改良耳顳—結膜—口內聯合切口輔助治療眼眶—上頜—顴骨復合體骨折患者的療效評價

牛謙云 湯曉雨 孟翔祥 吳 龑

1 河南省南陽市口腔醫院口腔頜面外一科 473001;2 南陽市中心醫院骨三科; 3 南陽市中心醫院口腔科

眼眶—上頜—顴骨(OMZ)復合體骨折屬臨床常見病癥，多是因交通事故、跌落摔傷等外力因素所致，可使患者出現張口受限等癥狀，嚴重影響其身心健康[1]。冠狀—瞼下緣—口內聯合切口骨折切開復位內固定(ORIF)為臨床針對OMZ復合體骨折患者常用治療術式，雖能一定程度改善病情，但手術切口較長，術中失血量較多，致使患者預后效果欠佳[2-4]。近年來，改良耳顳—結膜—口內聯合切口骨折ORIF憑借其手術切口短、術中失血量少等優勢，現已逐漸在臨床開展及應用，且取得較為滿意效果[5]。本文前瞻性選取我院86例OMZ復合體骨折患者，旨在從手術效果、應激等層面探究該術式應用價值，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經醫學倫理會批準，選取我院2019年1月—2021年2月收治的86例OMZ復合體骨折患者，按隨機數字表法分成A組(n=43)、B組(n=43)。其中A組男26例，女17例；年齡30～57歲，平均年齡(43.22±6.05)歲；體質量指數(BMI)18.2～27.1，平均BMI 22.60±1.48。B組男24例，女19例；年齡28～55歲，平均年齡(41.65±6.17)歲；BMI 18.5～27.4，平均BMI 22.94±1.49。2組基線資料均衡可比(P>0.05)。納入標準：經CT等相關檢查確診為OMZ復合體骨折；知情并簽署同意書。排除標準：嚴重惡性腫瘤；依從性差；嚴重器質性病癥；凝血功能不全；淚道損傷。

1.2 方法

1.2.1 B組：接受冠狀—瞼下緣—口內聯合切口骨折ORIF治療，耳屏前朝上至發際處做手術切口(冠狀)，于顳部發際后方約3cm至頭皮中線處，將皮膚、帽狀腱膜、皮下組織剖開，自顴弓上緣2cm左右位置將顳深筋膜淺層剖開，朝下方分離額骨骨面、眶外側壁，以充分顯露眶外側壁及眶上緣至顴弓，暴露顴骨、顴弓、眶外側壁骨折線；橫向切口(瞼下緣切口)：自睫毛線下方3mm位置取手術切口，并沿皮紋走行延伸，分離眼輪匝肌至瞼板，橫向剖開骨膜，同時沿骨面剝離骨膜，將骨折線充分顯露；附加切口(口內切口)：自上前庭溝中央位置至上頜第1磨牙齦上緣約3mm位置取手術切口，將黏膜骨膜剖開，并實施分離處理，以將骨折線(上頜骨前壁)顯露；清除骨折處骨痂、肉萌芽組織后實施以弓夾板鋼絲固定(經上下頜牙實施)，將咬合關系復位，解剖復位眶外側壁、顴弓、顴骨，再對眶下壁骨折處實施復位，最后將犁狀孔及額牙槽嵴處上頜骨復位，以微型鈦板、鈦釘固定，常規負壓引流。

1.2.2 A組： 接受改良耳顳—結膜—口內聯合切口骨折ORIF治療，手術切口(改良耳顳)：自顳部發際前方至耳郭、顳區連接處前上端取手術切口，并朝下延伸(沿耳屏后緣)至耳垂前皮紋位置，將皮膚切開，翻開耳前皮瓣、耳屏(貼附軟骨表面下實施)，將顳淺血管和分支顯露，翻開顳區筋膜瓣，自干顴弓根位置上緣約1cm處45°角斜上方朝上剖開顳筋膜瓣至顴上線，同時沿其深面繼續翻瓣，使翻開組織瓣包裹顳支及面神經顴支，并朝深處分離至顴弓根部骨面(需沿顳淺血管前緣實施)并分離，顯露顴突；取手術切口(結膜)，切開外眥，切斷眼輪匝肌下支附著點，游離下瞼，瞼板后緣1～2mm位置做手術切口，剖開結膜(自淚點外側和外眥間)，間斷縫合下瞼結膜瓣，鈍性分離眶隔、眶隔前眼輪匝肌至眶下緣，將骨膜切開并分離，以充分暴露眶底、眶下緣骨壁及部分眶外側壁；取手術切口(內口)：自上頜前庭溝做3～4cm手術切口，將黏膜剖開，通過電刀切開，并朝上剝離，顯露顴骨中下區、眶下區及上頜骨，鈦板、鈦釘固定。2組術后均予以常規對癥支持，包括抗感染、止痛等。

