基于建構主義的護理臨床思維培養課程對學生臨床思維能力的影響

曲正平 楊康怡 徐璐瑤 劉增霞 劉 丹

1.長春中醫藥大學創新實踐中心，吉林長春 130021；2.長春中醫藥大學護理學院，吉林長春 130117；3.長春中醫藥大學附屬醫院腎病科，吉林長春 130021

隨著醫療技術的飛速發展及人們對健康需求的提高，新時代護理工作發生質的改變，護理人員在靈活運用專科知識和技能的同時，需具備獨立思考能力、綜合評判能力和臨床決策能力[1]。護理臨床思維能力是臨床護士必須具備的基本能力之一，是成為一名有溫度、有情懷的優秀護士的前提[2,3]。隨著護理專業教學改革的深入，臨床思維能力的培養受到重視，相關研究集中在案例式教學的應用，但對思維知識及方法進行系統學習、護理臨床思維的培養模式的研究相對缺乏[4]。對學生護理臨床思維能力的培養是一個循序漸進的過程，護理學生學習中面臨的挑戰是如何養成批判性思維并利用日益增長的專業知識、技能和批判性思維能力，逐步形成完善的臨床推理能力，做出科學的臨床決策[5]。在校教育是培養高水平護理專業人才的搖籃，也是塑造護理專業人才臨床思維能力的搖籃。本研究以如何踐行早臨床、反復臨床為目標，基于建構主義，以學生為中心，針對在校護生理論與臨床實踐脫節的現狀，強調學生對知識和經驗的重塑，將理論與臨床護理工作相結合，構建培養學生護理臨床思維能力課程體系，探索提高學生護理臨床思維能力的教育模型，評價系統性的護理臨床思維培養課程對在校學生護理臨床思維能力的影響，以期為護理臨床思維的培養課程建設提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法選取長春中醫藥大學護理學院2019 級本科生60 名納入本研究，納入標準：①護理專業全日制本科生；②參與研究之前已完成醫學基礎、護理學基礎理論及實踐課程體系的學習；③自愿參與并承諾能按要求完成考核。排除標準：專升本本科學生；未按授課計劃完成授課者。根據隨機數字表法將60 名研究對象分為研究組和對照組，每組各30 名。兩組學生的年齡、性別、授課前批判性思維能力和臨床決策能力評分比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。兩組學生均按照預定教學模式完成學習。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組采取案例式教學模式。①案例的編寫：基于學生目前的知識儲備，由護理學院臨床護理方向主講教師團隊（含內科、外科、急救護理方向）討論、協商、敲定案例。②根據教材中的各章節內容及知識點編寫教學案例，內科4 個、外科4 個、急救4 個。③教學實施：各學科主講教師開展授課，學生以小組式討論，每周進行1 個案例討論。教師提前1 周發放案例，學生根據所學案例收集相關資料；課堂中以案例作為導入情境，通過呈現案例，教師逐步提問，學生以分組或集中的形式展開討論；討論結束，學生以口頭或書面的形式做出總結，教師進行匯總。④學時設置：共18 學時，其中內科6 學時、外科6 學時、急救4 學時、自主學習2 學時。

1.2.2 研究組 研究組采取基于建構主義的護理臨床思維培養課程。①組建授課團隊：由臨床各專科護理專家、護理學院各學科授課教師組成的授課團隊共同完成課程的開發及授課。②構建課程：開課前以問卷形式調查學生的知識結構，針對學生需要提高的思維能力，進行課程體系設置。基于建構主義理論，構建課程體系。③案例庫建設：授課團隊教師深入臨床一線，篩選、整理、剪輯臨床真實病例，以突出案例中的知識強化點、技能提升點、思維能力拔高點，含內科4 個、外科4 個、急救4 個。④授課方法：概述模塊以教師講解為主，師生互動參與式教學，以建立臨床護理思維的基礎知識，為后續學習奠定基礎[1]。癥狀模塊、案例分析模塊以翻轉課堂形式授課，提前1 周發放教學案例，學生每5人1 組小組式討論。課程以典型的病例為學習情景，以疾病的發展和護理工作為橫縱軸，根據案例內容設定不同的模塊，師生討論，授課教師以橫斷面形式綜合凝練在該病例中所需要的知識、技能及思維能力。責任護士病例匯報模塊采用學生匯報、教師總結形式，教師將臨床真實案例呈現給學生，以小組形式，依據責任護士病例匯報流程，小組內討論，模擬責任護士角色，學生基于以上模塊模擬臨床護士臨床決策，按照臨床護理路徑完成護理工作，將思維方法轉化為實踐能力，對患者的病情、護理和治療、健康宣教等內容以責任護士的角色進行匯報，匯報過程中，學生在遵循護理程序的基礎上，進行總結和提煉，以臨床案例形式鍛煉學生臨床思維能力、實踐能力及復雜情景中的臨床應變能力，以達到知識與技能的結合，培養、塑造、強化學生臨床思維能力。⑤課時設計：18 學時，其中概述4 學時、癥狀護理2 學時、案例分析6 學時、責任護士病例匯報4 學時、自主學習2 學時。

