血清BNP、IMA聯合hs-cTnI檢測在主動脈瓣狹窄患者術后預后中的預測價值

王原飛 高 飛 何茂鑫 劉 偉

河南省商丘市第一人民醫院心血管外科 476100

主動脈瓣狹窄(Aortic stenosis，AS)是一種常見的心臟瓣膜疾病，近年來在老年群體中發病率呈逐漸上升趨勢[1]。臨床上可見心絞痛、呼吸困難、暈厥等癥狀，若不及時治療會導致患者預后較差。術前評估AS病情及評估預后顯得尤其重要，病情嚴重者會出現臨床癥狀、心室功能等不匹配情形，給病情評估、治療方案選擇及術后預后的預測造成困難[2-3]。最近研究發現心源性不良事件是導致AS患者死亡的主要原因，而B型鈉尿肽(B-type natriuretic peptide，BNP)、缺血修飾白蛋白(Ischemia modified albumin，IMA)、高敏肌鈣蛋白I(high-sensitivity cardiac troponinI，hs-cTnI)是反映心血管疾病的主要指標，可有效反映心肌損傷、心肌細胞缺血、缺氧等情況[4]。但目前上述因子與AS患者預后相關的報道鮮為少見。為此，本研究通過觀察AS患者BNP、IMA及hs-cTnI水平變化情況，并探討上述因子在AS患者術后預后中的預測價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2018年1月—2020年1月收治的135例AS患者的臨床資料。納入標準：(1)所有患者均符合AS的診斷標準[5]；且均行瓣膜置換術；(2)年齡>18歲，且無先天性心臟病史；(3)臨床資料齊全，無缺損或丟失；(4)患者均知情，并簽署知情同意書。排除標準：(1)存在手術禁忌證者；(2)既往存在心肌梗死病史；(3)合并嚴重感染性疾病者；(4)中途退出者。最終共納入108例作為研究組，其中男63例，女45例，年齡54～85歲，平均年齡(66.77±9.05)歲；狹窄程度：輕度28例，中度20例，重度60例。另選取同期年齡相仿的48例健康體檢者作為對照組，其中男29例，女19例，年齡55～84歲，平均年齡(65.84±7.21)歲。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 血清BNP、IMA及hs-cTnI檢測：清晨空腹抽取所有受檢者5ml外周靜脈血，以4 000r/min離心10min，分離血清，置于-70℃低溫保存。BNP水平采用酶聯免疫吸附法檢測，IMA水平采用兩點終點法檢測，hs-cTnI采用化學發光微粒子免疫檢測法。試劑盒由瑞士羅氏公司提供，具體操作方法嚴格按照說明書進行。

1.2.2 預后評估標準：術后對AS患者進行1年電話隨訪，以出現主要不良心血管事件作為預后不良的判斷標準，具體包括卒中、永久性起搏器植入、心肌梗死、新發房顫、再入院及全因死亡等。

1.3 觀察指標 (1)比較對照組、研究組血清BNP、IMA及hs-cTnI水平；(2)分析不同狹窄程度AS患者血清BNP、IMA及hs-cTnI水平；(3)對患者進行1年電話隨訪，根據預后情況分為預后良好組與預后不良組，對比兩組血清BNP、IMA及hs-cTnI水平，并分析影響其預后的危險因素；(4)繪制受試者工作特征曲線(ROC)，分析上述因子水平對AS患者預后不良的預測價值。

2 結果

2.1 兩組血清BNP、IMA及hs-cTnI水平比較 研究組血清BNP、IMA及hs-cTnI水平均明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組血清BNP、IMA及hs-cTnI水平比較

2.2 不同狹窄程度AS患者血清BNP、IMA及hs-cTnI水平比較 不同狹窄程度AS患者血清BNP、IMA及hs-cTnI水平均顯示：輕度狹窄組<中度狹窄組<重度狹窄組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同狹窄程度AS患者血清BNP、IMA及hs-cTnI水平比較

2.3 不同預后AS患者BNP、IMA及hs-cTnI水平比較 108例AS患者中，預后良好86例(79.63%)，預后不良22例(20.37%)，其中死亡5例。預后良好組BNP、IMA及hs-cTnI水平均明顯低于預后不良組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同預后AS患者BNP、IMA及hs-cTnI水平比較

