宮腔鏡下宮腔粘連分離術的不同輔助治療方案對中重度宮腔粘連患者的臨床療效比較

石雯 王茂彩 王敏儀 陳姍 李驍

宮腔粘連是育齡期女性不孕的影響因素之一， 是由各種原因導致的子宮內膜基底層受損，出現子宮內膜纖維化，表現為子宮頸和（或）子宮腔的部分或完全閉塞。臨床表現包括月經量減少甚至閉經、周期性下腹痛、復發性流產和繼發性不孕等［1-3］。目前宮腔粘連最主要的治療方式為宮腔鏡下宮腔粘連分離術（TCRA），其中宮腔鏡下宮腔粘連電切分離術廣泛用于中重度宮腔粘連的治療，常見輔助治療包括雌激素、物理屏障（如子宮球囊支架）、生物凝膠（如透明質酸鈉凝膠）等［1-3］。本研究對輔助使用子宮球囊支架、伴或不伴透明質酸鈉凝膠等防粘連措施行TCRA 的中重度宮腔粘連患者進行隨訪分析，比較不同輔助治療方案在中重度宮腔粘連患者中的治療效果，現報道如下。

對象與方法

一、研究對象

收集2017 年6 月至2021 年6 月在中山大學附屬第六醫院婦科住院并行宮腔鏡下宮腔粘連電切分離術的98 例中重度宮腔粘連患者臨床資料。納入標準：①經陰道超聲或宮腔鏡確診宮腔粘連；②根據1988 年美國生殖協會標準（AFS）宮腔粘連評分 ≥5 分；③育齡期女性［4］。排除標準：①僅表現為宮頸管粘連；②合并其他宮腔病變包括子宮內膜息肉、黏膜下子宮肌瘤，子宮畸形如縱隔子宮、始基子宮、女性生殖道惡性腫瘤或子宮內膜結核；③合并嚴重的高血壓、糖尿病以及其他嚴重內外科疾病或處于感染急性期。按患者術中輔助治療方案的不同分為3 組：TCRA 組（A組，17 例）、TCRA +子宮球囊支架置入術組（B組，35 例）和TCRA +子宮球囊支架置入術+透明質酸鈉宮腔注射組（C 組，46 例）。本研究經中山大學附屬第六醫院倫理委員會批準（批件號：2022ZSLYEC-377），入組患者均已簽署相關知情同意書。

二、手術方法

3 組患者均行TCRA。術前進行詳細病史（包括孕產史、宮腔操作史、既往其他手術史等）詢問并記錄，完善術前檢查明確患者無手術禁忌證，于月經期結束后3～7 d 內進行手術、閉經患者可隨時進行，術前1 d 晚放置一次性親水性子宮頸擴張棒進行宮腔操作前宮頸預處理以減少子宮頸裂傷、子宮頸假道形成、子宮穿孔等風險。患者在靜脈全身麻醉下接受宮腔鏡檢查，選擇生理鹽水為手術操作的膨宮介質，膨宮壓力維持在100 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）。術中根據AFS 對宮腔粘連性質及范圍進行綜合評分，在宮腔鏡下使用雙極針狀電極聯合雙極環狀電極進行TCRA。A 組術后不進行宮內操作，B 組術后立即于宮腔內置入Cook 子宮球囊支架（J-BUS-253000）1 枚，C 組術后立即宮內注射宮腔防粘連透明質酸鈉凝膠（5 mL）1 支并于宮腔內置入前述同型號Cook 子宮球囊支架1 枚。球囊注水量2～5 mL、以球囊不脫出宮頸口為準，操作時注意避免球囊注水量過多、壓力過大致內膜缺血。術后所有患者使用抗菌藥物5～7 d 抗感染治療，并行人工周期治療2 個周期，具體方案：戊酸雌二醇（每日3 次2 mg 口服，連續21 d）聯合地屈孕酮（每日2 次10 mg 口服，第15 日開始且連續7 d）治療。B 組和C 組患者在術后1 周返院行子宮腔球囊取出術，所有患者于術后1 個月（術后首次月經結束后3～7 d）結束再次進行宮腔鏡檢查了解宮腔內膜修復情況、粘連程度，并再次行AFS 評分。所有宮腔鏡手術操作均由相關經驗豐富的醫師完成。

