2021版《兒童靜脈輸液治療臨床實踐循證指南》解讀

王穎雯，顧 鶯

（國家兒童醫(yī)學中心，復旦大學附屬兒科醫(yī)院，上海 201102）

靜脈輸液治療是指將各種藥物、血液及血液制品通過靜脈輸入患者體內(nèi)的治療方法[1]。兒科患者具有年齡跨度大、群體內(nèi)個體差異大等特點，為其提供安全、高質(zhì)量的輸液護理，需要臨床護士掌握多方面的知識，包括藥物的理化性質(zhì)、靜脈穿刺部位的選擇、血管通路裝置的置入及維護、輸液相關并發(fā)癥的評估和處理等[2]。不斷發(fā)展的靜脈輸液治療技術和不斷豐富的臨床證據(jù)，為臨床護理工作的開展提供便捷的同時，也對相關操作標準及指南的及時推廣和更新提出了更多要求。我國國家衛(wèi)生健康委員會于2014年推廣實施《靜脈治療護理技術操作規(guī)范》，并于2021年發(fā)布了《血管導管相關感染預防與控制指南（2021年版）》。美國靜脈輸液協(xié)會（Infusion Nurses Society，INS）也已于2021年將《輸液治療操作標準》更新至第8版，將《新生兒至青少年輸液治療政策及流程》更新至第3版[1-4]。長期以來，我國始終缺乏基于國內(nèi)臨床情境且聚焦于兒科人群的靜脈輸液臨床實踐循證指南。2021年2月，中華醫(yī)學會兒科學分會護理學組（籌）與復旦大學附屬兒科醫(yī)院臨床指南制作和評價中心聯(lián)合發(fā)布了國內(nèi)首部《兒童靜脈輸液治療臨床實踐循證指南》[5]（以下簡稱為《指南》），旨在為兒科人群的靜脈輸液相關問題提供指導意見。為幫助兒科護理人員更好地理解并應用該指南，現(xiàn)將核心要點解讀如下。

1《指南》概述及特點

為確保靜脈輸液治療的安全性和有效性，促進靜脈輸液治療提升和護理學科體系完善，國內(nèi)首部兒童靜脈輸液治療相關臨床實踐循證指南于2021年2月發(fā)布。《指南》自2017年12月啟動到2021年2月完成，歷時3年余，包含8個方面的主要內(nèi)容：相關定義、靜脈輸液治療團隊、靜脈輸液裝置的選擇、感染的預防、血管通路的置入和拔除、血管通路的使用和維護、輸液治療中化療藥物使用及廢棄物處理、導管相關并發(fā)癥處理。《指南》采用圖文并茂的形式，通過色彩鮮明的表格、示意圖等直觀展示相關內(nèi)容及證據(jù)評價情況；并針對各項內(nèi)容，清晰羅列推薦意見和推薦說明，呈現(xiàn)了相關研究情況及證據(jù)質(zhì)量。

2《指南》制定方法介紹

在指南形成過程中，經(jīng)專家討論確定了37個亟待解決的兒科靜脈輸液治療護理問題，包括14個系統(tǒng)綜述問題和23個專家共識問題。對需要進行系統(tǒng)綜述的問題，首先基于PICO（patient or population，interven?tion，comparison，outcome）原則構建檢索策略，進行全面、透明、可重復的國內(nèi)外文獻檢索。其次，建立清晰、明確、可執(zhí)行的文獻納入排除標準，實施同質(zhì)化、質(zhì)量可控的文獻篩選。隨后，對文獻偏倚風險進行嚴格評價，采用定量Meta分析和定性系統(tǒng)綜述的方法進行證據(jù)綜合，并采用推薦分級的評價、制定與評估方法（grading of recommendation assessment,development and evaluation,GRADE）對證據(jù)質(zhì)量和推薦強度進行分級，最終形成35條推薦意見。對需要專家共識回答的問題，則圍繞相關內(nèi)容組織會議，通過專家、患兒家長代表等利益相關者面對面的討論和交流，以投票的方式最終形成26條推薦意見。

