李思康運用針藥結合法治療膽汁反流性胃炎經驗

張晨茜 張正龍 指導：李思康▲

李思康教授是第二屆安徽省名中醫、安徽省中醫藥領軍人才，從事中醫臨床、科研及教學工作30 余年，靈活地將傳統中醫理論與現代醫學相結合運用于臨床各種疾病的治療中。

膽汁反流性胃炎（bile reflux qastritis，BRG）是指一種因膽汁反流而造成胃黏膜慢性炎癥的常見消化系統疾病，其發生原因可能與胃腸運動功能障礙、幽門螺桿菌感染、胃腸激素分泌紊亂及外科手術等因素有關，在生活質量上給患者造成較大影響[1]。臨床主要表現為胃脘部疼痛、胃脹、惡心，同時伴有噯氣、燒心、反酸等癥狀。近年來，由于工作壓力加大，人們的作息時間及飲食習慣也發生了很大的變化，導致消化系統疾病發病率升高。目前，西醫主要是運用胃黏膜保護劑、質子泵抑制劑、增加胃腸動力的藥物等對癥治療，臨床上短時間內見效快，但病情易反復發作，且存在肝腎毒性的不良反應。而中醫重視整體觀念，治病求本，辨證施治，具有安全性高、可隨證靈活加減等優點。筆者跟師隨診，受益頗豐，現將李師診治膽汁反流性胃炎經驗介紹如下。

1 對病因病機的認識

膽汁反流性胃炎屬于中醫學“胃脘痛”“嘈雜”“嘔膽”等范疇，該病通常由情志失調、飲食不節、勞逸失調、胃切除術后脾胃虛弱等引起。膽胃不和、濕熱內蘊、脾胃虛損是其主要病機。李師認為，膽汁反流性胃炎發病初期大都與肝胃不和、疏泄失調密切相關。如《素問·六元正氣大論》云：“木郁之發……民病胃脘當心而痛。”提出膽胃升降失和，導致膽汁反流于胃。《張氏醫通·嘔吐噦》載：“邪在膽經，木善上乘胃，吐則逆而膽汁上溢，所以嘔苦也。”明確提出肝膽與本病息息相關。肝氣郁結，氣機升降失調，膽胃失和導致膽汁代謝紊亂，膽汁不入腸反逆流入胃，損傷胃黏膜屏障，臨床上表現為胃脘部燒灼樣疼痛、嘈雜、嘔吐苦水等癥。李師在長期臨床積累中觀察發現，該類患者多數為濕熱伴氣郁體質，在情志不暢或煩躁易怒時加重或反復發作。或因過食辛辣甜膩之品、膏脂肉類食物，加之缺乏體育鍛煉，脾胃運化無力，膽汁疏泄不及，食物停滯于胃，滋生痰濕。痰濕中阻，日久致脾失健運，氣血生化無源，氣虛無力不能推動血行，致瘀血內停。膽胃郁熱，熱邪耗傷氣陰，胃陰虧耗，胃失于濡養，故后期臨床上出現胃脘部隱隱灼痛、饑不欲食、口渴、咽干等癥。本病病位在胃，與脾、肝、膽關系密切。李師指出本病具有本虛標實、虛實夾雜的特點，且標與本相互影響，形成一個惡性循環，致病情纏綿難愈。

