過床板在預防髖關節置換術后體位改變時對血流動力學影響的作用

藍彩英，馬麗昕，李桂娣

髖關節置換手術包括全髖置換和半髖置換，一般采用腰麻－硬膜外聯合麻醉，手術后病人下肢活動受限制，術畢從手術床轉移至平車床需要醫務人員搬動，體位突然大幅度改變時對血流動力學有明顯的影響。而用過床板可減輕髖關節置換術后因體位改變引起的血流動力學變化。選擇80例髖關節置換手術側臥位病人，應用心電監護儀，觀察術畢側臥位血壓及側臥位轉為平臥位不同角度、不同時間血壓的變化，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 髖關節置換手術病人80例，男32例，女48例，年齡47歲～84歲；股骨頭缺血壞死21例，股骨頸骨折59例；心功能分級（ASA）Ⅱ級，手術時間（90±30）min。術中出血量（350±154）mL，術中輸液量（1 420±350）mL。髖關節置換手術所有病人均采用腰硬聯合麻醉，手術體位為側臥位90°。按住院先后順序將80例病人分為觀察組和對照組各40例，兩組一般資料比較差異無統計學意義。

1.2 方法

1.2.1 干預方法 對照組：術畢將平車床緊靠手術床一旁，由4名醫務人員分別站在病人兩側，將病人由原來的側臥位90°從手術床直接翻身平臥于平車床上。觀察組：術畢將手術床兩旁的擋板及鎖栓卸下，松開病人身下兩邊中單，保留病人兩腿之間的軟枕，使患肢呈外展中立位。轉移者將病人后方中單搭在病人身上，扶穩病人。接運者將平車床緊靠病人后方的手術床緣（中間無縫隙），調節手術床與平車床高度保持一致，平車床車輪鎖緊。接運者將過床板邊緣滑向病人后方身體下，在過床板下面，手術床與平車床連接處上、中、下部各放1個斜形手術軟墊，斜形手術軟墊為45cm×25cm×20cm，使過床板與手術床成45°角，然后將病人從側臥位90°緩慢地躺靠在過床板上轉變為45°，2min后再將手術軟墊撤掉將病人改為平臥位。此時，過床板一半在手術床，一半在平車床上，過床中單在過床板上面，一半在手術床，一半在平車床上，形成一個平滑橋梁，接運者抓著中單將病人拉向自身方向，同時轉移者將病人往接運者方向推［1］，因過床板一半置于病人身體外，所以在推拉過程中以拉為主，推為輔，將病人滑到平車床中央。

1.2.2 觀察指標 記錄對照組病人側臥位90°直接轉為平臥后1min、2min、3min心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）情況。記錄觀察組病人側臥位90°、側臥位45°后1min、2 min及平臥位后1min、2min心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）情況。

1.2.3 統計學方法 所有數據以均數±標準差（±s）表示，采用方差分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 對照組病人循環變化情況 HR、MAP、CVP均有變化，尤其側臥位直接改變為平臥位1min后血流動力學變化最明顯。見表1。

表1 對照組側臥位轉變為平臥位對血流動力學的影響（±s）

表1 對照組側臥位轉變為平臥位對血流動力學的影響（±s）

體位 HR/min MAP mmHg CVP cmH2O側臥位90° 72.4±8.8 106.5±16.5 10.6±4.0平臥位后1min 78.5±13.4 86.3±14.3 8.0±1.5平臥位后2min 75.2±12.3 93.8±15.7 7.8±1.5平臥位后3min 73.8±10.2 97.1±17.6 8.8±2.1 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 觀察組病人循環變化情況 由側臥位90°→側臥位45°→平臥位逐步緩慢改變時HR、MAP和CVP均無明顯變化（P＞0.05）。見表2。

表2 觀察組不同角度、不同時間改變體位時對血流動力學的影響（±s）

表2 觀察組不同角度、不同時間改變體位時對血流動力學的影響（±s）

體位 HR/min MAP mmHg CVP cmH2O 90° 71.5±7.1 106.7±16.3 10.3±4.0側臥位45°后1min 72.7±8.7 104.2±18.8 10.0±3.5側臥位45°后2min 72.2±8.3 105.7±17.5 10.2±3.8平臥位后1min 72.4±8.4 103.6±17.2 10.4±3.4平臥位后2min 71.9±7.8 103.8±18.1 10.2±3.7 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05側臥位

