g，旱蓮草15 g，菟絲子15 g，桑寄生15 g，太子參20 g，白術10 g。方中用山茱萸、淮山藥、女貞子、旱蓮草滋養肝腎，菟絲子、桑寄生補腎益精調沖，補而不燥，太子參、白術、茯苓健脾益氣，牡丹皮瀉腎火。藥物加減法：陰虛火旺見五心煩熱、午后潮熱、口干口苦者，減白術，加知母、黃柏以清熱降火、育陰填精；兼肝氣郁結，見抑郁、脅痛、善嘆息者，加白芍、郁金以疏肝解郁；心悸失眠者，加夜交藤、酸棗仁、柏子仁以養心安神；大便干結者加玄參、生地黃、厚樸、枳實以潤腸通便。

2.1.3腎虛肝郁證此型臨床主要表現為反復自然流產，月經失調，先后不定，經量不多，或經行不暢，色黯夾血塊，胸脅脹痛，經前乳房脹痛，或有溢乳，少腹脹痛，情志抑郁，善嘆息。舌質正常或黯紅，苔薄白，脈弦。治法：疏肝解郁，養血調經。方藥：以逍遙散加減治療。藥物組成：柴胡10 g，白芍15 g，當歸15 g，茯苓15 g，白術10 g，郁金15 g，女貞子15 g，菟絲子15 g，桑寄生15 g，甘草5 g。方中用柴胡、白芍、郁金疏肝解郁，當歸養血調經，茯苓、白術健脾理脾，女貞子、菟絲子、桑寄生滋養肝腎調經，甘草調和諸藥。藥物加減法：經期乳房脹痛者加青皮、橘核；有溢乳者加麥芽；經行不暢者加丹參、牛膝；經行少腹疼痛者加木香、延胡索；肝郁化火見口干口苦、煩躁易怒者加牡丹皮、梔子、夏枯草；肝陰不足者加沙參、麥冬、枸杞子。

2.2 孕后辨證安胎當患者基礎體溫測定顯示高溫相上升14 d未下降者，應進行妊娠試驗檢查。一旦確診懷孕，則需盡早給予安胎：可采用中西醫結合治療；保持心情舒暢，嚴禁性生活及劇烈活動，有陰道流血者應臥床休息；安胎治療應持續到超過既往流產月份。在這個階段，黃健玲教授提出按以下3種證型進行中醫辨證安胎：

2.2.1 脾腎兩虛證此型臨床主要表現為妊娠期間陰道少量出血，或伴腰酸，下腹隱痛脹墜，既往有自然流產史，頭暈，乏力，口淡，納呆，小便頻，大便爛，舌質淡胖，苔薄白，脈細滑。治法：健脾補腎，固沖安胎。方藥：以壽胎丸合四君子湯加減治療。藥物組成：菟絲子30 g，川續斷15 g，桑寄生15 g，熟地黃20 g，阿膠12 g（另溶），黨參20 g，白術15 g，炙甘草6 g，杜仲15 g。方中用菟絲子、川續斷、桑寄生補腎安胎，阿膠、熟地黃養血安胎，黨參、白術健脾益氣養胎，炙甘草調和諸藥。藥物加減法：小腹冷感，畏寒者加艾葉以暖宮安胎；惡心嘔吐者加砂仁（后下）、陳皮以和胃安胎；大便干結者加肉蓯蓉以溫腎潤腸通便。

2.2.2 肝腎陰虛證此型臨床主要表現為妊娠期間陰道少量出血，或伴下腹隱痛，或伴腰酸，既往有自然流產史，心煩，失眠，口干，小便黃短，大便干結，舌尖紅，苔薄黃，脈弦滑。治法：滋養肝腎，清熱安胎。方藥：以二至丸合壽胎丸加減治療。藥物組成：女貞子15 g，旱蓮草10 g，菟絲子15 g，桑寄生15 g，阿膠10 g（另溶），干地黃20 g，白芍15 g，炙甘草6 g。方中用女貞子、旱蓮草滋養肝腎安胎，菟絲子、桑寄生、川續斷補腎安胎，太子參、白術健脾益氣養胎，生地黃、白芍養肝柔肝，甘草調和諸藥。藥物加減法：大便干結者加火麻仁、玄參以潤腸通便；惡心嘔吐者加竹茹、紫蘇梗以和胃止嘔；失眠多夢者加夜交藤以養心安神；陰虛有熱者加黃芩、沙參、麥冬以清熱養陰。