2 針藥結合的診療特色

根據上述病因病機的特點，李師運用疏肝利膽、清熱祛濕、健脾養胃療法，識病原，選方精，臨床多獲良效。

2.1 早期當以疏肝利膽、清熱祛濕為主肝膽屬木，脾胃屬土，若肝木疏泄失常，如情志不暢、憂思惱怒等原因導致肝氣過于旺盛，疏泄太過，則會形成“肝木乘脾土”的病理狀態。李師對于早期病患，多以疏肝利膽、和胃降逆、清利濕熱之法以達祛邪之功。臨證常以柴胡疏肝散、左金丸、四君子湯組合加減化裁。左金丸出自《丹溪心法·火六》：“左金丸，治肝火。”左金丸由黃連、吳茱萸兩味藥組成，有清肝瀉火、降逆止嘔的功效，臨床上主要用于治療肝火犯胃引起的相關疾病。現代藥理研究發現，黃連-吳茱萸藥對對胃腸道疾病的治療作用顯著，同時，其降血壓、降血脂、解熱、抑菌、抗炎、抗抑郁、抗癌等活性亦明顯[2]。柴胡苦辛微寒，入肝經，擅條達肝氣，疏郁結；白芍味酸甘，可養血柔肝、斂陰止痛，與柴胡配伍，一散一收，養肝之體，且防止辛香之品耗傷氣血；枳殼、陳皮理氣行滯而和胃；川芎、香附行氣活血止痛；輔以黨參、甘草、茯苓、白術健脾和胃，祛邪的同時兼扶正固本。諸藥共奏疏肝解郁、和胃止痛、降逆止嘔之功。若肝氣條達，則脾胃升降如常而諸癥自解。伴有胃脘脹者，加佛手、綠萼梅、大腹皮以行氣消脹；氣虛無力者，加黃芪、黨參以補氣健脾；大便干結者，加牛蒡子、火麻仁以潤燥滑腸通便；噯氣吞酸嚴重者，加海螵蛸、煅瓦楞子以制酸止痛；胃痛甚者，加延胡索、川楝子以行氣止痛；嘔吐嚴重者，加姜竹茹、姜半夏以降逆止嘔。配合針灸治療，取穴中脘、足三里（雙側），行針施以補法，并在針柄上加艾條做溫針灸；內關（雙側）、陽陵泉（雙側）、太沖（雙側），行針施以瀉法，留針30 min，以達疏肝利膽、健脾和胃之功。

2.2 久病不愈當以活血化瘀、健脾養胃為主脾胃為后天之本，氣血生化之源，“內傷脾胃，百病乃生”是李東垣《脾胃論》的核心觀點。各種原因造成的脾胃損傷或脾胃功能失調，是導致人體疾病產生的重要原因。正如《脾胃論·脾胃勝衰論》所述“百病皆由脾胃衰而生也”，《脾胃論·脾胃虛實傳變論》亦云：“五臟皆得胃氣，乃能通利。”對于久病體虛，脾胃明顯虛損者，必須采取扶正為主，兼顧祛邪的方法，方選四君子湯、左金丸合丹參飲加減。左金丸雖只有黃連、吳茱萸，但二藥一清一溫，辛開苦降，共奏疏肝瀉火、和胃止痛之功。久病脾胃虛弱，四君子湯具有健運脾胃、補益中氣之效。相關臨床研究表明[3]，四君子湯具有調整胃腸功能紊亂、保護胃黏膜、增強胃黏膜屏障功能的作用。久病入絡，宜用丹參活血養血以祛瘀，與檀香合用加強理氣行血之功[4]。患病日久，胃脘隱隱灼痛，舌紅少苔、脈細數者，可加百合、麥冬、南沙參、北沙參以養陰清熱；胃鏡病理示萎縮性胃炎伴膽汁反流者，可加貓人參、香茶菜、半邊蓮、半枝蓮加強清熱解毒之功；食欲不佳者，可加生麥芽、生稻芽、生山楂以消食健胃。配合針灸治療，取穴中脘、內關（雙側）、足三里（雙側）、脾俞（雙側）、胃俞（雙側），行針施以補法，留針30 min，以達健運中州、調理氣機之功。

2.3 注重預防調護之道對膽汁反流性胃炎的防護，應注重改變飲食不節等不良習慣。不可過食辛辣、過酸、過甜等食物，平日忌食寒涼食物；應當戒除抽煙、嗜酒等不良習慣；注意天氣變化，可適當增添衣物，防止受涼；平日可適當多做運動，以增強體質，提高免疫力；平時應保持心情愉快；避免過度勞累，多休息。如發現惡心、嘔吐、反酸、胃痛等情況，應及時到醫院治療。

