縫線(xiàn)錨釘聯(lián)合鎖定鋼板治療肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折的臨床療效研究*

李民浩 曾憲輝 廖章渝 楊志武 鐘群華

江西省贛州市南康區(qū)中醫(yī)院骨傷科 341400

肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折為骨科常見(jiàn)疾病之一，約占肱骨近端骨折的20%[1]，由于肱骨大結(jié)節(jié)位于肩關(guān)節(jié)內(nèi)，為岡上肌、岡下肌的附著點(diǎn)，撕脫骨折后由于肌肉牽拉常出現(xiàn)骨折碎塊移位，易引起程度不一的肩袖損傷，導(dǎo)致肩部疼痛、功能障礙、肩峰撞擊綜合征等不適[2]。隨著骨科醫(yī)學(xué)理念的不斷更新，目前多主張當(dāng)肱骨大結(jié)節(jié)骨折移位在5mm以上時(shí)建議采用手術(shù)處理，讓骨折獲得精確的復(fù)位及牢靠的內(nèi)固定，患肩可早期進(jìn)行功能訓(xùn)練[3]?，F(xiàn)階段治療肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折手術(shù)種類(lèi)繁多，有鋼板、空心螺釘、張力帶、錨釘?shù)葍?nèi)固定治療[4]，如何選擇合適方式需根據(jù)骨折類(lèi)型而決定，也是目前骨科醫(yī)者面臨的困擾。針對(duì)本院肱骨大結(jié)節(jié)骨折，筆者觀察分析了30例肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折患者運(yùn)用縫線(xiàn)錨釘聯(lián)合鎖定鋼板手術(shù)治療的臨床療效，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2020年1月—2021年8月收治的60例肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者根據(jù)手術(shù)方式的不同分為對(duì)照組(鎖定鋼板內(nèi)固定治療，30例)與觀察組(縫線(xiàn)錨釘聯(lián)合鎖定鋼板內(nèi)固定治療，30例)。對(duì)照組中男17例，女13例；年齡42～64歲，平均年齡(55.42±2.84)歲；傷側(cè)數(shù)量：左14例，右16例；高處墜跌傷6例，車(chē)禍傷12例，平地跌倒傷12例；受傷至手術(shù)時(shí)間為 3～6d，平均受傷至手術(shù)時(shí)間(3.43±1.32)d。觀察組中男16例，女14例；年齡38～66歲，平均年齡(59.65±2.57)歲；傷側(cè)數(shù)量：左12例，右18例；高處墜跌傷8例，車(chē)禍傷11例，平地跌倒傷11例；受傷至手術(shù)時(shí)間為3～6d，平均受傷至手術(shù)時(shí)間(3.44±1.32)d。兩組基線(xiàn)資料對(duì)比無(wú)顯著差異(P>0.05)，可進(jìn)行比較。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)X線(xiàn)及CT+三維重建檢查確定為肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者；(2)新鮮閉合性骨折，移位>5mm，具有明確手術(shù)指征；(3)未合并血管、神經(jīng)損傷，身體條件可耐受手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)影像學(xué)檢查為移位<5mm的劈裂骨折，可通過(guò)保守治療愈合者；(2)開(kāi)放性骨折需急診處理者，合并有骨腫瘤或代謝性骨病者；(3)合并心、腦、肝、腎等臟器功能差，身體條件未達(dá)手術(shù)要求者；(4)拒絕隨訪，無(wú)法配合者等。

