Xpert MTB/RIF檢測利福平耐藥結核分枝桿菌的表型藥敏結果分析

繆星國，葉慧，陳賢豪，黃默荷，蘇菲菲

1.溫州醫科大學定理臨床學院 溫州市中心醫院 感染科，浙江 溫州 325000；2.溫州市第六人民醫院感染和免疫科，浙江 溫州 325000

利福平耐藥結核病（rifampicin-resistant tuberculosis,RR-TB），尤其是耐多藥結核病（multidrug-resistant tuberculosis,MDR-TB）或泛耐藥結核病（extensively drug-resistant tuberculosis,XDR-TB），相較于非耐藥結核病，往往需要更多的抗結核藥物、更長的抗結核療程，導致耐藥結核的治療成功率只有50%～60%[1]，因此耐藥結核病的診治已成為結束結核病流行的主要障礙。由于結核分枝桿菌全基因藥敏檢測未廣泛普及，因此早期往往無法獲得其他抗結核藥物藥敏試驗結果，存在抗結核治療失敗的可能，因此了解本地區Xpert利福平耐藥結核患者的耐藥譜，對合理制定抗結核方案有著積極作用。我們回顧分析了570例Xpert檢測提示RR-TB患者的結核分枝桿菌表型藥敏結果，總結一二線抗結核藥物藥敏結果特點，為溫州地區RR-TB治療方案的制定提供依據。

1 對象和方法

1.1 對象 2015年1月至2020年12月就診于溫州市中心醫院感染科的肺結核患者。入選標準：①痰液或肺泡灌洗液Xpert檢測顯示利福平耐藥；②痰液或肺泡灌洗液送檢結核分枝桿菌一線和（或）二線抗結核藥物表型藥敏試驗。本研究通過我院倫理委員會批準（編號：L-2022-02-064）。

1.2 Xpert檢測[2]根據Xpert檢測說明書，將待檢測標本用標本處理液處理后，吸取標本至Xpert反應盒中，再置于檢測儀中檢測，檢測結束后讀取結果。探針的循環閾值≤38 表明檢出結核分枝桿菌。如A-E片段中存在突變，則為利福平耐藥。

1.3 表型藥敏試驗[3]將結核分枝桿菌菌株同目標藥物在MGIT960系統中共同孵育，系統將自動報告結果。藥物及標準濃度如下：異煙肼0.1 μg/mL，利福平1.0 μg/mL，乙胺丁醇5.0 μg/mL，鏈霉素1.0 μg/mL，氧氟沙星2.0 μg/mL，卡那霉素2.5 μg/mL，阿米卡星2.5 μg/mL，卷曲霉素2.5 μg/mL。采用H37Rv標準結核分枝桿菌菌株做質控監測。

1.4 定義[4-5]RR-TB：結核分枝桿菌經體外藥敏試驗證實對利福平耐藥；MDR-TB：結核分枝桿菌經體外藥敏試驗證實至少同時對異煙肼、利福平耐藥；XDR-TB：MDR-TB+任何喹諾酮類及至少一種二線注射類抗結核藥物耐藥。初治：未經治療或治療不超過1個月的新發病例。復治：不規律抗結核治療超過1個月的新發病例、復發及初治治療失敗病例。

1.5 統計學處理方法 采用SPSS22.0統計軟件。定性資料以率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般特征 痰液或肺泡灌洗液Xpert檢測報告利福平耐藥患者647例，其中77例患者因結核分枝桿菌培養陰性或結核菌活性低而未獲得藥敏結果，最終570例患者納入本研究。570例中男416例，女154例，年齡13～87歲，初治352例，復治218例；302例獲得二線抗結核藥物藥敏試驗結果。

2.2 抗結核藥物藥敏結果 一線抗結核藥物總耐藥順位依次為利福平、異煙肼、鏈霉素、乙胺丁醇，復治患者異煙肼、利福平、乙胺丁醇耐藥率均高于初治患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。二線抗結核藥物總耐藥順位依次為氧氟沙星、阿米卡星、卡那霉素、卷曲霉素，復治患者氧氟沙星耐藥率高于初治患者，差異有統計學意義（P＜0.001）。見表1。

表1 Xpert利福平耐藥肺結核患者藥敏結果[例（%）]

2.3 一線抗結核藥物藥敏結果 570株結核分枝桿菌行一線藥敏試驗：全敏感菌株24株（4.21%），耐1種藥物46株（8.07%），耐2種藥物156株（27.37%），耐3 種藥物226 株（39.65%），耐4 種藥物118 株（20.70%）。鑒定為MDR-TB 476株（83.51%），初治278株（78.98%），復治198株（90.83%），復治患者MDR-TB比例高于初治患者，差異有統計學意義（χ2=13.723，P＜0.001）。見表2。

表2 Xpert利福平耐藥肺結核患者一線藥敏結果（n=570）

2.4 二線抗結核藥物藥敏結果 302 株結核分枝桿菌行二線藥敏試驗，結果顯示：全敏感菌株128株（42.38%），耐1種藥物111株（36.75%），耐2種藥物23株（7.62%），耐3種藥物21株（6.95%），耐4種藥物19株（6.29%）。鑒定為XDR-TB 50株（16.56%），初治、復治各25株（分別占13.23%和22.12%），復治患者XDR-TB比例高于初治患者，差異有統計學意義（χ2=4.051，P=0.044）。見表3。