2.4 影響AS患者預后的單多因素分析 糖尿病(有)、合并冠脈病變(有)、LVEF(<45%)、BNP(升高)、IMA(升高)及hs-cTnI(升高)為影響AS預后的獨立危險因素(P<0.05)。見表4。

表4 影響AS患者預后的單多因素分析

2.5 BNP、IMA及hs-cTnI水平對AS預后不良的預測價值 ROC曲線分析結果顯示，BNP、IMA及hs-cTnI預測術后預后不良的ROC曲線下面積分別為0.673、0.711、0.709；但三者聯合檢查的AUC更高，為0.723。見表5與圖1。

圖1 BNP、IMA及hs-cTnI水平對AS預后不良的ROC曲線

表5 BNP、IMA及hs-cTnI水平對AS預后不良的預測價值

3 討論

AS屬于一種慢性退行性疾病，可導致左心室肥厚性重構，誘發心衰，其病發率隨年齡上升而增加[6]。手術是目前臨床治療重度AS的主要手段，可提高左心室血液流出的通暢性，緩解左心室后負荷，防止心室肥厚發展[7]。然而，仍有少數患者術后心功能無法及時恢復，影響預后。術前對患者病情及治療轉歸進行準確評估，是臨床治療方案選擇與制定、改善患者預后的關鍵。隨著分子生物學的不斷發展，臨床發現在心臟疾病診斷中，多種分子標志物發揮重要作用[8]。若可尋找到有效預測AS患者術后預后的心臟生物指標，將會為今后臨床個體化治療提供可靠依據。

BNP主要由心室心肌細胞合成和分泌，為心臟利鈉肽的一種，可抑制血管緊張素分泌，利鈉、利尿，舒張血管平滑肌，擴張血管。因此心室存在負荷過重或心肌缺血時BNP分泌增多，從而引起其生理活性的表達增強[9-10]。Itakura等[11]發現，在AS時BNP水平會顯著上升，這是由于AS的發生影響心室負荷，進而BNP會以脈沖方式釋放入血。Chen等[12]則發現，術前BNP水平與AS患者術后1年內心功能、心室質量的改善相關性顯著。本研究示，研究組BNP水平顯著高于對照組，且隨著主動脈瓣狹窄程度加重，AS患者BNP水平亦逐漸增高，提示BNP水平可在某種程度上反映AS患者病情嚴重程度。

AS患者常伴有心肌缺血或心肌壞死，在心肌壞死前評估其心肌缺血程度具有重要意義。已有研究指出，IMA作為心肌缺血的標志物，具有較高敏感性，在評估AS病情方面具有重要作用[13-14]。Kaihara等[15]報道發現，在心肌缺血發生10min，血中IMA濃度會迅速上升。可大大提高心臟事件的預測和檢出。本研究中，與對照組相比，研究組IMA水平更高，且其IMA水平隨狹窄嚴重程度增加而增高。因此IMA可作為AS早期敏感性的診斷指標，且可反映主動脈狹窄的嚴重程度。

cTnI是目前臨床診斷心血管疾病的重要指標。Soylu 等[16]發現AS患者存在cTnI水平上升表現，認為在代償性重構中由于缺血缺氧、纖維化增生的因素可致心肌變形、損傷，導致cTnI增高。但由于傳統cTnI檢測精準度有限，使其臨床應用受到限制[17]。近年來，隨著hs-cTnI檢測的普及，其診斷效能在心力衰竭、心房纖顫等疾病研究中得以證實[18]。有學者對hs-cTnI與AS的臨床相關性進行研究，結果表明hs-cTnI參與了AS的形成與發展，且與AS病情嚴重程度密切相關，其水平上升是AS嚴重狹窄的重要標志[19-20]。本研究中，研究組hs-cTnI水平高于對照組，在輕度、中度、重度狹窄組中其水平亦呈依次增高趨勢，與上述文獻報道相符。

另外本組研究通過進一步分析不同預后患者BNP、IMA及hs-cTnI水平發現，預后良好組上述因子水平均顯著低于預后不良組，且上述因子均是影響AS患者預后的獨立危險因素。ROC曲線分析示，BNP、IMA及hs-cTnI水平在AS患者預后評估方面有較高的價值,但聯合檢測上述因子對ACS患者的診斷及預后評估的價值更佳，可提高整體效能。

綜上所述，BNP、IMA及hs-cTnI水平在AS患者中呈異常高表達，可能與AS患者病情、預后密切相關，檢測上述因子水平有助于評估患者預后。