1.3 手術(shù)方法 兩組均取平臥位，采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患肩用布或沙袋墊高，患肢上臂、肘部及前臂充分消毒、鋪巾，術(shù)中可充分活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，均取肩關(guān)節(jié)外側(cè)入路，術(shù)口長(zhǎng)約5cm，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織及筋膜層，沿三角肌走行方向縱行分開(kāi)剝離肌肉組織，完全顯露大結(jié)節(jié)骨折斷端及肩袖撕裂位置，清除骨折端淤血及嵌入組織，予以骨折斷端復(fù)位。對(duì)照組則在直視下置入鎖定鋼板，先用克氏針臨時(shí)固定，然后用適長(zhǎng)螺釘固定，透視確認(rèn)骨折復(fù)位良好及鋼板位置滿(mǎn)意后逐層縫合，無(wú)菌敷料覆蓋術(shù)口。而觀察組則先在肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折塊近端置入1枚帶線(xiàn)錨釘，將帶有肩袖的骨折塊復(fù)位，用錨釘縫線(xiàn)捆扎固定骨折塊，直視下再置入鎖定鋼板，依次旋入適長(zhǎng)螺釘，經(jīng)C型X線(xiàn)透視機(jī)確認(rèn)骨折斷端復(fù)位良好、鋼板錨釘位置以及螺釘長(zhǎng)度適宜，隨后逐層縫合術(shù)口，并用無(wú)菌敷料覆蓋。

1.4 觀察指標(biāo) (1)對(duì)比兩組術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，根據(jù)肩關(guān)節(jié)ASES評(píng)分(包含疼痛與生活功能兩方面,各50分，滿(mǎn)分100分,得分越高說(shuō)明肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好)及肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)(Constant-Murley評(píng)分系統(tǒng)：分?jǐn)?shù)為0～100分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明肩部功能越好)[5-6]；(2)對(duì)比兩組術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月肩關(guān)節(jié)視覺(jué)疼痛VAS評(píng)分(VAS分值范圍0～10分，0分代表無(wú)痛，10分代表劇烈疼痛)；(3)隨訪6個(gè)月，統(tǒng)計(jì)兩組不良事件發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前與術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況及VAS評(píng)分比較 術(shù)前兩組肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分及肩關(guān)節(jié)VAS評(píng)分對(duì)比無(wú)顯著差別(P>0.05)；術(shù)后兩組肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分均明顯高于術(shù)前，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)；而術(shù)后兩組肩關(guān)節(jié)VAS評(píng)分均較術(shù)前明顯降低，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)前與術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況及VAS評(píng)分比較分)

2.2 兩組后期不良事件發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后出現(xiàn)2例并發(fā)癥，1例凍結(jié)肩，1例錨釘松動(dòng)。對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)7例并發(fā)癥，其中3例切口感染，2例凍結(jié)肩，1例螺釘松動(dòng)，1例肩關(guān)節(jié)繼發(fā)性脫位。觀察組不良事件發(fā)生率(6.67%)較對(duì)照組(23.33%)低(χ2=4.236,P=0.012<0.05)。

3 討論

肱骨大結(jié)節(jié)是肩關(guān)節(jié)的關(guān)鍵組成部分之一，為肩袖的重要附著位置，在維持和穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)功能上起著舉足輕重的作用。肱骨大結(jié)節(jié)骨折根據(jù)骨折形態(tài)學(xué)表現(xiàn)可分為3種類(lèi)型[7]：(1)劈裂性骨折，表現(xiàn)為縱形骨折線(xiàn)，骨折塊較大，約占41.6%；(2)壓縮性骨折，表現(xiàn)為骨折呈向內(nèi)下壓縮改變，約占20%；(3)撕脫性骨折，大多表現(xiàn)為橫形骨折，骨折塊較小，約占39.4%。臨床手術(shù)治療肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折根本目的是復(fù)位骨折解剖位置，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)垂直與水平方向功能活動(dòng)，避免術(shù)后繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和不明原因的肩關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)周?chē)弁?。肱骨大結(jié)節(jié)骨折常伴隨不同程度的肩袖損傷，對(duì)于骨折移位不明顯者，不修補(bǔ)肩袖或?qū)е鹿钦刍斡?，運(yùn)動(dòng)肌力下降和收縮力減弱，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)外旋和外展活動(dòng)障礙，甚至出現(xiàn)肩峰撞擊綜合征，給肩關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)造成極大影響[8]，常用的手術(shù)方法有空心螺釘內(nèi)固定術(shù)、可吸收螺釘內(nèi)固定術(shù)、鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)、帶線(xiàn)錨釘內(nèi)固定術(shù)或利用肩關(guān)節(jié)鏡治療，可單用或聯(lián)合運(yùn)用等，所以在選擇手術(shù)方式處理肱骨大結(jié)節(jié)骨折應(yīng)格外慎重。

