不同年齡急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術中和術后并發癥發生的危險因素分析

吳茂松，楊春建，湯永勝，胡 鋼，胡開兵，吳書勝

隨著人口老齡化，老年患者的手術需求也逐漸增加。高齡患者對壓力缺乏韌性，對器官或系統功能的需求增加，在手術類型、治療持續時間、治療強度及并發癥等方面有特定的表現[1]。了解不同年齡患者的特征有助于改善圍術期狀態。急性膽囊炎是不同年齡患者的常見急癥之一，腹腔鏡膽囊切除術(LC)在減輕疼痛和減少術后并發癥方面具有優勢，隨著麻醉和重癥監護技術的發展，LC的安全極限也在不斷提高，目前的適用年齡已達到80～85歲[2-3]。既往關于老年患者LC的研究年齡閾值為65～80歲，多數研究僅比較了年輕和老年患者組的轉化率和術后并發癥發生率，而年齡的影響很難與合并癥的存在分離，因此存在一定的局限性[4-5]。本研究旨在探討不同年齡患者急性膽囊炎LC的安全性，分析并發癥發生的危險因素。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2017年1月—2022年1月就診的急性膽囊炎接受急診LC 130例的臨床資料。納入標準：年齡≥18歲；急診入院，符合急性膽囊炎的診斷標準[6]，并在同一住院期間進行膽囊切除術；無藥物過敏史和手術禁忌證；臨床資料完整。排除標準：呼吸、循環等器官功能衰竭；異常出血或凝血功能障礙；合并惡性腫瘤、妊娠、精神異常者；中途轉院，治療期間使用其他醫院開具的藥物或其他醫院安排的康復治療。

1.2方法 麻醉手術風險根據美國麻醉師協會身體狀況分類(ASA-PS)進行術前評估[7]。根據東京指南標準(Tokyo guidelines，TG13/TG18)評估急性膽囊炎的嚴重程度[6]：Ⅲ級(重度)為伴有器官或系統(腎臟、心血管、肝臟、呼吸、神經、血液)功能障礙;Ⅱ級(中度)為伴有白細胞計數(WBC)≥18×109/L，右上腹可觸及觸痛性腫塊，明顯的局部炎癥，病程>48 h；不符合Ⅱ級和Ⅲ級標準者為Ⅰ級(輕度)。根據病歷中記錄的合并癥情況，對納入研究的患者回顧性計算查爾森合并癥指數(CCI)評分[8]。急診LC在入院后72 h內盡快安全完成。所有患者采用靜脈滴注廣譜抗生素治療，對于輕度患者給予二代頭孢靜脈滴注，中度和重度患者給予三代頭孢如頭孢哌酮他唑巴坦2.25 g，8或12 h 1次，靜脈滴注。ASA-PS≥Ⅲ級、CCI評分≥6分或膿毒癥患者于術前給予維持體液平衡和一般支持治療。對于化膿性膽囊炎、壞疽性膽囊炎患者，采集膽汁進行微生物學檢測，根據抗菌譜調整抗生素治療方案。住院期間，根據體質量和合并癥嚴重情況在術前和術后常規使用低分子肝素預防血栓形成，劑量為0.4～1.2 ml/d。當遇到技術困難或緊急情況時，進行中轉開腹手術。困難患者根據病情在腹腔鏡或開腹下選擇膽囊造瘺術，所有患者術后均給予引流。

1.3觀察指標 按年齡將患者分為A組(<50歲)48例，B組(50～60歲)42例，C組(60～70歲)23例，D組(≥70歲)17例。通過電子病歷系統采集所有患者的一般資料，包括年齡、性別、體質量指數(BMI)和既往史；實驗室指標包括WBC、丙氨酸轉氨酶(ALT)、肌酐(Cr)、纖維蛋白原(Fb)和血清總膽紅素(TBIL)。比較各組手術情況及相關并發癥的發生率、開腹手術和中轉開腹率。

2 結果

2.1臨床資料 4組性別所占比例比較差異無統計學意義(P>0.05)；病程>48 h、合并癥、TG13/TG18 Ⅲ級、ASA-PS>Ⅲ級、CCI≥3級及WBC≥18×109/L，Fb>400 mg/dl、Cr>1.2 mg/dl、TBIL>1.2 mg/dl所占比例均隨年齡的增長而顯著增高(P<0.05)。兩兩比較顯示，B組病程>48 h和Fb>400 mg/dl患者所占比例明顯多于A組(P<0.05)。C組和D組病程>48 h、合并癥、TG13/TG18 Ⅲ級、ASA-PS>Ⅲ級和CCI≥3級及WBC≥18×109/L、Fb>400 mg/dl、Cr>1.2 mg/dl、TBIL>1.2 mg/dl所占比例均明顯高于A組(P<0.05)；C組和D組上述指標比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同年齡組接受急診LC的急性膽囊炎患者臨床資料比較[例(%)]

