推拿治療原發性高血壓的機制研究

段正庭，葉森林，陳東男，馮 躍

(成都中醫藥大學 針灸推拿學院，四川 成都 610075)

原發性高血壓(Essential hypertension，EH) 是常見的心血管綜合征，體循環動脈壓升高是其主要臨床表現[1-2]。EH是心腦血管疾病最重要的危險因素，目前口服西藥是其主要治療手段[3-4]。2015年高血壓抽樣調查指出我國成年人EH的治療率和控制率并不理想，分別為45.8%和16.8%[5]，較低的控制率可能和藥物的副作用及終身服藥的局限性有關[6-7]。因此，尋找更加簡、便、廉、效的降壓治療手段十分重要。

中醫歷代古籍并無“高血壓”病名，依其臨床表現，可歸屬于“眩暈”“頭痛”“耳鳴”等范疇，多由肝腎陰虛、肝陽上亢所致[8]。推拿作為中醫外治療法的重要組成部分，有平肝潛陽、熄風明目、清腦安神之效[9]?，F代研究也證實推拿有即時降壓效應[10-11]，特別是對動態脈壓有良性調節作用[12]。Meta分析結果顯示推拿聯合降壓藥治療EH的療效較單用降壓藥療效更佳，副作用更少，且能明顯提高生活質量[13]。隨著臨床研究的不斷深入，推拿降壓的機制研究也有了不少新進展。本研究總結近5年來推拿治療EH的研究文獻，從內分泌機制、神經機制、血管調節機制3個方面綜述推拿降壓的機制研究概況，為推拿降壓的普及推廣提供科學依據。

1 推拿治療EH的內分泌機制研究

目前普遍認為腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)活性異常參與了EH的發生、發展[14]。近年來的研究表明，RAAS可通過兩條拮抗軸對血壓起調控作用：一是血管緊張素轉換酶(ACE)-血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)-血管緊張素Ⅱ1型受體(AT1R)軸縮血管、促進血管平滑肌細胞增殖；二是血管緊張素轉換酶2(ACE2)-血管緊張素1-7(Ang 1-7)-Mas軸擴血管、抑制血管平滑肌細胞增殖[15]；而AngⅡ又在這其中發揮關鍵作用：①直接參與了心血管的重塑，致使心血管硬化，增加了外周阻力；②與血管受體、腎臟受體、中樞受體結合，使全身血管收縮，同時增加了對水和鈉離子的重吸收，擴充了血容量。這最終導致兩條拮抗軸的作用水平失衡，RAAS激活而血壓上升[16]。

王鴿鴿等[17]采用七味三芎湯聯合三步九推法治療EH，結果顯示推拿治療組相較于對照組，患者收縮壓(Systolic blood pressure，SBP)及舒張壓(Diastolic blood pressure，DBP)水平改善更為明顯，腎素(PRA)、醛固酮(ALD)及AngⅡ水平下降幅度更大，焦慮狀況、睡眠狀況及情感職能評分改善明顯，生活質量得到提高。這表明推拿療法可通過抑制RAAS，減少水鈉潴留，發揮降壓作用；而焦慮狀況、睡眠狀況及情感職能評分的改善則可能與AngⅡ表達受抑制有關[18]。

2 推拿治療EH的神經機制研究

2.1 推拿對中樞神經系統的影響

中樞神經系統是人體神經系統的主干，接受全身各處的傳入信息，經其合成加工后再傳出指令，由于神經反射的特性，其對血壓水平的干預最為迅速。既往研究證實，推拿作用于體表可以激活相關大腦皮層，這從側面反映推拿可能通過軀體-內臟反射路徑干預血壓[19]。近年來的研究進一步證明，中樞神經系統功能異常與EH直接相關，且通過參與外周病變間接導致EH的發生[20-21]。

王敏玉等[22]運用功能磁共振技術，發現相較于推頸中線對照組，推橋弓組治療后，EH患者SBP下降更為明顯，且丘腦與小腦、扣帶回、中央前回功能連接度降低，與屏狀核、腦島、額上回等功能連接度增高。這表明推拿降壓的中樞機制之一可能是通過調節EH患者丘腦的異常靜息態功能連接而實現的。