肱骨大結(jié)節(jié)骨折采用鎖定鋼板內(nèi)固定治療已成為臨床經(jīng)典術(shù)式，其優(yōu)勢(shì)明顯：(1)鎖定鋼板符合肱骨近端解剖形態(tài)，可良好貼附在肱骨近端上，有效的接觸面積可完好覆蓋骨折塊，極大防止骨折發(fā)生移位；(2)鎖定鋼板穩(wěn)定性能好，內(nèi)固定效果可靠，特別是骨質(zhì)疏松性肱骨大結(jié)節(jié)骨折也可得到堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定效果[9]，但在進(jìn)行術(shù)后功能鍛煉時(shí)，由于肩袖的牽拉作用，鋼板頂端位置或大結(jié)節(jié)部分骨折塊可出現(xiàn)向上移位，造成肩峰撞擊綜合征，出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛不適[10]，為有效防止肩峰撞擊，所以在放置鎖定鋼板時(shí)需特別講究，過(guò)高或過(guò)低位放置鋼板均對(duì)肱骨大結(jié)節(jié)骨折塊造成不良后果，只有合適的位置才能對(duì)抗鍛煉時(shí)肩袖所產(chǎn)生牽拉力?？p線(xiàn)錨釘技術(shù)可彌補(bǔ)鎖定鋼板內(nèi)固定的缺點(diǎn)，降低內(nèi)置物固定不牢靠或松動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)，已逐漸成為治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折的可靠輔助方法，其優(yōu)點(diǎn)表現(xiàn)為[11-12]：(1)手術(shù)切口小，創(chuàng)傷小，易于術(shù)后恢復(fù)；(2)手術(shù)操作簡(jiǎn)單快捷，無(wú)須準(zhǔn)備特殊器械，均在直視下操作；(3)能夠?qū)^大多數(shù)骨塊進(jìn)行有效固定。該技術(shù)注意事項(xiàng)：(1)肩袖修補(bǔ)時(shí)足印區(qū)需完全覆蓋，可有效降低牽拉力且增加接觸面積，提高初始固定強(qiáng)度，有利于骨折的愈合及肌腱強(qiáng)度的修復(fù)；(2)肱骨大結(jié)節(jié)粉碎性骨折適合采用縫線(xiàn)錨釘固定，可有效減少鎖定鋼板固定時(shí)可能出現(xiàn)的醫(yī)源性骨折；(3)肱骨大結(jié)節(jié)骨折塊較大者，縫線(xiàn)錨釘鉆孔位置應(yīng)該位于骨折塊外緣5～10mm內(nèi)，防止錨釘靠近大骨折塊外側(cè)緣太近而引起醫(yī)源性操作骨折，避免錨釘固定無(wú)效；(4)錨釘與錨釘縫線(xiàn)穿出位置必須位于同一平面，避免縫線(xiàn)陷入骨塊斷端內(nèi)，對(duì)骨折愈合產(chǎn)生不良影響；(5)縫線(xiàn)打結(jié)固定時(shí)要保持適宜的松緊度，與肩袖維持適度張力，有利于骨折端愈合；(6)一旦出現(xiàn)肱骨大結(jié)節(jié)骨折復(fù)位失敗，可暫不進(jìn)行移位骨折再次處理，可予康復(fù)功能鍛煉恢復(fù)，部分可獲得滿(mǎn)意療效，若仍功能差且影響日常生活工作者可予肩關(guān)節(jié)鏡行關(guān)節(jié)粘連松解手術(shù)治療。

本文結(jié)果顯示，術(shù)后觀察組肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分、VAS評(píng)分改善優(yōu)于對(duì)照組，且不良事件發(fā)生率(6.67%)明顯低于對(duì)照組(23.33%),差異顯著(P<0.05)。

綜上所述，肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折采用縫線(xiàn)錨釘聯(lián)合鎖定鋼板內(nèi)固定治療的臨床效果滿(mǎn)意，有利于恢復(fù)患者肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)，降低患肢疼痛，且后期不良事件發(fā)生率低。