針刺丘墟穴誘發(fā)足背屈反射對(duì)腦卒中患者下肢功能的影響*

廖燕錟 劉鳳彬 楊景達(dá) 馬啟壽 陳怡惠 林嵊武 李俊喆 邱麗芳 林 茜

1 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院，福建省福州市 350003； 2 福建省康復(fù)技術(shù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室； 3 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院

腦卒中后大部分患者都遺留下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙，其中足內(nèi)翻下垂、踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背屈運(yùn)動(dòng)功能障礙是最常見問題之一[1]，踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能障礙是導(dǎo)致腦卒中患者典型偏癱步態(tài)的主要不利因素之一。為了改善中風(fēng)患者踝背屈功能，現(xiàn)代康復(fù)治療學(xué)技術(shù)中叩擊、刷擦足背外側(cè)區(qū)誘發(fā)踝背屈反射是康復(fù)治療師訓(xùn)練中風(fēng)患者踝運(yùn)動(dòng)功能障礙的常見方法。但是該方法并不容易誘發(fā)踝背屈反射，影響患者踝背屈運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)針刺丘墟穴能夠誘發(fā)腦卒中患者踝背屈反射，該方法比康復(fù)治療學(xué)技術(shù)中叩擊、刷擦方法更加強(qiáng)烈。為了證實(shí)針刺丘墟穴的療效特異性，本文收集了60例中風(fēng)后踝背屈功能障礙的患者臨床療效觀察研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年10月—2021年10月在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院住院的腦卒中患者60例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各30例。觀察組：男18例，女12例；年齡49～78(68.33±8.62)歲，病程7～85(56.45±8.23)d；腦梗死20例，腦出血10例；偏癱側(cè)：左14例，右16例。對(duì)照組：男20例，女10例；年齡52～79(66.13±7.21)歲，病程9～87(57.82±8.41)d；腦梗死18例，腦出血12例；偏癱側(cè)：左15例，右15例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1995年第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的《腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)》中的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②年齡<80歲；③第一次被診斷腦卒中，病程≤3個(gè)月；④足內(nèi)翻下垂；⑤能誘發(fā)出患側(cè)下肢屈曲反射，且踝背屈肌力≥3級(jí)；⑥自愿簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①踝部被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯受限者；②踝背屈肌力<3級(jí)者；③年齡>80歲；④多次中風(fēng)且病程>3個(gè)月；⑤體內(nèi)裝有心臟起搏器；⑥嚴(yán)重認(rèn)知障礙或者嚴(yán)重失語導(dǎo)致無法溝通交流；⑦嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病及并發(fā)癥。

1.3 方法 兩組患者住院期間均接受營養(yǎng)神經(jīng)、抗血小板、調(diào)整血壓等內(nèi)科常規(guī)處理及運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、言語治療等常規(guī)康復(fù)治療處理。干預(yù)療程為6周，5次/周。

1.3.1 觀察組：干預(yù)部位：丘墟穴。操作方法：患者平臥在治療床上，患側(cè)屈膝90°并把足平放床上，針刺部位消毒后，干預(yù)者采用一次性無菌毫針(華佗牌0.30mm×25mm)直刺患側(cè)丘墟穴15mm，使用捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平泄手法，頻率2Hz，捻轉(zhuǎn)角度360°，刺激丘墟穴誘發(fā)踝關(guān)節(jié)屈曲反射，囑患者聽口令配合有意識(shí)控制踝背屈運(yùn)動(dòng)。每次運(yùn)動(dòng)間歇期休息5s，治療時(shí)間10min。

1.3.2對(duì)照組：干預(yù)部位：足背外側(cè)區(qū)(第二跖趾關(guān)節(jié)、第五跖趾關(guān)節(jié)、外踝、足跟各點(diǎn)連線區(qū)域內(nèi))[3]。操作方法：干預(yù)者把五手指端聚攏在一起，利用五手指端叩擊足背外側(cè)區(qū)誘發(fā)踝關(guān)節(jié)屈曲反射，囑患者聽口令配合有意識(shí)控制踝背屈運(yùn)動(dòng)。叩擊頻率2Hz，每次運(yùn)動(dòng)間歇期休息5s，治療時(shí)間10min[3]。