3 典型病例

李某，女，56歲，2020年6月21日初診。主訴：胃脘部脹痛3 年余。現病史：患者于3 年前開始出現胃脘部脹痛，2017 年8 月曾在當地醫院查胃鏡示“膽汁反流性胃炎”，予口服抑制胃酸、保護胃黏膜藥物（具體不詳）后，癥狀有所好轉，停藥后又反復出現，情志不暢時加重。刻下癥見：胃脘部燒灼感、疼痛，惡心欲嘔，口干、苦，反酸，腹脹，納呆，喜嘆息，小便黃，大便成形。舌質紅，苔黃膩，脈弦數。西醫診斷：膽汁反流性胃炎。中醫診斷：胃痛，辨為肝郁氣滯、濕熱內蘊、膽胃不和證。治法：疏肝利膽和胃。藥用：黃連18 g，吳茱萸3 g，海螵蛸15 g，煅牡蠣15 g，枳殼12 g，煅瓦楞子15 g，厚樸12 g，陳皮12 g，延胡索10 g，川楝子10 g，香附12 g，柴胡12 g，炒白扁豆30 g，炒薏苡仁30 g，北秫米30 g，甘草6 g。7 劑，水煎服，每日1劑，早晚各1 次。配合針灸治療，取穴：中脘、足三里（雙側），行針施以補法，并在上述穴位針柄上加艾炷做溫針灸，共3 炷；內關（雙側）、陽陵泉（雙側）、太沖（雙側），行針施以瀉法，留針30 min。每周3次，療程4 w。另囑患者忌食生冷酸辣、過甜和不易消化的食物，保持心情舒暢。

2020 年6 月28 日二診：胃脘疼痛減輕，胃脘部燒灼感、口苦、反酸癥狀基本消失，腹脹納呆有所緩解，舌淡紅，苔黃膩較前改善，脈弦略數。原方去煅牡蠣、煅瓦楞子、海螵蛸，加黨參、麥冬各10 g。7劑。

2020 年7 月5 日三診：胃脘無明顯疼痛，少許腹脹，胃納可，舌淡紅，苔白膩，脈弦。在上方基礎上加山藥30 g，繼續中藥調服2 w，諸癥悉除。3個月后電話隨訪，病情穩定，未再復發。

按本案患者證屬肝郁氣滯、濕熱內蘊、膽胃不和，因患者胃脘燒灼、疼痛、腹脹，故用延胡索、川楝子以行氣止痛；胃痛伴有反酸癥狀，故用煅牡蠣、煅瓦楞子、海螵蛸以制酸止痛；因其嘔吐、口苦，故用黃連、吳茱萸以降逆止嘔；又因患者喜嘆息，故用柴胡、香附疏肝解郁；而舌質紅，苔黃膩為濕熱內蘊之象，故用枳殼、厚樸、陳皮以化濕行氣和胃；炒白扁豆、炒薏苡仁、北秫米以健脾化濕、益胃補中；甘草為佐使藥，調和藥性。李師指出針灸在治療膽汁反流性胃炎時也起到重要的作用。中脘是胃的募穴，是八會穴之腑會，亦屬于局部取穴，具有調理中焦、升降氣機的作用。足三里是足陽明胃經的合穴，也是胃的下合穴，可疏調胃腑氣機、和胃止痛，同時“合治內腑”，具有降逆的作用，在一定程度上可減輕胃黏膜的損傷，臨床上足三里對脾胃疾病的治療具有不可替代的作用。內關為手厥陰心包經的絡穴，也是八脈交會穴（通陰維脈），具有寬胸理氣、和胃降逆的作用。陽陵泉是足少陽膽經的合穴、膽的下合穴、八會穴之筋會，具有疏肝利膽、清利濕熱的作用。太沖為足厥陰肝經腧穴，具有疏肝理郁、調暢氣機的作用。其中，中脘、足三里運用溫針灸，即將針刺與艾灸相結合，在得氣的針柄上點燃約3 cm 艾炷，具有溫經通脈、行氣活血之功能[5]。二診時患者諸癥有所改善，故去煅牡蠣、煅瓦楞子、海螵蛸，加黨參、麥冬以益氣養陰。三診時患者納可，故加山藥以補脾養胃，鞏固療效。此診療之法體現了早期應以祛邪為主，恢復階段應顧護脾胃的治療原則。李師理論與臨床相結合，靈活應用，多獲良效。