早期抗痙攣體位聯(lián)合患肢訓(xùn)練預(yù)防腦卒中偏癱患者關(guān)節(jié)攣縮的護(hù)理效果

邱淑瓊 譚潔貞 鄺景云

廣東省佛山市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 528000

我國城鄉(xiāng)腦卒中發(fā)病率為200/10萬，年死亡率為80～120/10萬，存活中約70.0%伴不同程度功能障礙[1]。關(guān)節(jié)攣縮是腦卒中常見的并發(fā)癥之一，發(fā)病率約占腦卒中的41.0%[2]。關(guān)節(jié)攣縮是由于長期的肌張力增高所引起，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)僵硬，嚴(yán)重者可導(dǎo)致肢體功能部分或全部喪失。抗痙攣體位是腦卒中患者的重要康復(fù)措施，可有效降低腦卒中患者的肌張力，促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)，調(diào)節(jié)平衡功能。患肢訓(xùn)練包含被動(dòng)運(yùn)動(dòng)與主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，其可提升局部血液循環(huán)的同時(shí)，解除異常動(dòng)作姿勢，提升運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性與靈活性。本文分析了早期抗痙攣體位聯(lián)合患肢訓(xùn)練在預(yù)防腦卒中偏癱患者關(guān)節(jié)攣縮的成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2021年1—8月神經(jīng)內(nèi)科接收的急性腦卒中偏癱患者108例作為觀察對(duì)象,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與研究組,每組54例。對(duì)照組中男31例,女23例；年齡58～74歲,平均年齡(66.42±7.42)歲；左側(cè)偏癱30例，右側(cè)偏癱24例。研究組中男33例,女21例；年齡56～78歲,平均年齡(66.93±7.94)歲；左側(cè)偏癱32例，右側(cè)偏癱22例。兩組患者的基線資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)符合全國第四屆腦血管會(huì)議[3]修訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)入院后經(jīng)查體診斷為偏癱，生命體征平穩(wěn)；(4)既往肢體功能良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重心、肝、腎臟器疾病；(2)血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等嚴(yán)重疾病；(3)嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙、精神疾病、智力殘障等。

1.2 方法 兩組患者入組后均參考《中國腦卒中早期康復(fù)治療指南》[4]開展常規(guī)護(hù)理，包含深呼吸訓(xùn)練、腹式呼吸、咳痰排痰，同時(shí)于床邊行常規(guī)康復(fù)治療，如吞咽功能訓(xùn)練、發(fā)音器官功能訓(xùn)練、心肺康復(fù)訓(xùn)練。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施早期抗痙攣體位及患肢訓(xùn)練，具體內(nèi)容如下：

1.2.1 早期抗痙攣體位:入院后6h實(shí)施早期抗痙攣體位，包含：(1)仰臥位。頭部墊軟枕，患側(cè)肩胛和上肢、下肢墊一長枕，上臂后旋，肘與腕部均伸直，掌心向上，手指伸展位，上肢平放在枕上，患側(cè)臀部及大腿外側(cè)墊軟枕，預(yù)防下肢外展外旋；膝下稍墊起，且保持伸展微屈。(2)健側(cè)臥位。頭部墊軟枕，患側(cè)上肢伸展位，患側(cè)肩胛骨向前向外伸，前臂旋前，手指伸展，掌心向下，患側(cè)下肢輕度屈曲位，放于長枕上，雙腿之間用枕頭隔開。(3)患側(cè)臥位。頭部墊枕，患臂外展前伸旋后，患肩向前拉出，避免受壓與后縮，肘伸展，掌心向上，患側(cè)下肢輕度屈曲置于床上，健側(cè)腿屈髖屈膝置于長枕上，健側(cè)上肢放松置于胸前。(4)床上坐位。雙腳伸直，雙膝分開微屈伸與肩同寬，臀部墊軟枕，背靠長枕，雙手置于腰，自然伸展。(5)輪椅體位：上身直立，臀部盡量坐在輪椅坐墊的后方；偏癱側(cè)避免肘關(guān)節(jié)過度屈曲，偏癱側(cè)前臂和手用軟枕支撐，以避免偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)重力的牽拉力量；手指自然伸展，避免過度屈曲；雙腿自然下垂，并在偏癱側(cè)下肢外側(cè)置軟枕，糾正偏癱腿外旋，達(dá)到雙側(cè)足尖對(duì)稱。患者臥床期間，為增強(qiáng)偏癱側(cè)肢體的感覺刺激強(qiáng)度，以患側(cè)臥位為主，患側(cè)臥位：健側(cè)臥位與仰臥位時(shí)間比例以5∶3∶2為宜，抗痙攣體位變動(dòng)頻次為每2h變動(dòng)1次。當(dāng)肌力經(jīng)評(píng)估>2級(jí)后，患者意識(shí)良好狀態(tài)下，且病情穩(wěn)定，在護(hù)士協(xié)助下逐步過渡至床上坐位與輪椅體位。

