括約肌間入路+隧道式拖線引流術治療馬蹄型肛周膿腫患者的短期隨訪研究

王曉飛 李延玲

河南省汝州市骨科醫(yī)院肛腸外科 467500

馬蹄型肛周膿腫(Perianal abscess，PA)屬臨床肛腸科常見、多發(fā)病癥，多是由于肛門周圍肛腺遭受感染，并蔓延至直腸組織周圍的間隙組織引發(fā)，具有起病急、預后差等特點，臨床主要以肛周劇痛、紅腫等癥狀為主要表現(xiàn)，嚴重影響患者身體健康[1]。切開引流術為臨床針對PA患者常用治療術式，雖能一定程度緩解患者病情，但手術創(chuàng)傷大，術后并發(fā)癥多，不利于患者預后[2-4]。據(jù)文獻報道[5-6]，約93%膿腫可經(jīng)括約肌間隙逐漸蔓延至肛周，故從括約肌間隙入路實施引流是較好選擇?；诖?，本文前瞻性選取我院104例馬蹄型PA患者，旨在從手術效果、復發(fā)率等層面分析括約肌間入路+隧道式拖線引流術應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準，選取2019年1月—2021年3月我院收治的104例馬蹄型PA患者進行前瞻性隨機平行對照研究，按隨機數(shù)字表法分成A組(n=52)、B組(n=52)。其中A組男33例，女19例；年齡21～62歲，平均年齡(41.46±7.38)歲；病程1～7d，平均病程(4.02±0.58)d。B組男35例，女17例；年齡20～60歲，平均年齡(39.85±7.40)歲；病程1～7d，平均病程(3.87±0.56)d。兩組基線資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 選擇標準 (1)納入標準：均經(jīng)臨床癥狀、便檢、血常規(guī)等相關檢查確診為馬蹄型PA；膿腔范圍占肛周1/4及以上；均伴皮膚流膿、紅腫疼痛等癥狀；生命體征穩(wěn)定；知情并簽署同意書。(2)排除標準：克羅恩病、異物、外傷等因素所致PA；嚴重惡性腫瘤；肛周皮膚??；依從性差；嚴重器質性病癥；凝血功能不全；自身免疫性病癥；既往手術治療史；妊娠哺乳期女性。

1.3 方法

1.3.1 A組：接受括約肌間入路+隧道式拖線引流術治療，側臥位，腰麻，做2cm手術切口(弧形)于膿腫中央所對應內外括約肌間溝，銳性分離膿腔，分別做小切口于膿腫兩端，搔刮切口周圍腐肉組織進行修剪，切口創(chuàng)面敞開引流；切口間置7號絲線(多股)貫穿膿腔引流，并將絲線兩端打結，沖洗膿腔(通過雙氧水實施)，止血，以中性油紗布外敷，并通過寬膠布固定。術后換藥：將絲線膿腐組織擦去，并將生肌散(河北金鐘制藥有限公司，國藥準字Z20053095)摻在絲線后拖入膿腔，待7～10d拆線后，對創(chuàng)面搔刮，局部墊棉壓迫，同時通過寬膠布加壓固定，行超聲檢查，提示無死腔則進行常規(guī)抗菌、抗感染治療，直至痊愈。

1.3.2 B組：接受多切口引流術治療，側臥位，腰麻，依照膿腫范圍于肛周處做相應切口(放射狀)，自肛門外括約肌外側將切口朝外延長，將皮膚及相關組織切開，并進至膿腔，分開各膿腔間隔，使引流切口互通；沖洗膿腔(通過雙氧水實施)，各切口間以油紗條(中性)填塞，并通過寬膠布固定。術后換藥：對局部進行清理，腔道每日以甲硝唑(廣東佳泰藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20063211)沖洗，1次/d，油紗布(中性)填嵌創(chuàng)面至傷口愈合。

1.4 觀察指標 (1)兩組手術效果。均于術后14d實施療效評估。顯效：傷口完全愈合，臨床癥狀及體征完全消失；有效：病灶較術前縮小，臨床癥狀明顯改善；無效：未及上述標準[7]。有效、顯效計入總有效率。(2)兩組術前及術后3d、7d視覺模擬評分法(VAS)評分，共10分，分值越低，疼痛感越輕[8-9]。(3)兩組術前、術后14d創(chuàng)面組織轉化生長因子-β1(TGF-β1)、表皮生長因子(EGF)、堿性纖維母細胞生長因子(bFGF)蛋白表達量，取適量創(chuàng)面組織，加入RIPA裂解液，提取組織總蛋白，12 000r/min轉速離心20min(r=10cm)，取上層澄清液體，酶聯(lián)免疫吸附法測定TGF-β1、EGF、bFGF含量。(4)隨訪3個月，統(tǒng)計兩組復發(fā)率。復發(fā)判定標準：顯效、有效患者創(chuàng)面原位再次出現(xiàn)皮膚流膿、紅腫疼痛等癥狀，經(jīng)臨床癥狀、便檢、血常規(guī)等相關檢查再次確診為馬蹄型PA。(5)兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率，包括切口感染、創(chuàng)面滲液、高熱等。

