隧道式PICC置管技術在腫瘤合并上腔靜脈綜合征患者中的應用

黃巧紅 涂 晶 邱艷容

福建省立醫院血液康復科，福建省福州市 350000

目前臨床已經廣泛應用經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)，上肢靜脈為PICC置管時首選穿刺部位，但部分腫瘤合并上腔靜脈綜合征者(SVCS)[1]，因病情影響，患者上腔靜脈系統輸液存在局限性，為滿足患者長時間輸液需求，PICC穿刺置管部位需選用下腔靜脈系統，穿刺部位多選用大隱靜脈或股靜脈，而相比于股靜脈，大隱靜脈具有易異位、管腔小、分叉多、入路長等缺陷，不作用首選下腔靜脈PICC穿刺部位[2]。下肢靜脈瓣膜多，受活動、重力等因素干擾，置管后易發生導管相關性血流感染、堵管、靜脈血栓、靜脈炎等并發癥。相關研究報告顯示[3-4]，隧道式經股靜脈留置PICC可降低并發癥，且一次性穿刺率和置管成功率均較高。但目前醫學界暫未形成規范性定論，因此本文特選取2020年10月—2021年10月收治的46例腫瘤合并上腔靜脈綜合征患者分組重點論述隧道式經股靜脈留置PICC的優勢，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2020年10月—2021年10月收治的46例腫瘤合并上腔靜脈綜合征患者作為觀察對象，用隨機數字表法將其分對照組和觀察組，各23例。對照組：血管內導管長度45.25～50.65cm，平均導管長度(48.25±1.26)cm；化療方案：8例GP，9例DP，3例CHOP，3例PP；年齡51～69歲，平均年齡(61.28±1.25)歲；女10例，男13例。觀察組：血管內導管長度45.21～50.69cm，平均導管長度(48.29±1.23)cm；化療方案：7例GP，9例DP，4例CHOP，3例PP；年齡50～69歲，平均年齡(61.32±1.21)歲；女11例，男12例。兩組患者基本資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。本研究方案經醫院倫理委員會批準后實施，患者均簽署知情同意書。(1)入選標準：①卡氏評分(KPS)≥70分；②預估生存時間≥6個月；③滿足股靜脈置管指征；④病歷記錄完整。(2)排除標準：①中途未到院維護者；②存在血管外科手術史、外傷史、靜脈血栓形成史、穿刺側下肢放射治療史；③中途脫離研究者；④肝、腎、心功能異常；⑤血小板指標<20×109/L或凝血功能異常。

1.2 方法 觀察組接受隧道式經股靜脈留置PICC，半臥位，可根據病情狀況降低臥位角度，外展穿刺側下肢，用超聲評估腹股溝下1～2cm部位動靜脈關系和部位，確定并標記股靜脈穿刺點，測量預置管長度，即劍突—臍部—腹股溝中點—股靜脈穿刺點之間的距離，另需在股靜脈穿刺點至外下10cm部位做標記線，隧道走向，穿刺點為標記線終點，常規消毒，建立無菌部位，超聲協助下穿刺股靜脈，置入導絲，順著標記線，從穿刺點至股靜脈穿刺點部位進行局麻，順著導絲用擴皮刀在穿刺點部位開縱切口(2mm長)，置入血管鞘，取出引導導絲和擴張器，置入導管至預置管長度，將支撐導絲和鞘管撤除，取皮下隧道穿刺針(17cm)從穿刺點切口置入，順著標記線穿至股靜脈穿刺點，連接皮下隧道穿刺針前端與導管開口，再從穿刺點部位緩慢拉出導管，接入輸液接頭和連接器，封管，將皮膚黏合劑涂抹在股靜脈穿刺點部位，做好固定。對照組接受經大腿中段股靜脈穿刺留置PICC，半臥位，外展穿刺側下肢，腹股溝下15cm左右用超聲評估血管，明確穿刺點，并做好標記，依據觀察組方式確定預置管長度、常規消毒、穿刺股靜脈、置入導絲，局麻股靜脈穿刺點，擴皮，置入血管鞘，將引導導絲和擴張器，置入導管，滿足預置管長度則可，將支撐導絲、鞘管撤出，連接輸液接頭、連接器，封管，貼敷料，并做好固定。