表3 Xpert利福平耐藥肺結核患者二線藥敏結果（n=302）

3 討論

據WHO發布的報告，我國長期是結核高負擔國家，結核病的防治是傳染病防治的重點，耐藥結核病更是結核病的防治重點、難點。基于需要更多的抗結核藥物，更長的抗結核療程，更高的經濟負擔，MDR/RR-TB的治療難度比非耐藥結核病更大，患者依從性更差，而依從性不佳是導致耐藥結核病治愈率低的重要原因[6]。Xpert檢測提示利福平耐藥是早期識別RR-TB并快速啟動耐藥結核病治療的主要依據[7]，然而部分患者表型與基因型藥敏結果不一致，并且MDR-TB方案的中喹諾酮類（左氧氟沙星、莫西沙星）、二線針劑抗結核藥（阿米卡星）常常用于非結核病的治療，增加了耐藥發生的可能，了解Xpert利福平耐藥患者表型藥敏結果，能夠早期指導MDR/RR-TB治療方案的制定。

本研究結果顯示，一線藥物耐藥率由高到低依次為利福平、異煙肼、鏈霉素、乙胺丁醇，前兩者耐藥率顯著高于后兩者，與方木通等[2]的研究結果一致。Xpert利福平耐藥結果與表型耐藥結果有著較高的一致性[7]，利福平耐藥常伴隨著異煙肼耐藥[8]，因此Xpert利福平耐藥患者被診斷為MDR-TB可能性極大，目前推薦此類患者早期治療方案參考MDR-TB方案。二線藥物耐藥率以氧氟沙星、阿米卡星最高，gryA基因突變是喹諾酮類藥物耐藥主要機制[9]。用于抗結核治療的莫西沙星、左氧氟沙星也是治療社區獲得性肺炎首選藥物之一[10]，此外亦常被用于上呼吸道感染或腸道感染的治療，喹諾酮類藥物的廣泛使用或濫用是引起gryA突變的主要原因。根據對MDR/RR-TB治療藥物的分組，喹諾酮類為A組藥物，是組成MDR/RR-TB治療方案的首選藥物之一[4]，因此高喹諾酮類耐藥率增加治療失敗的風險，建議采用全基因測序等方法以早期獲得喹諾酮類藥物藥敏結果[11]，提高抗結核治療的成功率。此外阿米卡星在非結核病的治療中亦不少見[12]，阿米卡星在人群中暴露的增加，可導致其在結核人群中耐藥率的升高。MDR/RR-TB的治療越來越推薦全程口服藥物方案，但口服方案價格昂貴，很大一部分患者難以承受，因此該部分患者在藥敏結果報告前仍使用包含阿米卡星的針劑方案，盡管阿米卡星存在耳腎毒性等不良反應。喹諾酮類藥物及阿米卡星的高耐藥率，意味著XDR-TB高發風險，給耐藥結核病的防治帶來巨大的挑戰。

根據對復治結核的定義，復治患者本次就診前有至少1個月抗結核治療史，往往存在不規律抗結核治療情況，更容易導致耐藥的發生[13]。本研究顯示復治患者異煙肼、利福平、乙胺丁醇及氧氟沙星的耐藥率均高于初治患者，并且復治患者MDR/XDRTB的比例亦高于初治患者。不規范治療或中斷治療是復治患者出現耐藥的主要原因，因此應規范抗結核治療，減少耐藥結核菌的產生。本研究發現，一線抗結核藥物以耐多種藥物常見，而二線抗結核藥物以耐0或1種藥物更為多見。推測其原因，可能為一線抗結核藥物耐藥相關的基因，如katG、inhA等基因的突變增加其他一線抗結核藥物的耐藥性[14]，需進一步基因檢測證實。

盡管Xpert對利福平耐藥的檢測有非常高的準確率，但仍有部分患者存在表型與基因型耐藥結果不一致。本研究中，有9.82%患者Xpert利福平耐藥結果與表型結果不相符，原因可能與結核菌株rpoB低水平突變、更低的最小抑菌濃度等相關[15-16]，對于該種情況，建議按利福平耐藥結核病方案治療[17]。有文獻[15]報道，給予利福平Xpert耐藥但表型藥敏敏感，并且異煙肼敏感患者一線抗結核藥物治療，亦能夠達到治愈，雖然該文獻報道病例數少，仍有一定的指導意義，因此若患者不耐受RR-TB治療方案，可先按藥物敏感結核方案治療，但治療期間需定期評估治療效果。

綜上所述，溫州地區Xpert利福平耐藥患者的耐藥情況仍嚴峻，MDR/XDR-TB并不少見。Xpert利福平耐藥患者應盡早進行一二線抗結核藥物表型藥敏試驗，如條件許可，建議行全基因測序等基因型藥敏檢測，盡快獲得藥敏結果，從而早期進行合理的抗結核治療，提高耐藥結核病治療的成功率，減少耐藥結核的傳播。