剖宮產術中預注去甲腎上腺素與去氧腎上腺素對產婦術中低血壓發生率及血氣分析指標的影響*

黃敏堅 黃 貞 楊思源 莫明莉

廣西中醫藥大學第一附屬醫院 1 麻醉科 2 產科，廣西南寧市 530023； 3 廣西壯族自治區百色市人民醫院麻醉科

剖宮產手術腰麻過程中低血壓是較為常見的并發癥之一[1]。在臨床治療中去氧腎上腺素是防治低血壓的一線藥物，但是在對患者進行去氧腎上腺素的使用過程中，雖然能夠使患者的血壓升高，但同時伴有反射性的心率下降和心輸出能力的下降，術中發生母嬰不良結局風險顯著升高。近年來的研究顯示[2]在對臨床治療中，使用去甲腎上腺素對于患者的血壓能夠顯著升高，但對于心率以及心肌收縮力的影響較小，可以替代去氧腎上腺素在臨床中的應用，但是在對患者的治療中，還缺乏持續預防性輸注的相關數據[3]。本研究以剖宮產產婦，血壓正常，單胎、足月、ASAⅠ～Ⅱ級者作為研究對象，通過預防性持續靜脈泵注去甲腎上腺素、去氧腎上腺素維持產婦腰麻后術中血壓相對穩定的狀態下，對比兩者對腰麻后低血壓治療作用及產婦不良反應的發生率、新生兒血氣分析結果及Apgar評分，從而評估預防性持續靜脈泵注去甲腎上腺素用于產科麻醉的安全性及合理性，為臨床應用提供有價值的數據和理論實踐依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究采取前瞻性研究，選取2019年5月—2020年10月于我院進行剖宮產手術患者120例作為研究對象，按隨機原則分為觀察組和對照組，每組60例。觀察組平均年齡(26.86±2.61)歲，平均孕周(38.52±2.11)周，平均體重指數25.06±3.15，ASA分級Ⅰ級患者32例，Ⅱ級患者28例；對照組平均年齡(26.70±2.11)歲，平均孕周(38.40±2.63)周，平均體重指數24.90±3.66，ASA評級Ⅰ級患者34例，Ⅱ級患者26例，兩組患者的年齡、體重指數、ASA分級、孕周對比差異無統計學意義(P>0.05)。(1)納入標準：①經百色市人民醫院醫學倫理委員會論證批準；②患者及家屬均簽署書面知情同意書；③擇期行腰麻下剖宮產手術；④ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，血壓正常，年齡 18～35 歲，身高150～180cm，50kg<體重<100kg,孕周足月。⑤單胎妊娠；⑥胎兒無合并疾病，如先天畸形、宮內窘迫。(2)排除標準：①先前存在或懷孕后引起的高血壓，已知有心血管或腦血管疾病；②合并甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退、糖尿病及孕期糖耐量異常；③合并術前肝腎功能損害，如肝炎、肝硬化、腎炎、腎功能異常等；④合并免疫系統疾病；⑤完全或部分前置胎盤、胎盤早剝等。

1.2 研究方法 兩組初產婦均在腰硬聯合麻醉下完成剖宮產手術，所有產婦均無術前用藥，常規禁食8h，禁飲4h。入手術室后監測無創血壓(BP)、心率(HR)、心電圖(ECG)及血氧飽和度(SpO2)。面罩吸氧5L/min。取平臥位，左傾斜15°，在短暫休息后連續測量3次后收縮壓變化<10%時取其平均值作為基礎血壓(BP)和心率(HR)，并計算出80%基礎血壓值。建立上肢靜脈通道，20min內輸注琥珀酰明膠10ml/kg，之后給予乳酸鈉林格氏液緩慢滴注，維持靜脈通道通暢。

患者左側臥位，體位采取屈膝弓背位，常規消毒皮膚，在機體的L3～4間隙進行硬膜外穿刺，采用阻力消失法對硬膜外腔進行定位，腰麻針刺破蛛網膜見清亮腦脊液流出后，針孔方向朝頭側，勻速注入0.5%重比重羅派卡因10mg，15s注射完。注藥后立即改為平臥，手術床向左側傾斜15°～20°，阻滯平面T6～8。鞘內注藥完畢后，觀察組立即對患者進行去甲腎上腺素(NE)靜脈泵注，持續泵注速度控制為0.04μg/(kg·min)，對照組立即對患者進行去氧腎上腺素(PE)靜脈泵注，持續泵注速度控制為0.3μg/(kg·min)，間隔1min測量血壓，如果血壓在基礎值之上則停止用藥。低于基礎值的80%以下，則繼續用藥。血壓在基礎值的60%～80%，則靜推去甲腎上腺素6μg或去氧腎上腺素100μg，手術中心率低于60次/min，則對患者進行0.2～0.5mg阿托品注射。胎兒取出后停止泵注NE或PE，縮宮素10U靜脈滴注。