1.2.2 患肢訓(xùn)練:上肢訓(xùn)練：(1)雙手上舉運(yùn)動(dòng)。 仰臥位或坐位，雙手叉握，患側(cè)拇指朝上，掌心相對(duì)，健側(cè)手帶患側(cè)手上舉過頭維持3～5s，每日3～5組，每組10～15次。(2)上提肩胛骨運(yùn)動(dòng)。坐位，上臂自然下垂，用力向上聳肩并維持2～3s，每日3～ 5組，每組15～20次。(3)上肢負(fù)重訓(xùn)練。坐位，肩關(guān)節(jié)輕度外展、外旋，肘伸展，手指伸展在健側(cè)支撐；后將重心逐漸向患側(cè)移動(dòng)，至最大耐受程度維持3～5s，每日3～ 5組，每組15～20次。(4)推球訓(xùn)練。坐位，護(hù)士站于患側(cè)，指導(dǎo)其雙手交叉置于彈力球上，將球向前、后、左、右推，每次5～10min，每日3次。下肢訓(xùn)練：(1)髖關(guān)節(jié)內(nèi)收訓(xùn)練。取患者仰臥位，護(hù)士從旁協(xié)助雙髖、膝關(guān)節(jié)位于屈曲位，雙手協(xié)助患者膝向外側(cè)伸展，維持10～15s，每次5～10min，每日3次。(2)搭橋運(yùn)動(dòng)。取仰臥位，雙膝屈曲，雙腳撐在床面，囑患者抬起臀部并保持骨盆呈水平位；護(hù)士一手把住患側(cè)膝關(guān)節(jié)，另一手刺激臀部，讓患側(cè)髖關(guān)節(jié)伸展并維持3～5s，每組15～20次，每日3組。(3)下肢屈曲、伸展訓(xùn)練。取仰臥位，護(hù)士一手控制患足，讓足背屈、外旋；另一手控制膝部并伸展膝關(guān)節(jié)，保持5～10s，每日3次，每次5～10min。(4)膝屈曲訓(xùn)練。俯臥位，護(hù)士站于患側(cè)，一手握住患側(cè)踝部輔助屈膝；另一手壓住患者臀部屈膝，維持5～10s，每日3次，每次5～10min。(5)踝背屈訓(xùn)練。取仰臥位，護(hù)士站于患側(cè)，患腳支撐在床上，護(hù)士一手固定踝關(guān)節(jié)；另一手協(xié)助踝關(guān)節(jié)行背屈、外翻運(yùn)動(dòng)，每日3次，每次5～10min。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)痙攣狀態(tài)。采用改良Ashworth量表(MAS)[5]評(píng)估患側(cè)小腿踝跖屈肌、肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)的痙攣狀態(tài)。0級(jí)(0分)：無肌張力增加；Ⅰ級(jí)(1分)：肌張力輕度增加，受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)，在活動(dòng)范圍末尾出現(xiàn)最小阻力或出現(xiàn)卡住；Ⅰ級(jí)+(2分)：肌張力輕度增加，在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍50.0%以內(nèi)突然卡主，但在后續(xù)的50.0%活動(dòng)范圍呈現(xiàn)了最小阻力特征；Ⅱ級(jí)(3分)：肌張力明顯增加，在關(guān)節(jié)活動(dòng)的大部分范圍均有肌張力明顯增加，但在完成被動(dòng)活動(dòng)難度上評(píng)估為較容易；Ⅲ級(jí)(4分)：肌張力嚴(yán)重增加，被動(dòng)活動(dòng)非常困難；Ⅳ級(jí)(5分)：肌肉攣縮，不能完成被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。(2)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)范圍(A-ROM)[6]。測量方法：采用通用量角器，將量角器的軸心與關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)軸心對(duì)齊，固定臂與關(guān)節(jié)近端骨的長軸平行，移動(dòng)臂與關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端骨的長軸平行，并隨關(guān)節(jié)活動(dòng)而調(diào)節(jié)，量角器內(nèi)移動(dòng)弧度為該關(guān)節(jié)的A-ROM，測量患側(cè)膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)的A-ROM。(3)生活功能。采用(BI)評(píng)分評(píng)價(jià)，該量表包含進(jìn)餐、洗澡、修飾、穿衣、大便、小便、上廁所、床椅轉(zhuǎn)移、行走45m、上下樓梯共10個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目，滿分100分，得分越高提示生活功能越理想。所有項(xiàng)目評(píng)價(jià)時(shí)間均為干預(yù)前及干預(yù)4周后。

