肝細胞癌腹腔鏡肝切除術后“教科書式結局”影響因素分析*

劉 中 張登勇 魯 正 孫萬亮

蚌埠醫學院第一附屬醫院肝膽外科，安徽省蚌埠市 233000

肝癌是全球第三大致死性癌癥，2020年大約有100萬人被診斷出患有肝癌，其中肝細胞癌約占所有原發性肝癌的80%，且其發病率及死亡率有持續升高趨勢，給全球民眾健康帶來危害[1-2]。在中國，由于肝炎和肝炎相關性肝硬化患者基數大，肝癌發病率和死亡率居高不下，約占全球新發病例的一半[3]。手術切除是肝癌的主要治療手段，隨著現代肝臟外科的快速發展，大部分肝臟手術可通過腹腔鏡完成。傳統肝臟手術質量評估主要依賴于單獨的結果參數，如發病率、死亡率、住院時間(LOS)和再住院率等。單獨的結果參數可以了解患者短期預后情況，但不能反映手術過程的整體質量[4]。教科書式結局(TO)是一個綜合衡量指標，將最理想的手術結果作為單一指標，實現TO是腹腔鏡肝切除術的理想目標[5]。本文分析影響肝細胞癌患者接受腹腔鏡肝切除術后發生TO的獨立危險因素，并分析TO對肝細胞癌患者遠期生存的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年1月—2019年12月本院肝膽外科行腹腔鏡肝切除的肝細胞癌患者的臨床資料。納入標準：(1)接受腹腔鏡肝切除術；(2)術后病理為肝細胞癌。排除標準：(1)復發肝細胞癌行再次手術切除；(2)腹腔鏡肝切除術同時聯合其他手術；(3)行姑息性手術和腫瘤肉眼觀未完全切除(R2)；(4)缺失重要相關臨床資料。收集患者年齡、性別、術后病理、是否有乙肝、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸轉氨酶(AST)、甲胎蛋白(AFP)、Child-Pugh分級、最大腫瘤大小、腫瘤數量、中性粒細胞/淋巴細胞比(NLR)、中國肝癌臨床分期(CNLC分期)。大范圍肝切除術定義為切除3個或3個以上的Couinaud節段。TO為綜合指標，定義為患者接受R0切除，圍手術期無輸血，術后30d無并發癥且無死亡、術后30d無再住院、術后住院時間低于整體中位住院天數。

1.2 隨訪 采用門診和電話隨訪搜集患者信息，主要原則為：在術后1年內，每3個月門診復查肝功能、AFP及肝膽胰脾彩超，如有必要，行肝臟增強CT或MRI。隨后每3～6個月門診復查1次。隨訪時間從手術當日開始，隨訪至2021年12月31日，其間出現因肝細胞癌相關死亡即為終點，若出現因非肝細胞癌相關死亡、隨訪截止仍存活則定義為截尾值。

1.3 統計學方法 使用SPSS26.0軟件進行分析，連續變量用中位數和四分位數范圍表示，分類變量用例數和百分比表示。連續變量的截斷值以往研究中常用的值為基礎。組間樣本率比較用χ2檢驗，連續變量采用Mann-WhitneyUtest檢驗。對有統計學意義(P<0.05)的變量進一步進行多因素Cox比例風險回歸模型分析。用Kaplan-Meier法估計術后總生存率，并使用Log-rank法比較兩組間差異。以P<0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 肝細胞癌患者腹腔鏡肝切除術后TO情況 在接受腹腔鏡肝切除術的176例患者中，術后住院時間較長(n=126，71.6%)可對獲得TO有較大影響。此外，94.9%(n=167)的患者術后30d未發生死亡，92.0%(n=162)的患者在30d內無再次住院，89.8%(n=158)接受了R0切除，86.9%(n=153)的患者未發生手術并發癥。雖然每個單獨指標的達標率都相對較高，但總體只有61.9%(n=109)的患者達到TO。

