帕瑞昔布鈉預處理聯合超聲引導下多點髂筋膜間隙阻滯在老年全髖關節置換術中的應用

谷 康 周麗珍 羅 俊 王文偉

1.臺州市第一人民醫院麻醉科，浙江臺州 318020；2.浙江省臺州醫院兒內科，浙江臺州 317000

隨著人口老齡化不斷加劇，股骨頭骨折或壞死病例隨之增多，極大影響患者的生存質量甚至生命安全[1]。全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）是提升此類患者生活質量、降低其死亡風險的重要術式[2]。但因老年患者基礎疾病較多，身體狀況及機體代謝特點使得手術耐受較差，故對麻醉的要求較高[3]。帕瑞昔布鈉是一種非甾體抗炎藥，它在降低炎癥反應和減輕術后疼痛方面效果顯著[4]，近年來被廣泛應用于超前鎮痛。超聲引導下神經阻滯具可視、實時、成功率高等優點，是臨床常用的麻醉方式之一。髂筋膜間隙阻滯（fascia iliaca compartment block，FICB）可有效阻滯股神經、股外側皮神經及閉孔神經，用于髖部及股骨手術均有較好的圍手術期鎮痛效果[5]。研究指出，應用阻力消失法行FICB 多點神經阻滯起效更迅速，神經阻滯成功率更高[6]。本研究擬通過前瞻性病例對照研究分析帕瑞昔布鈉預處理聯合超聲引導下多點FICB 在老年THA 中的應用效果，以期為老年THA 的麻醉方案提供循證依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2021 年5 月在臺州市第一人民醫院接受擇期THA 的老年患者134 例為研究對象。納入標準：①符合手術指征且接受擇期THA；②美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級[7]；③年齡≥60 歲；④均為單側骨折。排除標準：①合并出血性疾病或凝血功能異常者；②合并嚴重肝腎功能異常；③合并穿刺部位感染或其他感染性疾病；④合并難以控制的高血壓或糖尿病。根據隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，每組各67 例。觀察組患者男37 例，女30 例；年齡60～71 歲，平均（65.01±1.48）歲；身高（167.82±6.25）cm，體重（66.56±7.14）kg；ASA 分級Ⅰ級25 例，Ⅱ級42 例。對照組患者男37例，女30 例；年齡60～72 歲，平均（64.97±2.02）歲；身高（168.14±6.00）cm，體重（66.70±6.98）kg；ASA 分級Ⅰ級30 例，Ⅱ級37 例。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經臺州市第一人民醫院倫理委員會批準（批件號：2020–KY028–01），所有患者均了解研究內容并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

對照組患者入室后常規心電監護、持續面罩吸氧，麻醉前20min 接受單點FICB，患者取仰臥位，髂前上棘與恥骨結節間作一連線，自中外1/3 交界處向尾端旁開2cm 作為進針點。二維便攜超聲儀（美國Sonosite 公司，10～12MHz 線陣高頻探頭）定位，確認髂筋膜位置后，穿刺點消毒鋪巾，2%利多卡因（批準文號：國藥準字H61020714，生產單位：西安迪賽生物藥業有限責任公司，規格：5ml∶0.1g）2.5ml 進行穿刺點局部浸潤麻醉，應用平面外技術，使用50mm 短斜面穿刺針穿刺，穿刺針平行于超聲探頭45°緩慢進針，針尖穿過髂筋膜后回抽無血，注射0.5%羅哌卡因（注冊證號：國藥準字H20060137，生產單位：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，規格：10ml∶100mg）+2.5mg 地塞米松（注冊證號：國藥準字H42020763，生產單位：湖北潛江制藥股份有限公司，規格：1ml∶5mg）共30ml。

觀察組患者入室后常規心電監護、持續面罩吸氧，接受帕瑞昔布鈉預處理聯合多點FICB。麻醉誘導前15～20min 靜脈予40mg 帕瑞昔布鈉注射液（批準文號：國藥準字H20193247，生產單位：峨眉山通惠制藥有限公司，規格：40mg）。超聲探查、消毒、鋪巾、穿刺點局部浸潤麻醉同對照組，使用50mm 短斜面穿刺針進行穿刺，穿刺針與肢體遠端皮膚水平面成60°，分別與探頭平面成150°、90°、30°穿刺。針尖穿過髂筋膜后回抽無血，在每個角度注射 0.5%羅哌卡因+2.5mg 地塞米松各10ml，共計30ml。