2.2不同年齡組手術情況和并發癥發生率比較 中轉開腹患者13例，其中解剖和標本取出困難，缺乏對安全性的判斷9例，難以控制的出血2例，主膽管病變1例，膽囊十二指腸瘺1例。開腹手術9例，其中7例局部炎癥(壞疽性膽囊、膽汁性腹膜炎)加重，1例主膽管結石與機械性黃疸和血管性膽囊炎相關，1例有腹部手術史。4組手術時間、術后引流量、總住院及術后住院時間、并發癥發生率、中轉開腹和開腹手術所占比例比較差異有統計學意義(P<0.05)。兩兩比較顯示，B組術后引流量、并發癥發生率和中轉開腹率高于A組(P<0.05)；C組、D組手術時間、總住院及術后住院時間長于A組，術后引流量多于A組，術后并發癥發生率、中轉開腹和開腹手術所占比例均高于A組(P<0.05)，但C組和D組上述指標比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同年齡組接受急診LC的急性膽囊炎患者手術情況和并發癥發生情況比較

2.3術后并發癥發生的危險因素分析 年齡≥60歲、ASA-PS≥Ⅲ級、有合并癥、壞疽性膽囊炎、Fb>400 mg/dl和TG13/TG18 Ⅲ級與術后并發癥的發生顯著相關(P<0.05，P<0.01)。見表3。

表3 接受急診LC的急性膽囊炎患者術后并發癥發生的危險因素分析

3 討論

LC是近年來急性膽囊炎和膽囊結石外科治療的主要方式，隨著技術經驗不斷增加，更多最初被認為有風險的患者也可受益于微創手術。目前LC的禁忌證較少，絕對禁忌證包括未糾正的凝血障礙、高麻醉和手術風險、膽囊癌；相對禁忌證包括一般情況(終末期肝病)和局部表現(上腹部手術史、膽囊鈣化、膽囊腸瘺、Mirizzi綜合征)[9-10]。而高齡和炎癥形式(壞疽性、氣腫性膽囊炎)不再是LC的禁忌證[11]。本研究結果顯示，不同年齡組患者比較，A組合并癥發生率和麻醉手術風險低，LC手術率高，術后住院時間短且并發癥發生率較低；B組術后引流量、中轉開腹手術率和術后并發癥發生率高于A組；C組和D組麻醉手術風險、疾病嚴重程度、中轉開腹率、開腹手術率及并發癥發生率高于A組，術后及總住院時間長于A組。但C組和D組在術前評估和圍術期指標方面差異無統計學意義。因此，對于>60歲患者應加強術后監測，以避免術后并發癥。

急性膽囊炎在老年患者中具有臨床特殊性，疾病嚴重程度高，存在相關合并癥，中轉開腹率增加和術后并發癥發生率高[12-15]。急診手術疾病通常病情復雜，難以做好充分的術前準備，手術難度增加，導致術后并發癥較多，因此早期識別老年患者LC術后并發癥的風險因素具有重要意義。KUY等[16]在對老年患者膽囊切除術的橫斷面分析中發現，老年患者疾病形式更加復雜，從入院到手術時間較長是預后不良的預測因素。唐偉[17]研究表明，急診手術和伴有合并癥是老年患者LC術后并發癥的危險因素。本研究中，術后并發癥主要包括出血、膽漏、腹腔感染和膽管損傷，均給予妥善處理，所有患者未出現死亡。多因素分析表明，年齡≥60歲、ASA-PS≥Ⅲ級、有合并癥、壞疽性膽囊炎、Fb>400 mg/dl和TG13/TG18 Ⅲ級與術后并發癥發生顯著相關，與上述研究結果相似。合并癥和藥物的術前優化以及多學科綜合治療的完善均可有效改善術后情況[18]，此外，應在出現急性膽囊炎和相關并發癥之前對有癥狀的老年膽結石患者進行擇期LC[19]。

綜上所述，隨著年齡增加，患者有著不同的術前表現和手術風險，術后并發癥發生風險也會升高，應提高對血管、血流動力學和呼吸狀態的圍術期管理。合并癥、CCI、ASA-PS和TG13/TG18嚴重程度隨著年齡的增長而增加，也與并發癥發生率升高相關，但年齡本身不是LC的禁忌證，通過充分的圍術期監測，老年患者可以從微創手術中獲益，降低術后并發癥發生率并縮短住院時間。