超聲微探頭輔助內鏡治療食管胃靜脈曲張患者的護理配合

蔣 慧，吳 巍

（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025）

食管胃靜脈曲張（gastroesophageal varices，GOV）是門靜脈高壓癥的繼發(fā)表現。且食管胃靜脈曲張破裂出血（esophagogastric variceal bleeding，EVB）往往可危及患者生命。近十年來，內鏡治療由于可有效控制并減輕靜脈曲張程度、減少再出血率及相關病死率，已成為國內外指南推薦的EVB一線治療方案[1]。目前，GOV的一級預防、二級預防及緊急止血常采用超聲微探頭（miniprobe sonography，MPS）輔助現配泡沫硬化劑注射術（endoscopic injection foam sclerotherapy，EIFS）、醫(yī)用膠注射栓塞術、內鏡下套扎術（endoscopic variceal ligation，EVL）及其序貫治療。高質量的護理配合對順利完成內鏡治療有著重要作用。我院自2015年開展MPS輔助內鏡治療GOV以來，年治療量100余例，積累了較豐富的經驗，現將相關內鏡治療的護理配合體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料2020年1—12月我院內鏡中心共診治門脈高壓癥合并GOV的住院患者98例。患者均收治于收治于我院消化科及感染科。其中，男52例，女46例，年齡29～85歲，平均年齡（59.11±11.79）歲。按照具體接受治療的類型分：EVL、EIFS聯合醫(yī)用膠注射栓塞治療49例，EIFS聯合醫(yī)用膠注射栓塞治療33例，EIFS聯合EVL治療7例，EVL聯合醫(yī)用膠注射栓塞治療1例，單純EVL治療1例，單純EIFS注射治療6例，單純醫(yī)用膠注射栓塞治療1例。

1.2 內鏡治療內鏡治療前，均通過微量泵給予患者生長抑素以控制門靜脈壓。手術過程中，部分患者遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物、吸氧及全程心電監(jiān)護；部分患者給予氣管插管全身麻醉。所有患者均由同一名術者操作，配合護士不固定。配合護士術前需備好胃鏡、MPS、各項器械及藥品，并協助患者取左側屈膝臥位。術中，術者使用胃鏡對上消化道進行檢查，著重觀察評估食管胃靜脈曲張的范圍、程度、出血風險等，隨后將MPS通過內鏡工作通道送入患者消化管腔內，在超聲內鏡下評估食管胃曲張靜脈的情況并選擇適合位點進行治療。

1.3 結果98例患者操作時間12～239 min，中位手術時間為41 min。術后患者均安返病房，圍手術期均無重大不良事件發(fā)生。

2 護理

2.1 術前準備

2.1.1 用物準備①器械準備：包括主機（XL-4450、VP-4450HD高清電子內鏡圖像處理器，CV-290、CLV-290SL高清圖像處理器），胃鏡（EG-600WR，GIFH290），超聲主機（SP702，EU-ME2聯合MAJ1720超聲微探頭驅動器），超聲微探頭（P2615-M，UM-G20-29R）及水泵。②藥品準備：分別準備若干10 mL聚桂醇注射液（100 mg）、醫(yī)用膠（0.5 mL/支）、2 mL亞甲藍（20 mg）、5 mL咪達唑侖注射液（5.0 mg）、1 mL鹽酸哌替啶注射液（50 mg）、2 mL枸櫞酸芬太尼注射液（0.1 mg）以及西甲硅油。③其他用物準備：一次性使用23 G體內注射治療針、7環(huán)套扎器、透明帽若干，2 mL、5 mL及20 mL注射器若干，以及三通旋塞和溫水1 000 mL。

2.1.2 患者準備常規(guī)核對患者檢查信息，確認檢查項目。核查患者的血常規(guī)、凝血功能、肝功能及心電圖檢查結果，排除相關禁忌證。病情允許的患者可進行氣管插管全身麻醉后檢查，以提高內鏡治療的精準度和安全性[2]。治療前，護士向患者講解內鏡治療過程及檢查過程中的配合注意事項，做好心理疏導，以增加患者配合度和治療信心。所有患者均簽署知情同意書。治療前15 min，指導患者口服利多卡因膠漿1支，以減輕咽喉部反應并增加胃內祛泡效果。術前，協助患者取左側屈膝臥位，連接心電監(jiān)護儀，予3 L/min氧氣吸入，建立靜脈通路。選擇鎮(zhèn)靜治療者，術前及內鏡注射治療實施前，根據患者的一般情況和生命體征，遵醫(yī)囑給予靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物并注意觀察，避免出現惡心、嘔吐、嗆咳等。