1.3 評價指標

①采用彭美慈等[6]譯著的中文版批判性思維能力測評量表（critical thinking disposition inventory–Chinese version，CTDI–CV）評價學生的批判性思維能力，該量表含7 個維度，每個維度10 個條目，共70 個條目。采用Likert 6 級計分，即從“非常贊同”到“非常不贊同”分別計6 分～1 分，反向陳述反向計分，得分越高表明批判性思維能力越強。②采用護理臨床決策能力測量工具[7]測量學生的臨床決策能力。該量表共包括4 個病例和5 個臨床情境，總分125 分。該量表配有標準答案和評分標準，屬于模擬情境測量工具，信度0.89，內容效度0.94。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0 統計軟件對數據進行分析處理。計量資料符合正態分布的以均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組學生的批判性思維能力比較

課程結束后，兩組學生尋找真相維度評分差異比較無統計學意義（P＞0.05），研究組學生的開放思想、分析能力、系統化能力、自信心、求知欲、認知成熟度各維度評分及CTDI–CV 總分均顯著高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組學生的批判性思維能力比較（，分）

表1 兩組學生的批判性思維能力比較（，分）

2.2 兩組學生的臨床決策能力比較

課程結束后，研究組學生的臨床決策能力總分及各維度評分均顯著高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組學生的臨床決策能力比較（，分）

表2 兩組學生的臨床決策能力比較（，分）

3 討論

3.1 漸進式綜合培養提高學生的批判性思維能力

批判性思維是批判性分析臨床情況以做出快速正確決策的重要手段，是一種有目的的思維[8-10]，要求護理人員在知情的前提下做出正確的護理決策，且進行自我反省，從而推動護理工作的進展[11]。一項系統綜述分析了10 篇干預性研究后得出結論：批判性思維和臨床決策能力有關，因此，做出合理的臨床決策是提升護理工作的科學性的重要途徑[12]。本研究中，兩種教學方法均以臨床真實案例為依托，根據案例查閱文獻，師生協作、小組討論，完成案例學習，因此尋找真相維度比較差異無統計學意義。護士工作內容繁雜，護理服務對象多變，護理服務不連續，因此，反思性思考能力、批判性思維能力、系統化分析能力是護理人員臨床決策的基本素養。對照組以案例討論方式為主，側重于理論知識及技能學習，缺乏臨床工作情境，因此學生臨床護理感知較弱，導致系統化分析能力不如觀察組。基于建構主義構建的臨床護理思維課程，以臨床真實案例導入課程，探尋如何以一名責任護士完成臨床護理工作[13,14]。責任護士匯報模塊通過學生模擬護理人員進行責任制護理，將所學理論知識、實踐技能與思維方法相結合，遵循臨床護理路徑完成護理工作并進行匯報，將所學知識外化為工作的實踐能力及方法，在此過程中增強學生的成熟度。

3.2 基于建構主義的臨床思維課程提高學生的臨床決策能力

護理臨床決策是護士在復雜的臨床情境中，基于專業能力做出的決策，科學臨床決策很大程度上取決于護理從業人員間及護患溝通能力、解決問題和沖突的能力等臨床綜合能力[15]。護士臨床決策能力對個體護士和整體醫療團隊臨床決策水平科學性及效能性的提升起催化作用。本研究中，對照組案例討論內容側重于理論知識及單一的實踐技術操作，學生無臨床真實工作體會，導致知識結構及護患溝通能力薄弱。提升護士的系統分析能力可提高護士的臨床決策能力，而護理臨床思維課程從護士具備的核心思維能力出發，以循序漸進培養學生的臨床分析能力、臨床思維能力為目標，注重學生思維方法、綜合分析能力、批判性思維能力及反向推理能力的培養[16]。為學生提供“像護士一樣思考”的機會，促使學生成為一名優秀的護理從業者[17]。掌握臨床問題思考能力，對護理系學生在未來的臨床護理工作中早期發現問題及消除潛在隱患、了解護理新進展起重要作用，為游刃有余解決臨床護理問題打下堅實基礎[18]。以責任護士的角色進行匯報，有效鍛煉、提高分析解決問題能力、臨床決策能力、溝通表達能力，從而提升學生的臨床思維能力。

基于建構主義構建的護理臨床思維課程以對學生原有的知識、經驗進行重組、轉換或改造[19,20]，可提高在校護理系學生的批判性思維能力，從樹立科學意識到對案例反復觀摩、不斷思考和謹慎求證的動態過程中逐步形成分析、解決問題的能力及臨床思維能力，并將這種思維能力融入到今后的臨床護理實踐過程中。但護理臨床思維的培養國內外尚處于研究階段，本研究只針對一所院校的護理系學生進行授課，希望在后續的研究中可擴大授課院校，以幫助學生掌握科學的思維方法，早日成為實用型合格護理人才。