2 結(jié)果

2.1 兩組MAS評(píng)分比較 干預(yù)4周后研究組偏癱側(cè)的小腿踝跖屈肌、肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)的MAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后偏癱側(cè)小腿踝跖屈肌、肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)的MAS評(píng)分比較分)

2.2 兩組A-ROM比較 干預(yù)4周后研究組偏癱側(cè)的膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)的A-ROM高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后偏癱側(cè)的膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)A-ROM比較

2.3 兩組生活功能比較 干預(yù)前對(duì)照組與研究組的BI評(píng)分，分別為(23.18±5.52)分、(23.59±5.93)分；干預(yù)4周后研究組的BI評(píng)分為(41.20±7.08)分，顯著高于對(duì)照組的(36.64±7.45)分(t=3.260，P=0.002)。

3 討論

抗痙攣體位預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮的作用機(jī)理有：(1)抗痙攣體位可讓患者獲得舒適的體位，有助于大腦神經(jīng)放松，促進(jìn)受損的部分神經(jīng)元修復(fù)，神經(jīng)元代償性修復(fù)后可實(shí)現(xiàn)對(duì)偏癱側(cè)肢體肌力、肢體功能的支配，緩解關(guān)節(jié)攣縮。(2)抗痙攣體位可減弱患側(cè)肢體屈曲突觸反射，加強(qiáng)伸肌活性，同時(shí)經(jīng)神經(jīng)交互的抑制作用讓屈曲痙攣肌獲得充分、有效的放松，有助于降低異常的肌張力，改善攣縮狀態(tài)。(3)抗痙攣體位可保持正常的肌肉收縮與舒張功能，預(yù)防長期異常姿勢下導(dǎo)致的下肢外旋、足下垂內(nèi)翻及關(guān)節(jié)屈曲等并發(fā)癥，恢復(fù)肢體功能，減輕攣縮狀態(tài)。仰臥位是健側(cè)臥位與患側(cè)臥位的過渡體位，仰臥位下肢體放松，可緩解由于長期使用的健側(cè)臥位與患側(cè)臥位下的疲勞與精神不適感。健側(cè)臥位可提升患側(cè)肢體被動(dòng)牽引訓(xùn)練及痙攣部位揉按的便利性，同時(shí)在體位變化中，適當(dāng)?shù)慕?cè)臥位有助于全身血液循環(huán)，預(yù)防壓力性損傷。患側(cè)臥位可增加患側(cè)肢體知覺刺激，有助于偏癱側(cè)感知的恢復(fù)，并促進(jìn)早期分離運(yùn)動(dòng)的出現(xiàn)。床上坐位是在肢體攣縮狀態(tài)有所解除，肌力有所恢復(fù)后開展，該體位有助于軀干的伸展，可實(shí)現(xiàn)全身肌肉協(xié)調(diào)，預(yù)防肌肉僵硬。輪椅體位是過渡至獨(dú)立行走前的重要體位，輪椅體位下患者軀干伸展度較好、全身血液循環(huán)良好，下肢伸展程度優(yōu)于床上坐位，適當(dāng)?shù)妮喴误w位有助于肌力的恢復(fù)，并糾正異常運(yùn)動(dòng)模式。