3《指南》相關要點解讀

3.1 組建靜脈輸液治療團隊

3.1.1 靜脈輸液治療團隊的建制《指南》建議，兒童專科醫(yī)院可建立靜脈輸液治療團隊；綜合性醫(yī)院，若兒科床位＜100張，醫(yī)院靜脈輸液治療團隊中應包含兒科護士；若兒科床位≥100張，可建立獨立的兒科靜脈輸液治療團隊。《指南》推薦，靜脈輸液治療團隊應由經(jīng)中華護理學會、省級護理學會或醫(yī)院內(nèi)部資質(zhì)認證的靜脈輸液治療護士組成。考慮到不同醫(yī)院的實際情況，靜脈輸液治療護士可為專職護士，也可由各科室的靜脈輸液治療骨干擔任。

3.1.2 靜脈輸液治療團隊的職責《指南》推薦，從臨床操作、質(zhì)量控制和培訓教育3個方面構建靜脈輸液治療團隊的完整職責體系。

3.1.2.1 臨床操作靜脈輸液治療團隊應能夠有效評估患兒的血管通路條件、留置導管功能、并發(fā)癥情況，以及患兒及其家長的相關知識水平與治療依從性等。當臨床科室有會診需求時，靜脈輸液治療團隊成員應能勝任外周靜脈留置針及PICC的置管、維護和拔管，并能處理相關并發(fā)癥。

3.1.2.2 質(zhì)量控制靜脈輸液治療團隊應對醫(yī)院和（或）科室的靜脈輸液治療質(zhì)量進行監(jiān)督、考核，對靜脈輸液治療相關不良事件進行匯總分析，能采用PDCA循環(huán)、品管圈等方法進行持續(xù)質(zhì)量改進，推進基于最佳實踐的靜脈輸液治療操作規(guī)范在臨床的實施。

3.1.2.3 培訓教育靜脈輸液治療團隊應能基于所在醫(yī)院具體情況（包括醫(yī)院級別、類型等），依據(jù)相關標準要求和指南推薦，制訂面向全院護士的靜脈輸液治療培訓方案。《指南》推薦，相關理論培訓應基于系統(tǒng)的課程教學，操作培訓則應提供表單式的操作流程。患兒和家長教育方面，《指南》建議采用標準化的教育清單實施院內(nèi)和居家健康教育。

3.2 選擇靜脈輸液裝置

3.2.1 原則《指南》推薦臨床護士應根據(jù)患兒年齡或疾病狀況、藥物理化性質(zhì)、治療時長等為其選擇合適的靜脈輸液裝置。

3.2.1.1 年齡階段或疾病狀況在進行輸液裝置選擇時，首先需考慮患兒的年齡階段及疾病狀況。按照年齡將接受靜脈輸液治療的住院患兒分為住院足月新生兒、住院嬰兒、住院兒童和青少年；根據(jù)疾病狀況分為危重癥（生命體平穩(wěn)和生命體征不穩(wěn)定）患兒、先天性心臟病患兒和長期靜脈輸液（非腸外營養(yǎng)輸注）患兒。

3.2.1.2 外周可用藥物和非外周可用藥物在患兒年齡階段或疾病狀況確定后，下一步考慮所用藥物的理化性質(zhì)。《指南》中將pH＜4.1或pH＞9.0的藥物以及滲透濃度＞600 mOsmol/L的靜脈用藥列為患兒非外周可用藥物，除此以外均為外周可用藥物。

3.2.1.3 治療時長治療時長為靜脈輸液裝置選擇的第3步考慮因素。根據(jù)患兒接受靜脈輸液治療的時間，將先天性心臟病患兒的治療時長分為短期（＜15 d）和長期（≥15 d）；將其余患兒的治療時長分為≤7 d、8～14 d和15～30 d。

3.2.2 選擇過程《指南》將選擇原則分步驟以流程圖形式呈現(xiàn)，稱之為靜脈裝置選擇的“決策樹”，并用紅色、黃色及綠色分別表示“不適宜”“不確定是否適宜”及“適宜”的靜脈輸液裝置，以指導臨床護士能夠便捷、準確地做出選擇（掃描文末二維碼可查看不同兒科人群靜脈輸液裝置選擇相關圖表）。