1.4 觀察指標(biāo) (1)下肢運(yùn)動(dòng)功能情況：采用Fugl-Meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估表評(píng)定下肢運(yùn)動(dòng)功能，總分34分，分值同下肢運(yùn)動(dòng)功能呈正相關(guān)性。(2)積分肌電情況：采用表面肌電圖儀(加拿大Thought Technology公司FlexCompSA7550)采集脛前肌和腓腸肌積分肌電值(integrated electromyography,iEMG)，計(jì)算EMG協(xié)同收縮率(Co-contraction ratio)=拮抗肌積分肌電面積/(主動(dòng)肌積分肌電面積+拮抗肌積分肌電面積)[4]。表面積分肌電值越高，反應(yīng)肌肉收縮能力就越大；EMG協(xié)同收縮率越大說明患者運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性就越差。方法：把脛骨前肌和腓腸肌肌腹最高點(diǎn)處毛發(fā)刮除，用酒精棉球把皮膚油性分泌物及污物擦拭干凈，表面電極片貼在脛骨前肌和腓腸肌腹最高點(diǎn)處采集肌電值，在測(cè)試前給患者先模擬練習(xí)測(cè)試過程，等待患者熟悉整個(gè)流程后開始測(cè)試，注意在熟悉過程練習(xí)后，先讓患者安靜休息5min再開始測(cè)試，避免干擾因素，測(cè)試時(shí)囑患者臥床屈膝90°，足底平放在床上，干預(yù)的同時(shí)令患者主動(dòng)配合踝背屈訓(xùn)練，踝背屈到患者能夠達(dá)到最大活動(dòng)度時(shí)保持5s，采集肌電，一種實(shí)驗(yàn)干預(yù)方法引出一個(gè)部位的肌電值需要采集3次數(shù)據(jù)，最后取其最大值。

2 結(jié)果

2.1 Fugl-Meyer評(píng)分 干預(yù)后兩組患者Fugl-Meyer評(píng)分較干預(yù)前明顯提高(P<0.05)，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組Fugl-Meyer評(píng)分比較

2.2 表面肌電情況 干預(yù)后兩組患者脛前肌表面積分肌電值較干預(yù)前明顯提高，脛前肌—腓腸肌協(xié)同收縮率較干預(yù)前下降(P<0.05)；且觀察組脛前肌表面積分肌電值高于對(duì)照組，脛前肌—腓腸肌協(xié)同收縮率低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組表面肌電情況比較

3 討論

中風(fēng)病病機(jī)復(fù)雜，主要病變臟腑為肝，臟腑陰陽失調(diào)、本虛標(biāo)實(shí)、氣機(jī)逆亂，肝風(fēng)攜痰、火、瘀等上擾清竅，阻滯腦脈，或血溢脈外，病發(fā)中風(fēng)。故中風(fēng)當(dāng)以治肝為主。膽經(jīng)和肝經(jīng)互為表里，丘墟為膽經(jīng)“原穴”，可治療中風(fēng)相關(guān)病癥[5]。《醫(yī)宗金鑒》中描述：“膽經(jīng)病，可刺膽經(jīng)之原穴丘墟穴也[5]”。此外，膽經(jīng)經(jīng)絡(luò)走行結(jié)合現(xiàn)代解剖學(xué)角度來看，膽經(jīng)循行路線覆蓋了腦部額葉、頂葉、枕葉、顳葉、小腦等投射在頭皮的區(qū)域，特別是皮層對(duì)應(yīng)的運(yùn)動(dòng)區(qū)、感覺區(qū)等和肢體運(yùn)動(dòng)恢復(fù)相關(guān)的區(qū)域投射到頭皮經(jīng)絡(luò)循行區(qū)域，在十四經(jīng)脈中，該經(jīng)脈是覆蓋頭部范圍最廣的經(jīng)脈，故可取膽經(jīng)原穴丘墟治療中風(fēng)。近年來國內(nèi)部分康復(fù)專家采取針刺丘墟穴改善腦卒中患者踝背屈運(yùn)動(dòng)功能并取得良好的效果[5-9]，但是當(dāng)前國內(nèi)的專家和學(xué)者對(duì)丘墟穴研究往往只注重從中醫(yī)角度闡述丘墟穴的有效性，國內(nèi)外期刊尚未查到針刺丘墟穴方法同現(xiàn)代康復(fù)治療技術(shù)干預(yù)方法進(jìn)行對(duì)照研究。

