芪苓益腎通絡(luò)方輔助治療脾腎氣虛型膜性腎病臨床觀察

王春寧，王曉，陳立祥，馬艷東，宋雪

1衡水市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌腎病二科，河北衡水 053000；2衡水市中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科；3衡水市中醫(yī)醫(yī)院專家門診；4衡水市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌腎病一科

膜性腎病是一種常見的、成人多發(fā)的腎病綜合征病理類型，可分為未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)因素的特發(fā)性膜性腎病（IMN）與由惡性腫瘤、細(xì)菌、病毒感染、自身免疫性疾病等繼發(fā)因素引起的繼發(fā)性膜性腎病（SMN）［1］。IMN約占膜性腎病的80%，SMN占18%～20%［2］。膜性腎病早期表現(xiàn)為腎病綜合征的相關(guān)癥狀［2］，病情進(jìn)展較為緩慢，病程較長(zhǎng)，容易反復(fù)發(fā)作，預(yù)后較差。中醫(yī)理論中，腎為先天之根本，脾為后天之根本，脾的健運(yùn)、化生為物的功效需要腎的溫煦，腎中的精氣依賴于脾的滋養(yǎng)［3］。人至中年后，體質(zhì)逐漸衰弱，脾腎氣虛型是IMN較為常見的證型。中醫(yī)認(rèn)為，IMN的發(fā)病機(jī)制是本虛標(biāo)實(shí)，本虛主要是臟腑經(jīng)絡(luò)功能減退、衰弱，標(biāo)實(shí)主要是外邪侵襲、勞力過度、七情內(nèi)傷［4］。芪苓益腎通絡(luò)方具有健脾益腎、祛濕化濁、活血利水的功效，常用于治療脾腎氣虛、濕濁內(nèi)蘊(yùn)、腎絡(luò)瘀阻所致的水腫、腰酸膝軟、神疲乏力、納呆、少尿等膜性腎病患者。2020年11月—2021年11月，本研究觀察了芪苓益腎通絡(luò)方輔助治療脾腎氣虛型膜性腎病的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇衡水市中醫(yī)醫(yī)院收治的脾腎氣虛型IMN患者進(jìn)入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合IMN診斷，中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)之水腫》［5］，西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《腎活檢病理學(xué)》［6］和《腎臟病學(xué)》［7］；②年齡20～75歲；③腎臟活檢病理結(jié)果示IMNⅠ～Ⅲ期的患者；④24 h尿蛋白定量（24 h UTP）＞3.5 g，血漿白蛋白（ALB）＜30 g/L，伴或不伴有血脂增高；⑤既往血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類藥物治療6個(gè)月后無改善；⑥患者及其家屬知情同意；⑦中醫(yī)證型為脾腎氣虛型。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)本研究所用藥物過敏；②合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病；③血肌酐≥133μmol/L；④既往使用免疫抑制劑治療；⑤合并精神疾病。共納入患者100例，年齡20～75歲，病程少于48個(gè)月。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組各50例。對(duì)照組男28例、女22例，年齡（45.62±10.21）歲，病程（10.26±3.32）月，Ⅰ期18例、Ⅱ期19例、Ⅲ期13例；治療組男31例、女19例，年齡（45.38±10.37）歲，病程（11.05±3.65）月，Ⅰ期17例、Ⅱ期21例、Ⅲ期12例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)（上級(jí)主管委員會(huì)）批準(zhǔn)同意（批號(hào)2020-0923）。