3.3 靜脈輸液裝置的置入和拔除

3.3.1 置管技術以置管成功率為主要考慮因素，《指南》推薦經(jīng)頸內(nèi)靜脈及股靜脈置入中心靜脈導管時采用超聲引導，而在置入外周靜脈留置針時，則不推薦采用超聲引導。此外，為降低針刺操作相關的疼痛評分，為3～18歲患兒置管時，應在操作前于預穿刺部位使用局部麻醉劑；新生兒除使用局部麻醉劑外，還應同時給予蔗糖水口服。

3.3.2 穿刺部位選擇如僅考慮降低導管相關血流感染，《指南》建議在新生兒監(jiān)護室（neonatal intensive care unit，NICU）人群中可考慮選擇下肢非股靜脈置入中心靜脈導管。對需進行醫(yī)院間轉(zhuǎn)運的患兒，考慮增加導管相關血流感染風險的可能性，非必要條件下，不建議在轉(zhuǎn)運途中經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈等置入中心靜脈導管。

3.3.3 中心靜脈導管的拔除

3.3.3.1 拔管時機《指南》推薦，NICU患兒若發(fā)生革蘭氏陽性或陰性菌所致的中心靜脈導管相關血流感染應盡早拔管；臍靜脈導管如無疑似導管相關血流感染征象，最長可留置28 d。非NICU患兒若發(fā)生金黃色葡萄球菌屬所致的疑似導管相關血流感染，可嘗試使用抗生素封管并聯(lián)合全身靜脈抗生素治療，而不建議立即拔管。若置入分體式、硅膠材質(zhì)PICC，當發(fā)生導管體外斷裂時，可先進行剪管修復，而非立即拔管。

3.3.3.2 拔管相關技術《指南》推薦了中心靜脈導管拔管的標準流程：①拔管前需評估患兒血常規(guī)和凝血功能，確認血小板計數(shù)（PLT）＞50×109/L，國際標準化比值（INR）＜1.5；②協(xié)助患兒取仰臥位；③拔除導管時，指導患兒行呼氣末屏氣動作；④導管拔除后，于穿刺點處覆蓋導管敷貼；⑤導管拔除后應檢查導管的完整性；⑥如導管留置期間曾發(fā)生疑似導管相關血流感染，應做導管頭端培養(yǎng)；⑦拔管過程中如出現(xiàn)拔管困難，應暫停拔管，立即聯(lián)系血管外科和介入專家以尋求幫助。

3.4 靜脈輸液裝置的使用和維護

3.4.1 沖管為降低中心靜脈導管相關血流感染的發(fā)生率，《指南》推薦使用一次性預充式注射器沖管。為延長外周靜脈留置針使用時間、降低堵管及靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生率，可選擇0.5～10 U/mL肝素間歇沖管。對留置中心靜脈導管并持續(xù)輸液的患兒，建議采用肝素或低分子肝素（0.5～3 U/mL）持續(xù)輸注，以降低堵管的發(fā)生率及預防導管相關性血栓發(fā)生。

3.4.2 封管針對兒科重癥監(jiān)護室（pediatric inten?sive care unit，PICU）人群、血液腫瘤患兒和長期使用腸外靜脈營養(yǎng)的腸衰竭人群，可選用牛磺羅定、乙醇、抗生素或尿激酶封管，以預防中心靜脈導管相關血流感染。其預防效果由好到差依次為牛磺羅定、乙醇、抗生素和尿激酶。

3.4.3 相關耗材的選擇

3.4.3.1 靜脈過濾器《指南》推薦在置入中心靜脈導管的NICU人群中使用靜脈過濾器，以減少血栓、敗血癥或新生兒壞死性小腸結腸炎的發(fā)生。

3.4.3.2 導管敷貼《指南》不推薦使用含銀敷貼固定導管來預防導管相關血流感染。使用思樂扣配合聚氨酯透明敷貼、組織粘合劑配合聚氨酯透明敷貼或敷貼固定套件固定任何靜脈導管，對意外拔管、靜脈炎、導管體外斷裂、堵管及滲出的發(fā)生率均無影響。