1.3 觀察指標

1.3.1 比較兩組患者血流動力學情況。分別對產婦入室后(T0)、3min、6min、9min、12min、15min、18min、21min、娩出時的心率、收縮壓以及舒張壓進行比較。

1.3.2 比較兩組新生兒血氣分析指標。分別對兩組患者新生兒出生時的動脈血pH、二氧化碳分壓(PCO2)和碳酸氫根(HCO3-)進行比較。

1.3.3 比較兩組患者低血壓發生率。分別對兩組患者治療期間的低血壓發生情況進行比較。

1.3.4 比較兩組新生兒Apgar評分[4]。分別對兩組新生兒1min、5min的Apgar評分水平比較。

2 結果

2.1 兩組患者血流動力學情況比較 兩組患者T0的血壓、心率差異無統計學意義(P>0.05)，其余不同時間段的心率、收縮壓以及舒張壓差異存在統計學意義(P<0.05)，經方差分析，觀察組患者的心率、收縮壓以及舒張壓波動性小于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者血流動力學情況比較

2.2 兩組新生兒血氣分析指標比較 出生時，觀察組新生兒的pH、HCO3-水平顯著高于對照組，PCO2水平顯著低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組新生兒血氣分析指標比較

2.3 兩組患者低血壓發生情況進行比較 觀察組患者發生低血壓5例，對照組發生13例，差異存在統計學意義(χ2=4.182，P=0.041)。

3 討論

本研究中通過對剖宮產手術中進行去甲腎上腺素以及去氧腎上腺素的低血壓發生情況的對比分析，觀察組采用去甲腎上腺素對患者進行預注射，患者發生低血壓風險顯著降低，同時通過對新生兒的血氣分析顯示，去甲腎上腺素對于新生兒PCO2顯著降低。提示在對剖宮產手術患者進行去甲腎上腺素的預注射過程中，可以顯著降低新生兒的血清PCO2濃度[5]。已有的研究已經證實[6]，去氧腎上腺素與去甲腎上腺素在剖宮產手術腰麻后的低血壓的效價比分別為13∶1。而去氧腎上腺素的臨床推薦指數為100μg[7]。臨床認為，剖宮產腰麻后低血壓發生的原因主要包括妊娠晚期孕婦容易發生仰臥位低血壓綜合征，椎管內麻醉藥物的影響；腰麻后交感神經受抑制，周圍血管擴張導致回心血量減少，同時外周血管阻力發生變化，心肌負荷降低，血壓隨之降低[8]。

剖宮產術后的低血壓定義為患者收縮壓低于其基礎值的80%或低于100mmHg[9]。通過對兩組患者發生低血壓風險的分析，觀察組患者發生低血壓的風險顯著低于對照組，去氧腎上腺通過興奮α1受體使小動脈收縮，增加外周阻力，增加回心血量使收縮壓和舒張壓升高，迷走神經興奮，心率以及心肌耗氧量降低，心肌保護作用顯著。因此，去氧腎上腺素可快速有效地糾正產婦低血壓，且對產婦和胎兒影響較小，相比麻黃堿，其血管的擴張作用更加顯著[10]。去氧腎上腺素能更少通過胎盤，更少引起新生兒的酸血癥。去甲腎上腺素對α受體以及β1受體有很強大的興奮作用，顯著收縮血管，對心臟有正性肌力作用，因此提升血壓的同時對孕產婦心輸出量及心率的影響較去氧腎上腺素更小而更安全。有研究證實去甲腎上腺素可透過胎盤屏障，進一步對新生兒的乳酸代謝情況進行影響，但是本研究中通過對去甲腎上腺素對新生兒的血氣分析指數對比顯示，去甲腎上腺素對于新生兒的血氣分析的影響相比去氧腎上腺素較小，提示去甲腎上腺素對于心率的影響更小。

綜上所述，剖宮產術中，相比去氧腎上腺素而言，預注去甲腎上腺素對產婦術中低血壓發生率及新生兒血氣指標的影響較小，建議臨床推廣。