1.3 觀察指標 (1)手術效果，優：張口度恢復至4～5cm，咬合關系良好，CT檢查提示顴頜縫合位置無間隙，眶下緣、顴上頜弧度解剖形態復常；良：張口度恢復至4～5cm，咬合關系良好，CT檢查提示顴頜縫合位置無間隙，眶下緣、顴上頜弧度解剖形態基本恢復；差：未及上述標準。(2)圍術期指標(手術時長、切口長度、術中失血量)。(3)術前及術后1d、3d應激指標[超氧化物歧化酶(SOD)、過氧化氫酶(CAT)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C反應蛋白(CRP)]水平，取晨空腹靜脈血6ml，室溫凝固，3 000r/min轉速離心10min(r=10cm)，分離取上層血清，血清CRP、TNF-α檢測采用酶聯免疫吸附法，血清SOD、CAT檢測采用比色法。(4)術后3個月切口瘢痕隱匿情況，包括瘢痕隱蔽程度：不隱蔽1分，部分隱蔽2分，完全隱蔽3分；瘢痕寬度：>2mm計1分，1～2mm計2分，<1 mm計3分；瘢痕隆起程度：>3mm計1分，1～3mm計2分，<1mm計3分。(5)并發癥發生率(淚道損傷、顳部凹陷、耳顳區感覺麻木、暫時性面癱)。

2 結果

2.1 手術效果 2組手術效果優良率對比，差異無統計學意義(χ2=0.496，P=0.481>0.05)，見表1。

表1 2組手術效果對比[n(%)]

2.2 圍術期指標 A組術中失血量較B組少，手術時長及切口長度較B組短(P<0.05)，見表2。

表2 2組圍術期指標對比

2.3 應激指標 2組術后1d、3d血清SOD、CAT水平呈先降低后升高趨勢，血清TNF-α、CRP水平呈先升高后降低趨勢(P<0.05)；A組術后1d、3d血清SOD、CAT水平較B組高，血清TNF-α、CRP水平較B組低(P<0.05)，見表3。

表3 2組應激指標對比

2.4 切口瘢痕隱匿情況 術后3個月A組瘢痕隱蔽程度、寬度、隆起程度分值均較B組高(P<0.05)，見表4。

表4 2組切口瘢痕隱匿情況對比分)

2.5 并發癥發生率 A組并發癥總發生率較B組低(χ2=6.198，P=0.013<0.05)，見表5。

表5 2組并發癥發生率對比[n(%)]

3 討論

近年來，隨著交通運輸事業和建筑事業不斷發展，OMZ復合體骨折發生率呈逐年攀升趨勢，嚴重影響患者生活質量[6]。

由于OMZ患者頜面部的位置相對特殊，故臨床多選用美容切口作為骨折復位路徑，以隱蔽手術切口瘢痕，常用切口如：(1)眉弓切口，具有顴額縫區、眶上緣及外側顯露直接等優勢，多用于顴額縫位置的骨折，暴露范圍小，但對眉毛稀疏患者美容效果欠佳。(2)顳部小切口，具有瘢痕不明顯等優點，但術者操作空間小，針對較大移位骨折患者不適用。(3)瞼下緣切口，具有顯露范圍廣等優點，但對骨折處解剖復位困難，且對眼瞼皮膚造成損傷大。故美容切口雖能發揮良好美容效果，但應用單一美容切口亦存在一定局限性。改良耳顳—結膜—口內聯合切口輔助治療眼眶—上頜—顴骨復合體骨折切口的優勢：(1)改良耳顳切口短小隱蔽、美觀性好。損傷面神經的概率減小，保護了耳顳神經，避免術后顳區感覺異常。保護了顳淺動靜脈，減輕術后耳顳區腫脹，預防術后顳部凹陷。(2)結膜下切口入路簡單，下眼瞼收縮小，瞼外翻發生率低。(3)上頜前庭溝切口隱蔽、面部不留瘢痕，快速分離到骨面，避免面神經和重要血管損傷。尹剛學者[7]應用改良耳顳—結膜—口內聯合切口骨折ORIF治療39例OMZ復合體骨折患者，骨折復位效果優良率高達92.31%，并發癥發生率僅7.69%。本文中，2組手術效果優良率對比無明顯差異(P>0.05)，但A組術中失血量較B組少，手術時長及切口長度較B組短，術后3個月A組瘢痕隱蔽程度、寬度、隆起程度分值均較B組高，且并發癥總發生率較B組低，說明與傳統冠狀—瞼下緣—口內聯合切口骨折ORIF治療OMZ復合體骨折患者相比，應用改良耳顳—結膜—口內聯合切口骨折ORIF治療更利于優化圍術期指標及切口瘢痕隱匿情況，降低并發癥發生風險，且能達到相同手術效果。

本文對2組手術前后應激情況進行評估對比，數據顯示，A組術后1d、3d血清SOD、CAT水平較B組高，血清TNF-α、CRP水平較B組低，提示應用改良耳顳—結膜—口內聯合切口骨折ORIF治療OMZ復合體骨折患者更能有效減少手術創傷應激反應。

綜上所述，應用改良耳顳—結膜—口內聯合切口骨折ORIF治療OMZ復合體骨折患者更利于優化圍術期指標及切口瘢痕隱匿情況，降低并發癥發生風險，減少手術創傷，且能達到相同手術效果。