2.2 臨床資料 選取176名行腹腔鏡肝切除術患者，以男性為主，HBsAg陽性145例(82.4%)，中位腫瘤直徑5.72(3.3～9.5)cm，與未發生TO的患者(67例)相比，TO患者(109例)術前AFP、NLR更低，白蛋白更高，大范圍的肝切除更少，CNLC分期較早，腫瘤直徑更小，其余指標組間差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。發生TO的患者1、3、5年總體存活率為89.0%、73.1%、55.3%，明顯優于未發生者(82.1%、58.2%、33.7%)，差異有統計學意義(P<0.0001)。見圖1。

圖1 兩組患者術后生存曲線比較

表1 176例肝細胞癌患者臨床病理資料

2.3 影響TO發生的危險因素 多因素Logistic回歸分析顯示，AFP、白蛋白、肝切除范圍、CNLC分期是肝細胞癌患者獲得TO的獨立危險因素。見表2。

表2 肝細胞癌患者腹腔鏡肝切除術后“教科書式結局”發生的獨立危險因素分析

3 討論

目前原發性肝癌的患者主要以手術治療為主，隨著腹腔鏡技術和圍手術期管理的進步，腹腔鏡肝切除已經成為主流手術方式，但其仍被認為是一種技術要求很高的手術。TO是一種綜合衡量指標，在惡性腫瘤的手術治療方面代表了手術后的最佳理想結果。TO評估指標包括發病率、死亡率、再次入院率、住院時間以及R0切除率，其中任一單一指標均不能代表整個手術及圍手術期質量。因此，從綜合評估的角度分析結果，TO代表了手術追求的目標。

本文176例患者中，有109例(61.9%)最終被評估為TO，術后30d無再次住院、術后30d未發生死亡、R0切除發生率均在較高水平，但總體上只有61.9%的患者達到了TO，可見術后發生并發癥及術后住院時間較長對TO影響較大。本文顯示，獲得TO的獨立影響因素和患者AFP、白蛋白、NLR、肝切除范圍和CNLC分期有關，這可能和腫瘤分期較晚患者常伴有AFP升高，營養風險高，需要更大范圍的肝切除，從而增加了患者術后并發癥和住院時間。通過多因素分析表明CNLC分期是影響患者獲得TO的重要因素。有研究表明[6]，對于惡性腫瘤的手術治療，醫生和患者往往對長期的生存結果比較重視，而低估了圍手術期的并發癥風險。Van 報道[7]食道癌手術后TO患者的遠期生存率較高，與本文結果相近。本文通過對遠期生存分析發現，獲得TO組患者遠期生存優于非TO組，差異有統計學意義。

目前的研究顯示[8]，在接受肝切除的肝細胞癌患者中，當前研究報告的TO獲得率(62.3%)高于先前報告的其他癌癥切除后的TO率，如食道癌(29.7%)和胃癌(32.1%)。國內某肝內膽管癌術后僅有25.5%最終獲得TO[9]，這可能與不同癌癥、治療方案等固有的差異有關。同樣，不同醫院之間的TO差異很大，Katiuscha研究[10]顯示不同醫院胰腺手術的TO獲得率為11.1%～69.6%，肝臟手術的TO獲得率為16.6%～78.7%。與未獲得TO的患者相比，獲得TO的患者接受肝和胰腺切除花費較少的醫療費用。Kolfschten等研究[11]顯示，接受結腸根治的患者中，TO的獲得率在不同醫院中為26%～71%。可見TO作為綜合指標可體現出高手術質量和低醫療成本。因此為提高TO比率，手術醫生應努力提高手術質量，重視圍手術期管理，降低醫療費用，實現高質量和低成本。

本研究仍有一些局限，與所有的回顧研究一樣，在選擇患者行手術治療手術計數和治療策略方面可能存在選擇偏倚。此外，關于患者術后生活質量和醫療費用等數據未納入研究。最后，目前的TO定義僅基于外科醫生的意見，這個概念仍處于早期階段，而多學科的觀點可能有助于產生一個更廣泛接受和適用的TO定義。

綜上所述，有61.9%的肝細胞癌患者在術后實現了TO，術后發生并發癥及術后住院時間較長對TO結果影響較大。對于肝切除范圍較小、CNLC分期Ⅰ期的腹腔鏡肝切除獲得TO的可能性較大，獲得TO的患者與未達到TO的患者在遠期生存存在差異。目前研究的數據表明，在腹腔鏡肝切除手術中，TO是一種簡單可行的手術預期結果的綜合衡量標準。