2 結果

2.1 手術效果 A組總有效率(98.08%)較B組(82.69%)高，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.081，P=0.008<0.05)，見表1。

表1 兩組手術效果對比[n(%)]

2.2 VAS評分 組內對比，兩組術后3d、7d VAS評分逐漸降低(P<0.05)；組間對比，A組術后3d、7d VAS評分較B組低(P<0.05)，見表2。

表2 兩組VAS評分對比分)

2.3 創(chuàng)面組織中TGF-β1、EGF、bFGF蛋白表達量 A組術后14d創(chuàng)面組織中TGF-β1、EGF、bFGF蛋白表達量較B組高(P<0.05)，見表3。

表3 兩組創(chuàng)面組織中TGF-β1、EGF、bFGF蛋白表達量對比

2.4 復發(fā)率 隨訪3個月，A組復發(fā)1例，復發(fā)率為1.96%(1/51)；B組復發(fā)7例，復發(fā)率為16.28%(7/43)；A組復發(fā)率較B組低(χ2=4.441，P=0.035)。

2.5 并發(fā)癥發(fā)生率 A組并發(fā)癥總發(fā)生率(1.92%)較B組(17.31%)低，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.081，P=0.008<0.05)，見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比[n(%)]

3 討論

PA屬臨床常見疑難雜癥之一，臨床多見于20～40歲男性，疾病早期患者可表現(xiàn)出肛周劇痛、紅腫等癥狀，若病情未獲得有效控制，可致使肛瘺形成，同時還可引發(fā)遺留肛門失禁，影響患者終生，對其生存質量造成極大負面影響[10]。

目前，臨床針對馬蹄型PA患者多采用常規(guī)多切口引流術治療，雖具一定療效，但術中易對肌肉及軟組織造成一定程度的損傷，從而造成肛管組織缺損，對患者肛門功能產生負面影響。隧道式拖線引流術是陸金根教授在20世紀80年代借助中醫(yī)學“腐脫新生”“藥線引流”理論，秉承古法“掛線療法”“藥線療法”“蝕管療法”之長所研究和探索的傳統(tǒng)中醫(yī)和現(xiàn)代外科理念相結合的新型手術方式，相較于常規(guī)切開療法，可更有效降低肛管括約肌損傷，減輕患者痛苦，此外，藥物可經(jīng)絲線直達病所，起到脫腐生肌效果，對促進患者術后康復具有積極意義[11]。本文將括約肌間入路+隧道式拖線引流術應用于52例馬蹄型PA患者治療中，并與同期接受常規(guī)多切口引流術治療的52例馬蹄型PA患者進行前瞻性對比探究，結果顯示，A組總有效率較B組高，術后3d、7d VAS評分較B組低，并發(fā)癥總發(fā)生率較B組低，隨訪3個月，A組復發(fā)率較B組低(P<0.05)?？梢?，與常規(guī)多切口引流術治療馬蹄型PA患者相比，應用括約肌間入路+隧道式拖線引流術治療于提升手術效果、減輕術后疼痛、減少復發(fā)、降低術后并發(fā)癥發(fā)生風險方面更具優(yōu)勢。

研究指出，上皮細胞及成纖維細胞增殖是創(chuàng)面愈合重要生物學行為，EGF、TGF-β1、bFGF均可參與創(chuàng)面愈合時上皮細胞及成纖維細胞增殖調控，其中TGF-β1可通過磷酸化下游Smad3分子，加速肉芽組織形成，促進成纖維細胞增殖，bFGF可直接作用于成纖維細胞，同時對促進其增殖具有積極意義，而EGF可加速上皮細胞生長，加速創(chuàng)面愈合[12]。本文結果顯示，A組術后14d創(chuàng)面組織中TGF-β1、EGF、bFGF蛋白表達量較B組高(P<0.05)，提示與常規(guī)多切口引流術治療馬蹄型PA患者相比，應用括約肌間入路+隧道式拖線引流術治療更有助于增加創(chuàng)面促增殖細胞因子表達，以促進術后創(chuàng)面愈合。但具體作用機制尚不清楚，可作為后期研究重點，做進一步深入探究。

綜上所述，與常規(guī)多切口引流術治療馬蹄型PA患者相比，應用括約肌間入路+隧道式拖線引流術治療于提升手術效果、減輕術后疼痛、減少復發(fā)、降低術后并發(fā)癥發(fā)生風險方面更具優(yōu)勢，且更有助于增加創(chuàng)面促增殖細胞因子表達，對促進術后創(chuàng)面愈合具有積極意義。