肢體屈曲回縮反射是人類在漫長的進(jìn)化中演化而來的，原始人在叢林中采集果實(shí)、狩獵過程中肢體通常會(huì)遇到尖銳物體、蟲蛇等傷害威脅，一旦觸碰會(huì)誘發(fā)肢體本能的回縮反應(yīng)從而規(guī)避危險(xiǎn)，該反射稱為屈曲回縮反射(又叫傷害性屈曲反射)，屬于脊髓中樞層面的原始反射。現(xiàn)代康復(fù)治療技術(shù)普遍利用這種反射誘發(fā)腦卒中患者肢體運(yùn)動(dòng)反應(yīng)、降低肢體非必要的異常肌張力來治療偏癱患者，叩擊足背外側(cè)區(qū)誘發(fā)腦卒中患者患側(cè)下肢踝背屈反射方法為現(xiàn)代康復(fù)治療技術(shù)的常見方法，因?yàn)閺囊环矫鎭砜矗c患者下肢踝背屈肌力不足，誘發(fā)下肢屈曲反射能促進(jìn)踝背屈運(yùn)動(dòng)；另一方面，腦卒中患者往往以伸肌痙攣異常模式為主(即伸髖、伸膝、踝跖屈內(nèi)翻)，下肢屈曲反射除了誘發(fā)踝背屈以外還可以輕度誘發(fā)髖、膝屈曲反射，該反射和中風(fēng)患者下肢伸肌痙攣模式正好相反，可以減輕患者下肢伸肌痙攣狀態(tài)。由于丘墟穴位于足背外側(cè)區(qū)范圍內(nèi)，本文中的針刺丘墟穴誘發(fā)下肢屈曲反射同現(xiàn)代康復(fù)治療技術(shù)叩擊足背外側(cè)區(qū)誘發(fā)肢體性質(zhì)一樣，均屬于脊髓中樞層面誘發(fā)的原始反射，同樣可以達(dá)到增強(qiáng)患者踝背屈能力以及降低患者下肢伸肌痙攣異常模式的效果。本文Fugl-Meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分結(jié)果顯示，針刺丘墟穴比叩擊足背外側(cè)區(qū)更有效。究其原因，針刺丘墟穴會(huì)產(chǎn)生穴位酸、脹、重的得氣感覺，行針的時(shí)候這種感覺更加強(qiáng)烈，比叩擊足背外側(cè)區(qū)的感覺更強(qiáng)，這種穴位刺激的特異性可能是本方法更有效的直接原因。

表面肌電圖(surface electromyography,sEMG)是指采用電極片采集神經(jīng)肌肉在意識(shí)控制或者外界刺激下引起的、擴(kuò)散到人體皮膚上的生物電信號(hào)[10]，經(jīng)設(shè)備增強(qiáng)后所獲得的電壓和時(shí)間為主要參數(shù)的肌電圖[11]，sEMG作為一種安全、操作簡便、非創(chuàng)傷的表面肌電采集方法，廣泛使用于臨床研究[12]。表面積分肌電值(iEMG)與神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)程度呈正相關(guān)[13]，即表面積分肌電值越大，患者的神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)就越好[14]。本文結(jié)果表明，相比叩擊足背外側(cè)區(qū)，針刺丘墟穴能更有效地促進(jìn)腦卒中患者脛前肌力恢復(fù)。

健康人在運(yùn)動(dòng)時(shí)會(huì)激活主動(dòng)肌和拮抗肌收縮，并且通過拮抗肌限制主動(dòng)肌收縮，以避免主動(dòng)肌運(yùn)動(dòng)太過，從而使人體在運(yùn)動(dòng)過程收放自如，促進(jìn)肢體更加精準(zhǔn)協(xié)調(diào)地運(yùn)動(dòng)。正常情況下，主動(dòng)肌的收縮力大于拮抗肌收縮力，并且健康人在肢體運(yùn)動(dòng)時(shí)主動(dòng)肌和拮抗肌有一定固定范圍收縮比率。EMG協(xié)同收縮率是指在肢體運(yùn)動(dòng)過程中拮抗肌力量在肌肉總收縮力(主動(dòng)肌力+拮抗肌力)中的占比。中風(fēng)后由于中樞神經(jīng)控制障礙，患者在步行過程中，踝背屈時(shí)拮抗肌(腓腸肌)在總收縮力中的比率過大，會(huì)導(dǎo)致脛前肌和腓腸肌運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，甚至腓腸肌力量大于脛前肌，最終導(dǎo)致患者足內(nèi)翻跖屈痙攣狀態(tài)，表現(xiàn)出典型的偏癱步態(tài)，故EMG協(xié)同收縮率越大說明患者踝背屈運(yùn)動(dòng)越不協(xié)調(diào)[15]，即EMG協(xié)同收縮率和踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性呈負(fù)相關(guān)[16]，本文中針刺丘墟穴比叩擊足背外側(cè)區(qū)更能促進(jìn)腦中風(fēng)患者踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性的恢復(fù)。

綜上所述，由于穴位針刺得氣的特異性，針刺丘墟穴比叩擊足背外側(cè)區(qū)誘發(fā)踝背屈反射方法能更有效地促進(jìn)腦中風(fēng)患者踝背屈主動(dòng)肌收縮、踝背屈運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性及下肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。但是本研究僅為臨床觀察性研究，下一步可對(duì)該治療方法行深入機(jī)制的研究以明確丘墟穴位的特異性。此外，本研究僅在足背外側(cè)區(qū)取丘墟穴，下一步可以在足背外側(cè)區(qū)取多個(gè)穴位進(jìn)行對(duì)比研究，以明確足背外側(cè)區(qū)內(nèi)最有效的穴位，為針刺丘墟穴治療腦卒中踝背屈運(yùn)動(dòng)功能障礙患者提供更有力的理論依據(jù)。