兩組患者在麻醉結束后15min 內，按3min/次的頻率測試股神經、閉孔神經、股外側皮神經支配皮膚區域的針刺痛覺是否消失，而后按5min/次的頻率測試上述神經阻滯效果直至手術操作完成后30min。兩組患者在退出穿刺針時置入2cm 導管于髂筋膜腔隙中并固定，術后將患者自控鎮痛（patient–controlled analgesia，PCA）泵接入留置導管，1%羅哌卡因20ml聯合舒芬太尼1.5μg/kg 加入0.9%氯化鈉配至100ml，基礎劑量為2～3ml/h，自控鎮痛3～5ml/次，指導患者進行鎮痛操作。兩組患者的麻醉由同一麻醉醫生完成，測試由不參與麻醉的醫生實施。

1.3 評價指標

記錄兩組患者的手術時間、股外側皮神經、閉孔神經、股神經阻滯起效時間。觀察并驗證注藥30min 后股外側皮神經、閉孔神經、股神經阻滯成功率。分別檢測兩組患者阻滯后10min（T0）、手術切皮時（T1）、手術擴髓時（T2）、假體植入時（T3）、切口縫合時（T4）、入復蘇室后（T5）的平均動脈壓（mean artery pressure，MAP）、心率、脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）。采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[8]對患者術后鎮痛效果進行評價，分別記錄術后2h、6h、12h、24h 的VAS 評分。當術中血壓下降超過基礎血壓的30%，使用麻黃堿5～20mg 升壓；當術中血壓上升超過基礎血壓的30%，使用尼卡地平2mg+5.0%葡萄糖溶液20ml 靜脈推注降壓；記錄術中尼卡地平、麻黃堿用量及術后24h 患者PCA 用量。統計兩組患者的術后并發癥發生情況，包括惡心、嘔吐及頭痛等。

1.4 統計學方法

使用SPSS 21.0 軟件對數據進行統計分析。計量資料符合正態分布的采用均數±標準差（）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗，不同時間點的計量資料比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用LSD–t檢驗；計數資料采用例數（百分率）[n（%）]描述，比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術時間、感覺阻滯起效時間比較

兩組患者的手術時間、股神經阻滯起效時間比較差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組患者的股外側皮神經和閉孔神經阻滯起效時間均顯著短于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的手術時間和感覺阻滯起效時間比較（，min）

表1 兩組患者的手術時間和感覺阻滯起效時間比較（，min）

2.2 兩組患者注藥30min 后的神經阻滯成功率比較

兩組患者的股神經阻滯成功率比較差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組患者的股外側皮神經、閉孔神經阻滯成功率均顯著高于對照組，見表2。

表2 兩組患者注藥30min 后的神經阻滯成功率比較[n（%）]

2.3 兩組患者的血流動力學指標比較

兩組患者MAP、心率的組間、時間及交互效應比較差異均有統計學意義（MAP：F=37.852、39.887、45.336，均P＜0.001；心率：F=42.617、32.685、49.814，均P＜0.001），但兩組患者SpO2的組間、時間、交互效應比較差異均無統計學意義（F=3.174、2.094、5.087，均P＞0.05）。兩組患者各時間點的SpO2與本組T0 比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。觀察組患者T3、T4 時間點的MAP 顯著高于T0（P＜0.05）；對照組患者T1、T2、T3、T4 時間點的MAP 及T1、T2、T3、T5 時間點的心率與本組T0 時間點比較差異均有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者T1、T2、T3、T4、T5 時間點的MAP 均顯著低于對照組，T2、T3、T4、T5 時間點的心率均顯著低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者各時間點的血流動力學指標比較（）

表3 兩組患者各時間點的血流動力學指標比較（）

注：與同期觀察組比較，*P＜0.05；與本組T0 時間點比較，#P＜0.05；1mmHg=0.133kPa

2.4 兩組患者的術后VAS 評分比較

兩組患者術后VAS 評分的組間、時間及交互效應比較差異均有統計學意義（F=47.358、33.614、40.587，均P＜0.001）；觀察組患者術后2h、6h、12h、24h 的VAS 評分均顯著低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者的術后VAS 評分比較（，分）

表4 兩組患者的術后VAS 評分比較（，分）

2.5 兩組患者的術中尼卡地平、麻黃堿用量及術后24h PCA 用量比較

觀察組患者的術中尼卡地平、麻黃堿用量及術后24h PCA 用量均顯著低于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者的術中尼卡地平、麻黃堿用量及術后24h PCA 用量比較（）