2.2 術中配合

2.2.1 微探頭超聲內鏡檢查檢查前正確安裝MPS，打開超聲主機，并于體外測試微探頭是否正常工作。術中，術者通過內鏡工作通道插入微探頭時，配合護士輔助將內鏡外剩余的微探頭傳遞給術者，以防微探頭在內鏡活檢孔處打折而造成損壞。檢查過程中，術者實時測量消化道管壁內外曲張靜脈的結構、內徑和整體厚度等參數，配合護士需確保內鏡輔助送水泵工作正常，同時觀察患者是否有嗆咳等癥狀，必要時適當抬高床頭緩解患者不適。術者拔出MPS前，護士需協助確認內鏡頭端已退到食管內（即內鏡鏡身無彎折），微探頭處于停止旋轉狀態(tài)，再勻速拔出，擦拭后送清洗消毒。

2.2.2 聚桂醇泡沫硬化劑栓塞治療①相關準備。術前在胃鏡先端部安裝透明帽[3]，并協助患者后仰頸部以便內鏡插入食管。②硬化劑配置。術中配合護士遵醫(yī)囑現配聚桂醇泡沫硬化劑：取2個20 mL注射器，分別抽取治療藥物（6 mL聚桂醇注射液+0.5 mL亞甲藍）和空氣（12 mL）[4]，并用三通旋塞連接注射器，一手握緊注射器和三通旋塞，另一手快速來回推注射器活塞20次；隨后將三通旋塞旋至部分關閉狀態(tài)，繼續(xù)來回推注射器20次，配制成淺藍色、均勻細膩的聚桂醇泡沫（掃描文末二維碼可查看注射器與三通連接方式及最終泡沫狀硬化劑）。之后交于輔助護士繼續(xù)來回推動注射器以保持藥物泡沫均勻細膩，直至治療完成。③藥物推注。配合護士使用生理鹽水對一次性體內注射治療針進行排氣備用。術者在MPS輔助定位下穿刺靶血管見回血后，輔助護士將配制均勻的泡沫聚桂醇注射器遞給配合護士，由配合護士遵醫(yī)囑推注藥物。④注意事項：由于泡沫聚桂醇推注阻力較大、推注活塞后藥物通過針尖緩慢釋放。故推注過程中需保持活塞正壓，并通過感知活塞壓力及觀察注射器刻度聯合判斷藥物的實際注入量。注射結束后，遵醫(yī)囑將針尖在靶血管中稍作停留再回撤，并用透明帽壓迫穿刺點片刻。每次注射點位數量根據患者病情決定，單次內鏡治療消耗聚桂醇原液總量嚴格控制不超過30 mL。整個過程需嚴格執(zhí)行無菌操作。

2.2.3 醫(yī)用膠治療術者用MPS確定注射點位后，配合護士遵醫(yī)囑用5 mL注射器抽取醫(yī)用膠+2 mL空氣備用，同時取出排氣備用的一次性使用體內注射治療針。術者穿刺靶血管見回血后，配合護士序貫推注1%聚桂醇泡沫硬化劑及醫(yī)用膠。推注醫(yī)用膠時，注射器必須垂直（活塞在上，注射器針管在下），利用注射器頂端的空氣將針管內醫(yī)用膠一次性壓入曲張靜脈；推注后保持活塞壓緊狀態(tài)5 s，以便針腔內粘合劑完全釋入血管。給藥結束后，遵醫(yī)囑撤回針尖。術者將注射針針鞘頭端浸沒于胃液中15 s，待針尖殘膠凝固后再撤出注射針。此法可有效避免殘膠粘染內鏡[3]。如浸泡后針尖或針鞘表面仍可見明顯醫(yī)用膠粘附，先將針和鏡身一起同時退出患者體外，待移除附著殘膠后再撤回注射針。整個過程需嚴格執(zhí)行無菌操作，術者和配合護士均佩戴護目鏡，以防高壓注射醫(yī)用膠時濺入眼內造成傷害。