1.2 治療方法對(duì)照組采用常規(guī)方案治療：給予醋酸潑尼松片（5 mg/片，山東魯抗醫(yī)藥集團(tuán)），起始劑量為1 mg/（kg·d），晨起口服，最大劑量≤60 mg/d，8周后規(guī)律減量，每2～3周減原劑量的10%，減至10 mg/d時(shí)維持性口服；予以注射用環(huán)磷酰胺（0.2 g，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）靜脈滴注，每次0.8～1.0 g，每月1次，累積劑量不超過8 g。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上服用芪苓益腎通絡(luò)方：方藥組成為紅芪30 g、茯苓30 g、炒白術(shù)20 g、土茯苓30 g、蟬蛻6 g、桂枝12 g、金雀根30 g、白豆蔻12 g、大腹皮15 g、翻白草30 g、水蛭5 g、六月雪30 g、龜板15 g、土元15 g、益母草15 g、陳皮10 g；激素足量階段加清熱解毒中藥如黃連、黃芩、白花蛇舌草，激素減量期加益氣養(yǎng)陰中藥如黨參、山藥等，激素維持量階段加補(bǔ)益脾腎制品如仙茅、薏苡仁等；每天1劑，早晚分服。3個(gè)月為一個(gè)療程，兩組均連續(xù)治療2個(gè)療程，共6個(gè)月。

1.3 療效觀察①臨床療效：治療6個(gè)月后進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)，24 h UTP恢復(fù)正常為臨床治愈，24 h UTP減少≥50%為顯效，24 h UTP減少25%～＜50%為有效，24 h UTP減少＜25%、無變化或增加為無效；計(jì)算總有效率，總有效率=（臨床治愈+顯效+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。②中醫(yī)證候積分：分別于治療前及治療后3、6個(gè)月進(jìn)行中醫(yī)證候積分評(píng)分，滿分72分，分值越高，癥狀越嚴(yán)重，見文獻(xiàn)［8］。③主要療效指標(biāo)：分別于治療前及治療后3、6個(gè)月檢測(cè)尿白蛋白/尿肌酐比值（ACR）、24 h UTP、血清抗磷脂酶A2受體抗體（PLA2R-Ab）。④間接療效指標(biāo)：分別于治療前及治療后3、6個(gè)月檢測(cè)腎小球?yàn)V過率、血清胱抑素C、血漿白蛋白。

1.4 治療安全性觀察分別于治療前及治療后3、6個(gè)月進(jìn)行血、尿、大便常規(guī)加隱血檢查，肝腎功能檢查，肝、膽、胰、脾、腎彩色多普勒超聲檢查，心電圖檢查；治療過程中密切觀察不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件。采用S-W法檢驗(yàn)計(jì)量資料正態(tài)分布性，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例和百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較治療組臨床治愈15例、顯效15例、有效14例、無效6例，總有效率88.00%（44/50）；對(duì)照組臨床治愈12例、顯效12例、有效12例、無效14例，總有效率72.00%（36/50）。治療組總有效率高于對(duì)照組（χ2=4.000，P=0.046）。

2.2 兩組中醫(yī)證候積分比較治療前及治療3、6個(gè)月，對(duì)照組中醫(yī)證候積分分別為（34.58±8.52）、（30.47±7.45）、（24.35±6.11）分，治療組分別為（34.55±8.51）、（25.46±7.48）、（15.98±5.28）分，兩組治療后中醫(yī)證候積分逐漸下降，且治療組治療3、6個(gè)月后中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組（P均＜0.05）。

2.3 兩組主要療效指標(biāo)及間接療效指標(biāo)比較治療前及治療3、6個(gè)月后，兩組24 h UTP、ACR、PLA2R-Ab、血清胱抑素C水平逐漸下降，腎小球?yàn)V過率、血漿白蛋白水平逐漸上升（P均＜0.05）；治療3、6個(gè)月后，治療組24 h UTP、ACR、PLA2R-Ab、血清胱抑素C水平低于對(duì)照組，腎小球?yàn)V過率、血漿白蛋白水平高于對(duì)照組（P均＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組主要療效指標(biāo)及間接療效指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組主要療效指標(biāo)及間接療效指標(biāo)比較（±s）

注：與同組治療前相比，*P＜0.05；與同組治療3個(gè)月相比，#P＜0.05；與同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組相比，△P＜0.05。