2.2.3 腎虛血瘀證此型臨床主要表現為素有癥瘕病史，孕后腰痠，或兼見下腹墜、陰道少量出血，舌邊瘀點或舌暗紅，脈弦滑。治法：固腎益氣，活血安胎。方藥：活血安胎方（自擬）加減治療。藥物組成：菟絲子20 g，續斷15 g，桑寄生15 g，阿膠10 g（另溶），當歸10 g，川芎6 g，丹參10 g，白術12 g。方中用菟絲子、桑寄生、川續斷滋腎安胎，白術健脾益氣，阿膠養陰血安胎，當歸、川芎、丹參養血活血。藥物加減法：疲倦乏力者可加黨參、黃芪；陰虛有熱者可加黃芩、沙參、麥冬以清熱養陰；腹痛者可加白芍、甘草緩急止痛。

綜上，黃健玲教授認為腎為先天之本，元氣之根，系胎之根本。滑胎（反復自然流產）的根本病機為腎虛胎元不固。無論孕前調理還是孕后辨證治療，都離不開補腎滋腎，方藥以壽胎丸加減。脾為后天生化之源，氣血的生化有賴于脾胃的健運；滋養胎兒，亦需母體后天脾胃所化生之氣血。故滑胎的治療均應健脾益氣養血以固胎元，方藥常選用四君子湯加減；肝腎陰虛者，需滋養肝腎陰虛，多選用二至丸；出現肝郁克脾土的患者，以逍遙丸加減治療；素有癥瘕病史者，在補腎健脾安胎的基礎上，可適當加活血化瘀藥物，從而達到治病而無動胎之弊的目的。活血化瘀藥物宜選用平和之品，如養血活血的當歸、川芎、丹參、雞血藤，不宜使用峻猛破血的藥物如三棱、莪術等，以防傷及胎元。

3 醫案舉例

患者吳某，女，32歲。患者于2019年6月1日因“墮胎3次”首次就診。患者已婚未育，孕3產0流產3（G3P0A3），2013、2015、2017年分別孕7~8周，有孕囊無胎心，結局均為自然流產。患者有再生育要求。患者平素月經欠規律，30~50 d一潮，4~5 d干凈，量偏少，色淡。2018年開始在我院門診就診，行相關檢查排除生殖器發育異常、染色體異常及免疫疾病及易栓癥（thrombophilia）。2018年查封閉抗體，結果呈陰性。行免疫治療6次后復查，結果仍為陰性。平素容易疲倦乏力，腰膝酸軟，面色無華，納眠差，便溏，小便清長，夜尿頻多。舌淡紅，苔薄白，脈細。西醫診斷：復發性流產；中醫診斷：滑胎（脾腎兩虛證）。中醫治法：健脾養血，溫腎暖宮。處方：川續斷15 g，菟絲子20 g，桑寄生15 g，淫羊藿15 g，枸杞子15 g，當歸15 g，熟地黃20 g，黨參20 g，白術15 g，炙甘草5 g，黃芪20 g，陳皮5 g。處方7劑。每日1劑，水煎取汁約200 mL，每次100 mL，早晚分服。

患者服藥1周后精神好轉，腰膝酸軟諸癥改善。后以初診方為基礎，以巴戟天、杜仲、鹿角霜等酌情加減運用。服藥期間，囑患者多休息，不熬夜，多運動，均衡飲食，減輕思想負擔。患者間斷服藥1年后開始備孕，備孕期間仍定期至黃健玲教授門診調理。

2020年12月3日復診。主訴：停經36 d，下腹隱痛、少許陰道出血伴腰酸10 d。少許惡心，無嘔吐，偶頭暈，無發熱惡寒，納眠一般，二便調。舌淡紅，苔薄白，脈細滑。12月3日行輔助檢查，結果示：孕酮78 nmol/L，血清人絨毛膜促性腺激素（HCG）2 812 U/L。中醫診斷：（1）胎動不安（脾腎兩虛證）；（2）滑胎（脾腎兩虛證）。治法：健脾補腎，固沖安胎。處方：菟絲子20 g，桑寄生20 g，續斷15 g，阿膠15 g（另溶），黨參15 g，白術15 g，砂仁6 g（后下）。另外給予地屈孕酮、孕寶口服液（院內制劑，具有補腎健脾安胎功效）口服安胎。用藥后患者無下腹痛，無陰道流血，仍有腰酸不適，以壽胎丸合四君子湯加減健脾益氣固腎壯腰以系胎，按此方案安胎至2021年1月已孕10周，活胎，后轉至產科醫院定期行產檢。

按：該病案患者因多次孕育及墮胎，損傷腎氣和精血，加之后天脾胃失養，脾腎不足，沖任不固，故治療需培元固本，以補腎健脾為主。治療過程中同時需注意對患者進行科普宣教，減輕其思想負擔，這也是疏肝解郁的一種方法。患者調理1年后，身體健壯，故能受孕。孕后胎失所系，發為胎動不安。下腹隱痛、少量陰道出血為腎虛沖任不固、胎失所養之象；腰酸為腎虛腰府失養之象；舌淡紅、苔薄白、脈細滑均為脾腎兩虛證之征。故治以健脾補腎、固沖安胎之法，以壽胎丸和四君子湯加減，使患者保胎成功。