2.2.4 套扎術治療護士術前配合術者安裝7環(huán)套扎器。操作前調節(jié)測試吸引強度到適合范圍，一般以能將橡膠手套吸進透明帽內為宜（0.03～0.07 kPa）[5]。套扎術通常由術者單人操作，配合護士負責監(jiān)視內鏡輔助注水泵，確保其連接管道密閉良好、工作正常，以便術中出血時及時沖洗確保視野良好。

2.2.5 密切觀察患者生命體征檢查過程中，護士需協助患者保持正確體位，并指導患者調整呼吸、配合操作，緩解其緊張情緒。檢查治療過程中，護士需保持靜脈通路通暢，遵醫(yī)囑給藥，發(fā)現異常及時與術者溝通并協助處理。

2.3 術后護理

2.3.1 安全轉運及術后常規(guī)護理術后，護士確認患者一般情況及術中所消耗的藥品，協同病房工勤人員等將患者安全護送至病房，并與病房護士交接。囑患者術后常規(guī)禁食24～48 h，并遵醫(yī)囑給予抑酸、降低門靜脈壓力、抗菌藥物等維持48 h，同時給予營養(yǎng)支持、維持水電解質及酸堿平衡等治療。

2.3.2 并發(fā)癥的觀察及護理①出血:術中酌情調節(jié)內鏡氣泵。當胃內注氣過多時及時提醒術者，避免誘發(fā)賁門黏膜撕裂引起出血。②惡心嘔吐：可因操作時間較長、患者耐受欠佳、鎮(zhèn)痛藥物不良反應等引起。一旦發(fā)生，需遵醫(yī)囑給予止吐藥物，避免誘發(fā)賁門黏膜撕裂或套扎環(huán)早期脫落等不良事件。③胸痛、燒心、反酸：與黏膜牽拉、炎癥反應等有關，尤其在套扎治療后多有發(fā)生。可遵醫(yī)囑給予抑酸藥物，一般術后24～48 h后可緩解。④異位栓塞：是術中及術后早期最嚴重的并發(fā)癥，與分流道口徑較大、栓塞劑用量偏多、異常右向左分流等因素有關。在術中注射藥物過程中，配合護士需密切監(jiān)測患者的氧飽和度，一旦出現氧飽和度顯著下降，應立即停止注射藥物并報告術者。術后、離開內鏡治療室時，應再次確認患者的各項生命體征，以及四肢活動、言語功能等正常完好，以便早期發(fā)現病情，爭取治療時機。本組2例重度食管胃靜脈曲張破裂出血患者在推注栓塞劑過程中出現氧飽和度下降超過5%，立即停止推注藥物后恢復。所有患者術中、術后均未出現有臨床意義的異位栓塞。

2.3.3 跟蹤治療與長期隨訪囑患者術后2個月復查超聲內鏡，必要時擇期追加內鏡治療，直至靜脈曲張基本消失，此后每年復查1次。若曲張靜脈經多次內鏡治療效果不佳或隨訪過程中再次發(fā)生出血者，可酌情選擇介入門-腔分流術。目前我院已建立醫(yī)患微信平臺，可通過平臺對內鏡診療后的GOV患者進行隨訪管理。

3 小結

目前，內鏡治療已成為國內外公認的治療EVB的一線方案。超聲內鏡可清晰觀察消化腔內外側支循環(huán)及穿通支的情況，可為食管胃靜脈曲張嚴重程度及出血風險評估提供具有局部高分辨率影像的客觀依據。MPS輔助內鏡治療食管胃靜脈曲張，一方面要求術者具有熟練、全面的操作技能，另一方面需要配合護士具有嫻熟的操作技術和準確的判斷處理能力。整個治療過程中，配合護士需在掌握內鏡治療原理及操作要領的基礎上，密切觀察患者生命體征及儀器參數，并與術者實時溝通，精準配制及注射泡沫硬化劑和組織膠，及時發(fā)現異常情況并沉著冷靜時處理。醫(yī)護的默契配合是順利完成內鏡治療、確保患者安全的重要保障。