組別治療組治療前治療3個(gè)月治療6個(gè)月對(duì)照組治療前治療3個(gè)月治療6個(gè)月n 50 50 24 h UTP（g）5.62±0.59 2.25±0.65*△2.01±0.39*#△5.55±0.56 3.89±1.12*3.10±0.32*#ACR（mg/g）18.58±2.23 12.33±4.01*△10.52±2.59*#△18.46±2.25 14.86±4.26*12.53±2.55*#PLA2R-Ab（RU/mL）20.52±2.23 12.54±2.82*△6.27±1.40*#△20.14±2.19 14.11±2.74*8.63±1.50*#腎小球?yàn)V過率［mL/（min·1.73m2）］85.36±15.23 99.53±17.79*△107.74±17.23*#△85.32±15.38 92.12±18.52*99.66±18.51*#血清胱抑素C（mg/L）1.55±0.32 0.78±0.14*△0.52±0.15*#△1.56±0.28 1.06±0.12*0.89±0.25*#血漿白蛋白（g/L）22.42±4.78 25.98±5.43*△31.24±6.41*#△22.16±3.55 23.66±5.06*26.03±6.67*#

2.4 兩組治療安全性比較治療過程中，兩組生命體征穩(wěn)定，血、尿、大便常規(guī)加隱血檢查無明顯異常，肝腎功能、超聲檢查、心電圖檢查無明顯異常。對(duì)照組1例胃部不適，囑飯后服藥，癥狀好轉(zhuǎn)。

3 討論

IMN是腎病綜合征的一種常見類型，可導(dǎo)致成人終末期腎衰竭［9］。IMN發(fā)病率逐年增高，呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)［10］。研究發(fā)現(xiàn)，患IMN的成人，10年內(nèi)腎存活率僅為60%［11］。IMN治療方案主要是一般對(duì)癥支持治療與免疫抑制劑治療［12］。一般對(duì)癥治療針對(duì)輕度、中度危險(xiǎn)程度的患者，包括合理飲食、降壓、降脂等基礎(chǔ)治療聯(lián)合β受體阻滯劑等。對(duì)于高危患者及一般治療臨床癥狀無改善的患者，可采取糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療。由于IMN的預(yù)后差異較大、病程進(jìn)展緩慢、臨床癥狀表現(xiàn)程度不同、復(fù)發(fā)率較高等特點(diǎn)［13］，學(xué)界對(duì)IMN的診療方案存在較多分歧，至今未形成最佳治療方案。

近年來，中醫(yī)藥治療IMN的優(yōu)勢(shì)逐漸凸顯。中醫(yī)藥辨證論治IMN主要體現(xiàn)在有針對(duì)性、降低復(fù)發(fā)率、防治結(jié)合、減輕不良反應(yīng)及提高安全性等方面［14］。中醫(yī)理論根據(jù)IMN的水腫、蛋白尿等臨床特點(diǎn)將其歸入“水腫”“尿濁”“虛勞”等范疇［15］。由于該病基于腎小球基底膜免疫染色復(fù)合物沉積伴基底膜上皮彌漫性的細(xì)胞增厚，因此，也有學(xué)者將其歸于“血瘀”范疇，為氣血紊亂導(dǎo)致腎臟局部病變［16］。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，IMN的發(fā)病機(jī)制是本虛標(biāo)實(shí)，肺、脾、腎氣虛是其基本病因，風(fēng)、濕、熱、瘀為疾病加重、發(fā)展的因素。IMN病久易傷脾腎之氣，氣虛則不能推動(dòng)血液運(yùn)行，導(dǎo)致血瘀［17］，IMN多因虛而病，其發(fā)病由脾臟功能失調(diào)所致，核心在于脾腎虧虛［18］。