上肢訓(xùn)練的雙手上舉運(yùn)動(dòng)可恢復(fù)肩胛帶、軸、肩及手關(guān)節(jié)的正常解剖關(guān)系，刺激軀干反射活動(dòng)，改善患肢負(fù)重感，減輕手部攣縮，并改善上肢對(duì)稱性運(yùn)動(dòng)功能。上提肩胛骨運(yùn)動(dòng)可解除異常的肩部姿勢，預(yù)防肩關(guān)節(jié)攣縮，減輕肩關(guān)節(jié)僵硬，提升上臂運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性與靈活性。上肢負(fù)重訓(xùn)練可提升肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)控制能力，增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，預(yù)防肘關(guān)節(jié)屈曲。推球訓(xùn)練可增加患側(cè)上肢的自主活動(dòng)能力，誘發(fā)或增強(qiáng)上肢的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。下肢訓(xùn)練中的髖關(guān)節(jié)內(nèi)收訓(xùn)練可緩解軀干與下肢痙攣狀態(tài)，增強(qiáng)骨盆控制功能，降低髖部肌張力，增加肌肉的協(xié)同性。搭橋運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)髖關(guān)節(jié)的伸展，增強(qiáng)下部軀干與骨盆控制能力，同時(shí)對(duì)于促進(jìn)下肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)及控制能力有一定幫助。下肢屈曲、伸展訓(xùn)練的目的是提升下肢控制能力，預(yù)防下肢肌肉廢用性退化，并降低腿部肌肉張力，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮。膝屈曲訓(xùn)練可降低腹外側(cè)肌、股內(nèi)側(cè)肌肉張力，增加膝關(guān)節(jié)靈活性。踝背屈訓(xùn)練可提升下肢末端血運(yùn)循環(huán)功能，預(yù)防腳踝與足肌肉攣縮，并增加踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍。

本文結(jié)果顯示，干預(yù)4周后研究組偏癱側(cè)的相關(guān)關(guān)節(jié)MAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組,偏癱側(cè)相關(guān)關(guān)節(jié)A-ROM均顯著高于對(duì)照組。說明早期抗痙攣體位聯(lián)合患肢訓(xùn)練可有效降低肌張力，減輕關(guān)節(jié)攣縮狀況，提升關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。BI評(píng)分是目前評(píng)估腦卒中生活功能的最常見評(píng)價(jià)方式，具有評(píng)價(jià)方式簡單、快捷、高效等優(yōu)點(diǎn)，可及時(shí)了解患者當(dāng)下的生活功能，為預(yù)后判斷及康復(fù)方案調(diào)整提供指導(dǎo)。本文結(jié)果顯示，干預(yù)4周后研究組的BI評(píng)分顯著高于對(duì)照組,說明早期抗痙攣體位聯(lián)合患肢訓(xùn)練可更好地促進(jìn)單側(cè)偏癱腦卒中患者的生活功能恢復(fù)。

綜上所述,早期抗痙攣體位聯(lián)合患肢訓(xùn)練在腦卒中單側(cè)偏癱患者中應(yīng)用效果良好，可顯著減輕關(guān)節(jié)攣縮狀態(tài)，提升關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，改善日常生活功能。