三、觀察內容

記錄3 組患者術后并發癥，并通過病歷查閱、電話隨訪、互聯網平臺以及門診復診隨訪的形式追蹤3 組患者TCRA 術前及術后3 個月的月經量情況，月經量變化分為：①恢復正常，指患者月經量恢復至患病前月經量水平；②有所增加，指患者月經量較術前增多，但未恢復至患病前月經量水平；③無變化，指患者術后月經量與術前比較無明顯改變。將月經量恢復正常和有所增加定義為有效。

四、統計學處理

采用SPSS 23.0 處理數據。采用Kolmogorow-Smirnov 檢驗分析數據正態性，正態分布的計量資料以 表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t 檢驗；非正態分布的計量資料采用M（P25，P75）表示，組間比較采用Kruskal-Wallis H 檢驗，兩兩比較采用Mann-Whitney 檢驗。計數資料采用例數（百分率）表示，組間比較采用χ2檢驗，兩兩比較采用Bonferroni 法校正，即P <0.05/3 = 0.017 為差異有統計學意義。α = 0.05。

結 果

一、3 組中重度宮腔粘連患者的一般資料比較

3 組患者的年齡、BMI、孕次、產次及宮腔操作次數比較，差異均無統計學意義（P 均> 0.05）。見表1。

表1 3 組中重度宮腔粘連患者的一般資料比較

二、3 組中重度宮腔粘連患者在TCRA 手術前后的宮腔粘連AFS 評分比較

3 組患者術后均無明顯惡心、嘔吐及下腹痛等不適，亦未見發熱、感染等術后并發癥，B 組、C組患者在術后1 周有少許暗血性分泌物，均無需特殊處理。3 組患者在TCRA 術前的宮腔粘連AFS 評分比較，差異無統計學意義（P > 0.05）；而在術后1 個月的宮腔粘連AFS 評分組間比較，差異有統計學意義（P < 0.05），其中C 組TCRA 術后1 個月的宮腔粘連AFS 評分低于B 組（Z = 4.417，P <0.001）及A 組（Z = 6.233，P < 0.001）。見表2。

表2 3 組TCRA 手術前后宮腔粘連AFS 評分比較［M（P25，P75）］ 單位：分

三、術后3 個月3 組中重度宮腔粘連患者的月經量改善情況比較

術后3 個月，3 組中重度宮腔粘連患者的月經量改善情況見表3。A 組、B 組和C 組的月經量改善有效率分別為41%（7/17）、63%（22/35）和91%（42/46）， 3 組比較差異有統計學意義（χ2=18.163，P < 0.001），C 組的有效率高于A 組（χ2=18.046，P < 0.001）和B 組（χ2= 9.700，P = 0.002）。

表3 3 組中重度宮腔粘連患者治療后月經情況比較［例（%）］

討 論

宮腔粘連是育齡期女性不孕的重要因素，嚴重影響患者的身心健康，TCRA 作為宮腔粘連的主要治療方式之一，通過對宮腔內粘連組織進行分離以恢復宮腔的正常形態和功能，但手術過程中產生的機械性損傷也增加了術后再次粘連的發生風險［5］。有研究表明，中重度宮腔粘連患者TCRA術后再次粘連發生率高達62.5%，且術后妊娠率僅為22.5%～33.3%，如何防止術后再次發生宮腔粘連是改善宮腔粘連患者預后的關鍵［1］。TCRA 術后常用的預防粘連方式包括：機械性屏障如子宮球囊支架、宮內節育器，以及羊膜、防粘連膜、透明質酸鈉凝膠、雌激素促內膜再生治療、干細胞治療和富含血小板血漿治療等。文獻表明，TCRA術后采用物理屏障聯合其他治療的方式可有效預防術后再次發生宮腔粘連［6-8］。