1.3 觀察指標及評價標準 (1)操作質量：記錄一次性置管成功率、一次性穿刺成功率、操作時間(評估血管至導管完成固定的時間)、操作出血評分(0分：出血滲濕紗布數量>3塊；1分：出血滲濕紗布數量為3塊：2分：出血滲濕紗布數量為2塊；3分：出血量滲濕紗布數量1塊；4分：無出血)、操作疼痛評分[用視覺模擬評分法(VAS)[5]判定，0～5分，即無痛至疼痛難忍]。(2)并發癥：記錄癥狀性靜脈血栓形成、導管脫出、導管堵塞、穿刺點感染的發生率等。穿刺點感染判定標準：穿刺點局部出現膿性分泌物、硬結紅腫。(3)其他：記錄非計劃性拔管率、維護導管次數(1周內)、穿刺點滲血率。穿刺點滲血判定標準：穿刺點出口部位肉眼可見滲出血液。

2 結果

2.1 兩組患者置管操作質量比較 兩組操作出血量評分、操作疼痛評分、操作時間、一次性置管成功率、一次性穿刺成功率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者置管操作質量比較

2.2 兩組患者并發癥發生情況比較 觀察組患者并發癥總發生率為4.35%，低于對照組的52.17%(χ2=12.974 4，P=0.000 3<0.05)，見表2。

表2 兩組患者并發癥發生情況比較[n(%)]

2.3 兩組患者非計劃性拔管率、維護導管次數(1周內)、穿刺點滲血率比較 觀察組非計劃性拔管率、維護導管次數、穿刺點滲血率低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者非計劃性拔管率、維護導管次數(1周內)、穿刺點滲血率比較

3 討論

PICC為血管條件差和腫瘤患者提供了安全且新型的靜脈途徑，其優點為降低多次穿刺帶來的痛苦，且導管柔軟，避免受化療藥物滲出等刺激性損傷[6-7]。長時間給予靜脈營養支持者，接受PICC輸液安全、快捷、方便，體內留置時間可長達1年，非常適合需長期輸液患者。常規穿刺多采用超聲協助塞丁格穿刺方式，但多并發癥[8]。一旦發生PICC置管并發癥，會加大患者經濟、心理、身體負擔。臨床實踐證實[9-10]，相比于治療PICC并發癥，預防PICC并發癥的效果更理想，所以對穿刺方式可作出相應改良，提升工作效率，降低并發癥。本文觀察組患者接受隧道式PICC靜脈置管方式，對照組采用大腿中段股靜脈穿刺留置PICC方式，兩組操作出血量評分、操作疼痛評分、操作時間、一次性置管成功率、一次性穿刺成功率比較無統計學差異(P>0.05)；觀察組患者并發癥發生率、非計劃性拔管率、維護導管次數、穿刺點滲血率低于對照組(P<0.05)，提示隧道式經股靜脈留置PICC可降低非計劃性拔管率、穿刺點滲血率、導管維護次數、并發癥總發生率。隧道式PICC置管屬于新型置管方式，手術危險性低[11]。大腿中段股靜脈穿刺留置PICC方式其穿刺點在血管上，皮膚和血管穿刺點在同一位置，針刃可機械性損傷皮膚和血管，退出穿刺針后，血液可從穿刺點附近滲出[12-13]。隧道式PICC置管術為皮下隧道，有效錯開導管出口和血管穿刺針眼，具有安全距離，皮膚自行具備收縮功能，會壓迫到血管穿刺部位，因隧道式置管所具備的優勢，壓迫到針眼，進而控制滲血狀況，降低滲血率[14]。隧道式PICC置管在穿刺位置與導管出口部位間會增加一段皮下隧道，加大了出口位置和穿刺點的選擇范圍，不僅可為常規置管提供治療方式，且隧道PICC穿刺點可選用更大直徑的靜脈，加大置管成功率。臨床部分患者靜脈直徑小，穿刺時探找理想外周靜脈存在較大難度，加大皮下隧道出口位置和穿刺點位置選擇范圍，進而提供更多穿刺機會，滿足PICC適用領域。

綜上所述，腫瘤合并上腔靜脈綜合征在接受PICC治療時，采用隧道式經股靜脈留置PICC，可在確保一次性穿刺和置管成功率的基礎上，降低導管維護次數和非計劃性拔管發生率，安全性高。