3 討論

髖關節置換按手術要求術前準備好側臥位體位墊和3個40cm×25cm×20cm斜形手術軟墊。術中病人需擺放側臥位90°，手術結束后再改為平臥位，腰硬聯合麻醉循環代償能力減弱，如血管擴張、有效血容量相對不足，如果突然大幅度改變體位，容易引起血壓驟降，特別是老年病人。通過對80例髖關節置換手術病人的觀察，排除心肌疾病、慢性肺部疾病等導致血壓變化的病人［2］。對照組40例病人 HR、MAP、CVP均有變化，尤其側臥位直接改變為平臥位1min血流動力學變化最明顯。觀察組40例病人利用45cm×25cm×20cm的斜形手術軟墊墊高過床板，這時墊高過床板正好使過床板與手術床成45°。將手術病人由側臥位90°轉變為45°側臥于過床板上，2min后再改變為平臥位。病人由側臥位90°→側臥位45°→平臥位逐步緩慢改變體位時HR、MAP和CVP均無明顯變化。病人從側臥位90°改變為平臥位血壓下降的原因：①腰硬聯合麻醉因脊髓神經被阻滯，麻醉區域的血管擴張，回心血量減少，心排出量下降導致血壓下降［3－7］。②正常情況下，改變體位時，由于重力作用引起血容量重新分布，機體通過自身調節，可以糾正適應血流動力學變化，而腰硬聯合麻醉后知覺喪失，肌肉處于松弛狀態，機體的保護性反射及自身調節能力下降，導致回心血量減少，心排出量下降。③髖關節置換手術病人大多數為老年人，全身臟器的代償能力減退，在體位變化和低血容量情況下，導致老年人在體位性低血壓時機體自身調節能力減退［8］。④術前手術病人禁食、禁飲，造成體液不足，循環血量減少。因此，對髖關節置換手術病人，術畢側臥位改變為平臥位應考慮以上因素，采取相應措施：髖關節置換病人因禁食、禁飲時間較長，有效血容量相對減少，在實施麻醉前先從靜脈輸入膠體溶液，補充有效循環血量，防止腰硬聯合麻醉后血管擴張，引起血壓驟降。髖關節置換手術多見于高齡老人，機體自身調節和代償能力下降，突然改變體位易引起直立性低血壓。觀察組采用過床板將病人逐步緩慢轉變體位的方法，減小了血壓的波動，避免血壓驟降發生。

采用過床板將手術病人整體、平穩、逐步、緩慢地改變為平臥位，既保證病人安全、舒適移向平車床，防止患肢在過床時內收內旋，引起術后患側髖關節脫位，又可以節省人力，側臥位45°時2min的過程中不需要醫務人員的托扶。為了預防病人在改變體位時出現血壓驟降而引起并發癥，避免側臥位大幅度快速改變為平臥位，采用過床板逐步緩慢將病人放平。每次體位改變后立即測量病人血壓，觀察其循環系統的變化，如血壓明顯下降者可先快速靜脈輸液200mL～300mL，以擴充血容量，必要時靜脈輸注麻黃堿。心率過緩可靜脈輸注阿托品。臨床工作中，避免因體位改變導致并發癥是手術室護理質量的標準要求，以保證護理質量，減少并發癥的發生［9，10］。

［1］鐘小云，黃藝儀，黃婉蘭，等.患者過床板在臨床護理工作中的應用［J］.當代護士，2004（11）：57－58.

［2］崔榮霞，崔怡，高彥華，等.體位改變對血壓、脈搏的影響觀察［J］.河北醫藥，2011，33（20）：3200.

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［7］鄭洪龍.腰麻－硬膜外聯合麻醉在老年人髖關節置換術中的應用［J］.中國醫學創新，2009，6（16）：79－80.

［8］山慈明，張振香.手術體位改變對患者血壓的影響［J］.護士進修雜志，2008，23（2）：971－972.

［9］王玉慧，韓偉，麻海春.全身麻醉對老年全髖關節置換術患者血流動力學的影響［J］.中國老年醫學雜志，2008，28（10）：2033－2034.

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