表5 兩組患者的術中尼卡地平、麻黃堿用量及術后24h PCA 用量比較（）

2.6 兩組患者的術后并發癥比較

兩組患者圍手術期均無死亡病例。術后，觀察組患者惡心嘔吐11 例，頭痛7 例，對照組患者惡心嘔吐12 例，頭痛6 例，兩組患者的術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（χ2=1.026、0.085，P=0.310、0.770）。

3 討論

超前鎮痛模式是指將鎮痛藥物應用于圍手術期早期，通過阻止中樞及外周神經敏感化以達到降低機體疼痛程度的目的[9]。近年來，因其療效確切被廣泛用于骨科手術[10,11]。帕瑞昔布鈉通過高選擇性的抑制環氧合酶–2，阻斷前列腺素的合成與釋放，在外周及中樞型鎮痛中發揮重要作用[12]，且對腎功能及消化系統的損害較小，是超前鎮痛的常用藥物。超聲引導下神經阻滯操作簡單、安全性良好，神經阻滯效果確切，在老年尤其是高齡、危重患者中應用廣泛[13]。超聲引導下FICB 操作簡單、定位明確，仰臥位即可操作，并能同時阻滯股神經、股外側皮神經及閉孔神經，用于THA 圍手術期具有良好的鎮痛效果。髂筋膜間隙是一個潛在的腔隙，髂筋膜間隙腹側面由闊筋膜、髂筋膜覆蓋，當穿刺針穿過這兩層筋膜后便可出現明顯的落空感，穿刺針即進入髂筋膜間隙。但因髂筋膜間隙范圍較廣，單點神經阻滯存在一定阻滯失敗率，加之不同研究所使用的阻滯成功標準也不盡相同，不同研究報道的髂筋膜間隙阻滯成功率存在差異[14]，這也是FICB 臨床應用受限的重要原因之一。

本研究顯示，兩組患者的股神經阻滯起效時間、注藥30min 后股神經阻滯成功率比較差異無統計學意義，但觀察組患者股外側皮神經和閉孔神經的阻滯起效時間更短，阻滯成功率更高。說明與單靶點注射相比，多靶點注射可明顯提升FICB 神經阻滯成功率及神經阻滯起效時間[15]。究其原因，髂筋膜間隙范圍較廣，單點神經阻滯存在一定比例的阻滯失敗現象，而多點神經阻滯可從不同角度進針，從而獲得更佳的神經阻滯效果，且局部麻醉藥擴散范圍大、速度更快，明顯縮短神經阻滯起效時間[16]。

本研究顯示，對接受超聲引導下FICB 的老年THA 患者而言，無論接受單點或多點神經阻滯，對SpO2的影響均不大；手術切皮時、手術擴髓時、假體植入時、切口縫合時、入復蘇室后兩組患者的MAP及心率均有不同程度的波動，但對照組手術切皮時、手術擴髓時、假體植入時、切口縫合時、入復蘇室后的MAP 及手術擴髓時、假體植入時、切口縫合時、入復蘇室后的心率均高于觀察組。由此可見，與單點神經阻滯相比，多點神經阻滯對血流動力學的影響更小，這與聶亮等[17]研究結果一致。本研究中，觀察組患者術后2h、6h、12h、24h 時的VAS 評分均顯著低于對照組，說明FICB 鎮痛效果顯著。觀察組患者的術中舒芬太尼、尼卡地平、麻黃堿用量及術后24h PCA 用量均低于對照組，說明FICB 多點神經阻滯有利于維持術中血壓平穩，并可減少術中及術后的鎮痛藥物用量。分析原因，超聲引導下FICB能有效區分血管、神經等組織，減少穿刺針誤入神經及血管注射的情況，多點阻滯可加快麻醉藥物向周圍組織擴散的速度，提高阻滯效率。研究表明，超聲引導下FICB 并不增加高齡下肢手術患者的不良反應發生率[18]。本研究結果顯示兩組患者的惡心、嘔吐及頭痛等并發癥發生率比較差異均無統計學意義。觀察組患者術中及術后麻醉鎮痛藥物用量更低，理論上并發癥發生率應更低，可擴大樣本量進一步探究。

綜上所述，老年THA 患者接受超聲引導下多點FICB 起效迅速、成功率高，術中血流動力學穩定，術后鎮痛效果良好，在降低麻醉藥物用量的同時安全性良好。