2.2 推拿對周圍神經系統的影響

既往學者對推拿降壓的周圍神經機制進行研究，主要認為與刺激頸動脈竇壓力感受器有關[23]。該感受器能感受壓力刺激，并產生電信號傳入延髓及下丘腦的心血管神經元，抑制交感神經，興奮迷走神經，繼而降低心率，擴張血管，使血壓下降[24-25]。近年來興起的壓力感受性反射激活療法(Baroreflex activation therapy，BAT)是通過在頸動脈區植入裝置，對血壓起良性調控作用[26]。此外，頸動脈體嘌呤能受體也被證實為控制高血壓的新藥物靶點[27]。上述研究均表明推拿能通過刺激頸動脈體，對內臟神經產生影響，從而控制血壓。

3 推拿治療EH的血管調節機制研究

3.1 推拿對血管內皮細胞功能的影響

血管內皮細胞可通過分泌收縮因子和舒張因子對血壓調節產生影響。一氧化氮(NO)是血管內皮細胞產生的舒張血管因子，主要起擴張血管、調節血管張力和血管重塑的作用。內皮素(ET)是血管內皮細胞產生的收縮血管因子，也是目前作用最強的縮血管因子，可以強力收縮血管并促進平滑肌細胞增殖。NO與ET相互拮抗，當二者平衡被打破，ET水平上升時，痙攣的血管增加了外周血管阻力，最終導致血壓上升。

黃菲[28]研究觀察三物降壓湯聯合通經調臟法推拿對EH患者ET、NO的影響，發現相較于西藥對照組，治療組ET降低幅度與NO升高幅度均更大。張盼[29]在“通經調臟”法推拿治療EH的研究中發現，較之耳穴貼壓組，推拿治療后能明顯使ET水平下降。上述研究結果表明，推拿可通過調整ET與NO的平衡，調節血管內皮細胞功能，解除痙攣，擴張血管，引起血壓下降。

3.2 推拿對血管彈性的影響

血管彈性是維持血管正常生理功能的基礎，脈動正是血流與彈性血管壁持續作用的結果。血管彈性下降貫穿EH的始終，既降低了血管系統對心臟泵血的容納量，同時又增加了脈動對靶器官的沖擊損害。

安明華等[30]利用血管回聲跟蹤技術觀察輕度EH患者常規用藥聯合推拿治療前后的血管彈性變化。結果顯示，推拿組經過2個月治療后，頸總動脈順應性(AC)較治療前顯著升高，僵硬度(β)、彈性系數(Ep)、脈搏波傳導速度(PWV)較治療前明顯下降，且除PWV外，改善程度均優于藥物對照組。這表明推拿可通過改善血管彈性，增加血管系統對心臟泵血的容納量，從而發揮降壓作用。

4 結語

許多研究結果表明推拿治療EH療效好，安全性高，其干預機制也是通過多靶點、多路徑實現的：①通過降低PRA、ATⅡ及ALD水平，抑制RAAS，減少水鈉潴留；②從中樞調節EH患者丘腦的異常靜息態功能連接，從外周刺激壓力感受器，抑制交感神經，興奮迷走神經，降低心率，擴張血管；③微觀上調整ET與NO的平衡，調節血管內皮細胞功能，解除血管痙攣，宏觀上改善血管彈性，增加血管系統對心臟泵血的容納量。由于EH機制的復雜性，仍有許多作用機制尚未闡明，認識未得到統一，其臨床研究亦存在許多不足：①推拿手法、作用部位、手法力度及治療時間沒有得到統一，未形成診療規范；②大部分研究僅觀察即時降壓效應，缺乏對長期療效及其機制的觀察研究；③試驗設計有待完善，缺乏對陰性結果的反思總結；④推拿降壓機制研究的廣度及深度均有所欠缺。現階段對推拿降壓機制的研究基本著眼于經典路徑，隨著研究的不斷深入，對基因靶點、細胞分子等新路徑的研究逐漸提上日程，將為推拿治療EH提供更多科學依據。