目前宮腔粘連術中放置防粘連支架聯合術后雌激素的綜合治療是主流的術后防粘連治療方式之一。子宮球囊支架是TCRA 術后預防再次發生宮腔粘連的重要物理屏障，因其具有的倒三角形造型更加貼合子宮腔形態，能夠更好地對子宮腔及宮角處起到術后創面隔離的作用，同時相比于Foley 球囊尿管能進一步減輕對子宮內膜的壓迫和減少組織壞死情況的發生［3］。子宮球囊支架放置時長目前尚無統一標準，曾薇薇等［9］指出，子宮球囊支架宮內放置時間以1 個月為宜，長時間宮腔放置球囊將增加潛在宮腔感染的概率。透明質酸屬于一種天然高分子親水性多糖，是組織細胞外基質中的重要組成成分，具有獨特的3D 結構，組織相容性好，可以分隔受損的子宮內膜，避免術后再次粘連，同時透明質酸鈉凝膠也可以通過下調炎癥反應和促進血管化進一步促進創面愈合及血管再生、降低TCRA 術后再次粘連的風險［7，10］。Sroussi 等［11］指出，宮腔應用透明質酸鈉凝膠可有效降低人工流產術后宮腔粘連的發生率。方淑英等［12］進行的研究顯示，自交聯透明質酸鈉凝膠可有效減少中重度宮腔粘連分離術后再次粘連，與本研究結果中TCRA 術中置入宮腔球囊支架聯合透明質酸鈉凝膠組術后宮腔粘連改善效果較其他2組明顯一致。

口服雌激素可有效促進宮腔粘連患者TCRA術后的子宮內膜創面修復及子宮內膜再生，但術后雌激素治療在劑量、強度、給藥途徑、安全性及療效方面尚缺乏標準化規范指導［1，13］。鐘 樹 林等［14］指出，戊酸雌二醇聯合地屈孕酮治療可對子宮內膜起到保護作用。17β-雌二醇是一種雌激素甾體激素，可有效改善子宮內膜厚度、提高妊娠率，并能防止TCRA 術后粘連的復發［15］。雌孕激素人工周期療法可在TCRA 術后改善月經情況，降低宮腔粘連復發率。方淑英等［12］研究中選擇人工周期治療2 個月后進行中重度宮腔粘連分離術術后宮腔評估，與本文選擇人工周期療程相近。

TCRA 術后宮腔鏡復查時機選擇尚無規范，復查時間在術后1 周、術后1～3 個月均有報道，秦琰等［3］在進行宮腔粘連術后放置三角子宮球囊的研究中選擇在術后4～6 周行門診宮腔鏡復查，結果提示術后宮內放置三角子宮球囊可有效改善宮腔粘連術后再次粘連，與本研究二次宮腔鏡探查時機為術后1 個月接近，且與本研究結果中顯示TCRA 術中置入宮腔球囊支架組患者術后的宮腔粘連改善情況較TCRA 手術組明顯的結果相符。葉雅麗等［16］研究選擇宮腔粘連分離術后4～6 周進行宮腔鏡下再次宮腔情況探查，并于術后行人工周期治療2 個月，指出宮腔粘連綜合治療可明顯改善中重度宮腔粘連患者的子宮腔環境，這與本研究中人工周期時間選擇及二次探查宮腔時機接近。

本研究顯示，TCRA 術中置入宮腔球囊支架組患者術后的宮腔粘連改善情況較單純TCRA 手術組顯著，TCRA 術中置入宮腔球囊支架以及透明質酸鈉凝膠組患者術后宮腔粘連改善情況明顯優于TCRA 術中置入宮腔球囊支架組和TCRA 術中置入宮腔球囊支架組，TCRA 術中置入宮腔球囊支架以及透明質酸鈉凝膠組患者TCRA 術后3 個月宮腔粘連AFS 評分和術前相比下降明顯、術后月經量較術前改善明顯，提示TCRA 術后加用子宮腔球囊支架聯合透明質酸鈉凝膠、術后聯合術后雌孕激素人工周期輔助治療對于預防中重度宮腔粘連術后再粘連效果更佳。

綜上所述，宮腔粘連電切分離術聯合術中宮內置入子宮腔球囊支架和透明質酸鈉凝膠、術后進行人工周期治療的綜合治療方式在中重度宮腔粘連治療中效果良好，更有利于TCRA 術后患者宮腔形態恢復，促進子宮內膜修復再生，改善其術后月經量。