中醫聯合手術治療慢性淚囊炎的應用

江依香 路雪婧,2

慢性淚囊炎(CD，chronic dacryocystitis)可引發一系列并發癥，如果發生眼部外傷或進行內眼手術，極易引起眼部感染，導致角膜潰瘍或眼內炎癥，角膜潰瘍發展甚至可造成角膜穿孔[1]，炎癥擴散還可能引起眶蜂窩織炎[2]。因此，應高度重視慢性淚囊炎對我們眼部健康造成的危害特別是潛在威脅，及時治療。現代醫學治療慢性淚囊炎首選手術治療，以恢復淚道通暢為原則，目前主要的手術方式包括外路或內窺鏡下鼻腔淚囊吻合術、鼻淚管支架植入術[3]，或采取激光術治療，但治療后病情易反復，同時出現輕重不等的術后炎性及水腫反應。近年來中醫通過在術前術后聯合運用口服中藥、中藥沖洗及中藥熏蒸等方式，在治療慢性淚囊炎尤其是改善術后反應及并發癥方面取得一定療效。

1 現代手術治療

慢性淚囊炎是由于鼻炎、下鼻甲肥大、鼻中隔偏曲、鼻息肉、淚道外傷等原因導致鼻淚管狹窄甚至阻塞，淚液及其他分泌物長期滯留于淚囊，滋生細菌而引發炎癥。藥物治療僅能控制局部炎癥，并不能糾正鼻淚管狹窄或阻塞，手術是治療慢性淚囊炎的關鍵一步。傳統的手術方式為鼻腔淚囊吻合術，由Toti于1904年首創，發展至今，傳統鼻腔淚囊吻合術已趨于成熟。近年來，隨著患者對術后恢復時間長短、瘢痕程度或術后不良反應等要求的提升，改良小切口鼻腔淚囊吻合術[4]、鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合術[5]、鼻淚管支架植入術[6]、激光淚道成形聯合淚道置管術[7]等手術方式不斷發展。

2 中醫對慢性淚囊炎的認識

中醫稱慢性淚囊炎為“漏睛”，早在《太平圣惠方·治眼膿漏諸方》中就有對本病名的描述：“夫目是肝之外候，上液之道……汁不盡謂之膿漏，俗呼為漏睛是也。”關于本病的病機，中醫認為或因外感風熱之邪，停留淚竅，積聚日久，潰而成膿；或因心火內熾,脾蘊濕熱,流注經絡,上攻淚竅,復感風熱，內外合邪，積聚成膿；或因氣虛血虧，熱毒留戀，伏于內眥。龐贊襄[8]教授及張虹[9]教授亦均認為本病病機或因外感風熱之邪，郁閉淚竅，積聚日久,潰而成膿；或因心經伏火，復感風熱毒邪，上攻于目，積而成膿，浸漬淚竅。結合五輪學說，《銀海精微·五輪八廓總論》謂：“心屬火，曰血輪，在眼為二眥。”兩眥屬五輪中的血輪，與心相應。此外，《諸病源候論·目病諸候》曰：“目，肝之外候也。”且十二經脈之中，唯有肝脈以本經直接上連目系，使氣血能夠得以通達于目。故本病多從心、肝論治。

3 中醫聯合手術治療

3.1 口服中藥聯合手術

婁增新等[10]將138例慢性淚囊炎患者隨機分為兩組，對照組單純施行KTP激光治療，治療組在此基礎上通過辨證分為肝膽火熾、心火上炎、脾胃積熱和正虛邪戀4個證型，分別予龍膽瀉肝湯、導赤散、清胃散、托里消毒散加減治療，隨訪1年，以溢淚、溢膿癥狀是否消失,淚道沖洗是否通暢為療效標準，治療組有效率97.80%，對照組有效率75.36%(P<0.05)。王洪波[11]運用龍膽瀉肝湯加蒲公英、法半夏、赤芍為慢性淚囊炎患者清除膿液，后行激光淚道成形術而愈。段志娟等[12]將172例慢性淚囊炎患者隨機分為兩組,兩組均施行KTP激光術后,KTP激光治療組成功率為73.3%，KTP激光配合口服中藥治療組成功率為83.7%(P<0.05)。陳燕[13]將62例患者隨機分為對照組與治療組，兩組病例均行淚道激光術，治療組加用中藥口服，隨訪3個月，以溢淚和溢膿癥狀是否消失、淚道沖洗是否暢通無反流為療效標準，對照組總有效率82.86%，治療組總有效率97.22%(P<0.05)。李娟等[14]針對高齡慢性淚囊炎患者，對照組采用手術聯合常規西藥，治療組在此基礎上加用托里消毒散，6個月后，以室內外有無流淚、淚囊指壓試驗、淚道沖洗是否通暢為療效標準，治療組總有效率98.33%，痊愈率81.67%，對照組總有效率8.67%，痊愈率60.0%(P<0.05)。