3.4.3.3 導管涂層《指南》推薦，當患兒存在以下任意情況時，可選用抗生素涂層導管以降低導管相關血流感染：①活動性全身感染（血培養(yǎng)結果陽性或系統(tǒng)的感染癥狀和體征）；②有病歷記載的中心靜脈狹窄或閉塞，或既往發(fā)生過導管相關血流感染；③收治于重癥監(jiān)護病房；④診斷為腸功能衰竭、復雜性先天性心臟病或腎功能衰竭；⑤接受小腸、肝臟、多臟器或骨髓移植。

3.5 靜脈輸液裝置相關并發(fā)癥

3.5.1 中心靜脈導管相關血流感染

3.5.1.1 危險因素《指南》分別闡述了PICU患兒、NI?CU患兒、血液腫瘤患兒以及普通患兒發(fā)生中心靜脈導管相關血流感染的危險因素。①PICU患兒：體質(zhì)量＜8 kg，診斷為心臟疾病、腫瘤或胃腸道疾病，反復輸注血制品、使用血管活性藥物、接受腸外營養(yǎng)，使用體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)、機械通氣，存在股靜脈置管、留置中心靜脈導管數(shù)＞1根或長期置管。②NICU患兒：使用腸外營養(yǎng)，經(jīng)股靜脈置管及置管時間＞21 d；③血液腫瘤患兒：化療期間中性粒細胞絕對值＜0.5×109/L，輸注血制品，留置多腔中心靜脈導管。④普通患兒：有血流感染史，有上肢靜脈或下肢靜脈置管。

3.5.1.2 預防措施《指南》推薦采取以下集束化措施以有效降低中心靜脈導管相關血流感染的發(fā)生率：①執(zhí)行手衛(wèi)生；②置管過程中實施最大無菌屏障；③采用濃度＞0.5%的氯己定（以2%最優(yōu)）、70%的酒精、碘或碘伏作為皮膚消毒劑；④每日評估導管留置的必要性，及時拔除不必要的導管；⑤根據(jù)患兒情況選擇最佳置管部位（非股靜脈）。

3.5.2 導管相關性血栓

3.5.2.1 危險因素患兒診斷為急性白血病、膿毒癥、單心室，使用腸外營養(yǎng)、門冬酰胺酶或糖皮質(zhì)激素，在股靜脈置管，導管存在功能障礙（導管堵塞，無法經(jīng)導管抽出回血），導管留置時間長等均是導管相關性血栓的重要危險因素。

3.5.2.2 預防措施相關證據(jù)顯示，選擇左側或右側肢體置管對深靜脈血栓的發(fā)生并無影響。《指南》推薦在置入中心靜脈導管時，若僅考慮降低深靜脈血栓的發(fā)生率，可按照頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、頭臂靜脈及股靜脈的順序選擇置入導管。

3.5.2.3 處理措施《指南》建議，根據(jù)影像學檢查診斷的無癥狀血栓無需特殊治療，僅需持續(xù)隨訪。但由于無癥狀血栓會增加堵管的發(fā)生率及導管相關血流感染的發(fā)生風險，需密切關注。

4 小結

不同年齡階段的兒科患者，身體發(fā)育及認知水平均有所不同，其免疫系統(tǒng)成熟度及家長照護能力也存在一定差異。這也決定了靜脈輸液治療相關操作、并發(fā)癥預防及處理較之成人有很大區(qū)別。故臨床兒科醫(yī)護人員需具備完整的兒科靜脈輸液治療知識體系，并能夠?qū)⒁延械目茖W證據(jù)應用于臨床實踐，才能確保患兒靜脈輸液治療的安全性和有效性。2021版《兒童靜脈輸液治療臨床實踐循證指南》從輸液治療團隊組建到輸液相關并發(fā)癥的預防，通過61條推薦意見，有效回答了兒科醫(yī)護人員在靜脈輸液治療中的主要問題，為臨床實踐提供了專業(yè)指引。但也應看到，并非所有的問題都能在該指南中得到解答。在指南的臨床應用中需注意證據(jù)應用的可行性、適宜性、有效性和臨床意義，方能切實為兒科患者的靜脈輸液實踐保駕護航。