芪苓益腎通絡(luò)方基于健脾益腎、祛濕化濁、活血利水的治療原則，方中紅芪、茯苓、炒白術(shù)、龜板、陳皮可健脾補(bǔ)腎、扶正固本，脾氣健旺，正氣得復(fù)，且又氣促血行，則血無瘀滯；中氣旺，則肺氣足，可固衛(wèi)，使外邪不易侵襲；腎氣充足，則腎藏精主水功能健全，濕瘀無可產(chǎn)生。方中土茯苓可解毒除濕。蟬蛻、水蛭、土元活血通絡(luò)、搜剔瘀血，可暢通腎絡(luò)。翻白草、六月雪、金雀根、白豆蔻能清熱利濕、活血通脈，有降尿蛋白作用。益母草以活血利水，桂枝以溫陽利水，大腹皮以利水消腫。各藥配伍，有健脾益腎、祛濕化濁、活血化瘀之功效。劉玉寧教授用中藥治療脾腎氣虛型原發(fā)性膜性腎病，處方中出現(xiàn)頻次最高的中藥有土茯苓、水蛭、黃芪等，其中土茯苓、水蛭有解毒除濕、活血化瘀之功效，在本方中也有所應(yīng)用［19］。張敬停［20］利用桃陳膜腎煎聯(lián)合激素及雷公藤治療膜性腎病，應(yīng)用白術(shù)、陳皮、茯苓等中藥，取得良好療效。邢大慶等［21］認(rèn)為治療膜性腎病應(yīng)調(diào)補(bǔ)脾腎、養(yǎng)血柔肝、活血化瘀，針對(duì)不同證型選擇不同的藥方進(jìn)行治療，多次用到大腹皮、白術(shù)、茯苓、陳皮、水蛭等藥物，這充分證明了本方所用藥物之功效。

本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率高于對(duì)照組，治療后中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組，表明芪苓益腎通絡(luò)方輔助治療脾腎氣虛型膜性腎病比單一使用西藥治療效果更好，與相關(guān)研究結(jié)果一致，且治療6個(gè)月的效果優(yōu)于治療3個(gè)月。24 h UTP、ACR、PLA2R-Ab是診斷早期腎病的敏感指標(biāo)。PLA2R-Ab可以結(jié)合IgG4，激活機(jī)體免疫反應(yīng)，通過凝集途徑，導(dǎo)致患者腎功能進(jìn)行性減退，參與IMN的發(fā)生發(fā)展，是評(píng)估IMN治療效果、病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的重要標(biāo)志物。腎小球?yàn)V過率是反映腎功能的指標(biāo)，腎小球?yàn)V過率升高表明腎功能有所好轉(zhuǎn)。腎臟是清除血清胱抑素C的惟一臟器，血清胱抑素C是評(píng)價(jià)腎小球?yàn)V過率的一種內(nèi)源性物質(zhì)，在機(jī)體中產(chǎn)生恒定，不受腫瘤、炎癥及性別等的影響。血漿白蛋白是肝臟產(chǎn)生的小分子蛋白質(zhì)，對(duì)維持人體膠體滲透壓和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)有重要作用，當(dāng)血漿白蛋白水平下降時(shí)，人體血漿膠體滲透壓下降，會(huì)出現(xiàn)組織水腫。本研究觀察上述指標(biāo)，結(jié)果顯示，治療后兩組24 h UTP、ACR、PLA2RAb、血清胱抑素C水平下降，腎小球?yàn)V過率、血漿白蛋白水平上升，且治療組24 h UTP、ACR、PLA2RAb、血清胱抑素C水平低于對(duì)照組，腎小球?yàn)V過率、血漿白蛋白水平高于對(duì)照組。這表明采用芪苓益腎通絡(luò)方治療可進(jìn)一步降低患者蛋白尿水平，改善腎功能，減輕臨床癥狀。安全性評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，兩組治療期間未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，說明用藥安全性良好。

綜上所述，芪苓益腎通絡(luò)方治療脾腎氣虛型膜性腎病，可降低患者蛋白尿水平，提高腎小球?yàn)V過率，改善腎功能，緩解病情，且安全性高，臨床療效顯著，值得應(yīng)用推廣。