隨著現代臨床技術的發展，手術在治療眼部疾病中的應用愈加廣泛。中醫學認為手術過程本身屬于一種物理性創傷,這種物理性創傷易損傷脈絡，從而導致氣機不暢，最終形成瘀血；氣為血帥，血隨氣行，氣與血之間相互影響，手術形成的瘀血又可引起氣機郁滯，從而導致水濕內停，聚而成痰，引發臨床表現為眼瞼腫脹、角結膜水腫、出血等一系列輕重不等的術后反應或并發癥。因此，這一系列的術后反應或并發癥的治療應以血瘀為重點，活血化瘀是處理眼科手術術后反應和并發癥的重要治法[15-16]。近年來，四物湯較多應用于慢性淚囊炎術后，有效減輕術后炎性及水腫反應,控制手術并發癥,減少不良反應，提高療效。吳奇志[17]將60例對照組患者予以人工淚道植入術后進行常規護理,66例觀察組在此基礎上于術后給予四物湯加減方治療，隨訪3個月，結果觀察組患者臨床效果優于對照組(P<0.05)，觀察組患者流淚、淚囊部分泌物及淚囊區疼痛積分低于對照組(P<0.05)，觀察組患者不良反應發生率低于對照組(P<0.05)。林濃濃等[18]將80例患者隨機分為對照組40例行鼻腔淚囊吻合術治療，試驗組40例聯合四物湯加減治療，隨訪3個月，試驗組治療總有效率為95.00%，高于對照組的77.50%，治療后試驗組淚囊部分泌物、流淚、淚囊區疼痛積分、不良反應發生率均低于對照組(P<0.05)。

3.2 其他中醫治療聯合手術

3.2.1中藥液沖洗淚道 梁輝等[19]將經鼻內鏡下淚囊鼻腔造孔術治療慢性淚囊炎患者治療組36眼術后結合中藥沖洗；對照組26眼術后置入擴張管。隨訪6～12個月觀察復發情況，結果治療組總有效率為97.22%,顯著高于對照組的80.77%(P<0.05)。劉新泉等[20]將39例慢性淚囊炎患者分為治療組和對照組,治療組在術中應用明膠海綿浸潤“清毒排瘀”沖洗液后填充吻合口,術后采用“清毒排瘀”沖洗液沖洗淚道；對照組手術方法同治療組,但術中不填塞中藥明膠海綿，術后采用地塞米松5mg+慶大霉素4萬u的生理鹽水沖洗淚道；結果對照組有效率66.6%;治療組有效率95.2%，治療組平均術后造瘺口黏膜上皮化時間明顯早于對照組。

3.2.2中藥熏蒸 李建良等[21]將98例慢性淚囊炎患者隨機分為對照組和觀察組,均予淚道擴張引流管植入術，對照組術前術后均使用抗生素,觀察組手術及術前處理與對照組相同,術后在使用抗生素的基礎上局部采用中藥熏蒸治療，對照組好轉率為83.67%,顯著低于觀察組的95.92%(P<0.05)；對照組再次阻塞率為18.37%,顯著高于觀察組的4.08%(P<0.05)；觀察組患者生活質量升高幅度顯著高于對照組(P<0.05)。中藥熏蒸應用于慢性淚囊炎術后可提高療效、減少復發、提高患者生活質量，但是目前關于中藥熏蒸聯合手術治療慢性淚囊炎的應用研究較少，有待進一步的臨床研究。

4 小結與展望

慢性淚囊炎即中醫稱之為漏睛者是由于淚管狹窄或堵塞，導致淚液滯留于淚囊，細菌滋生，如有眼部外傷或眼內手術等誘因，可引起角膜潰瘍、角膜穿孔、眶蜂窩織炎等一系列并發癥，且本病外癥不顯時常不引起患者重視，導致疾病纏綿不愈，延誤病機。隨著現代眼科手術的不斷發展，目前治療慢性淚囊炎的手術方式不僅限于傳統的外路鼻腔淚囊吻合術，為了縮短術后恢復時間、減輕瘢痕程度或減小創傷面積、降低疼痛指數等，改良小切口鼻腔淚囊吻合術、鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合術、鼻淚管支架植入術、激光淚道成形聯合淚道置管術等手術方式的應用也越來越廣泛。但術后仍伴有一系列并發癥如炎性及水腫反應，術后復發率也較高。中醫聯合手術治療慢性淚囊炎，不論是術前術后口服中藥，抑或其他中醫治療如中藥熏蒸、中藥沖洗淚道，對于提高療效、降低不良反應發生率、促進術后恢復、減少復發等方面均取得了較好的療效，值得進一步的臨床研究及推廣應用。