常用認(rèn)知障礙評(píng)估工具的特點(diǎn)與適用性

李 嵐

［福壽康（上海）醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)有限公司，上海 200434］

認(rèn)知障礙是以認(rèn)知功能下降以致影響到日常生活活動(dòng)和社會(huì)功能為特征的一組臨床綜合征[1]。由于多數(shù)認(rèn)知障礙的不可逆性，及時(shí)采取應(yīng)對(duì)措施進(jìn)行早期干預(yù)對(duì)減緩認(rèn)知障礙病程發(fā)展具有重要的意義。認(rèn)知障礙綜合評(píng)估是指以多崗位間的信息共享以及提供必要的綜合性支持為目的，對(duì)認(rèn)知障礙患者的狀況進(jìn)行綜合性的評(píng)價(jià)[2]。提高認(rèn)知障礙患者的照護(hù)質(zhì)量，延緩認(rèn)知障礙癥狀的惡化，以及改善認(rèn)知障礙患者本人及其照護(hù)者的生活質(zhì)量，對(duì)認(rèn)知障礙的整體狀況進(jìn)行綜合性評(píng)估十分必要。綜合評(píng)估獲得的信息在預(yù)防、醫(yī)療、護(hù)理及照護(hù)者等多崗位間共享，可以更好地為認(rèn)知障礙患者提供其所需要的綜合性支持。本文主要對(duì)常見認(rèn)知障礙評(píng)估工具的特點(diǎn)與適用性進(jìn)行總結(jié)和分析，以期為醫(yī)護(hù)人員選擇合適的認(rèn)知功能評(píng)估工具提供參考。

1 認(rèn)知障礙綜合評(píng)估的內(nèi)容

認(rèn)知障礙綜合評(píng)估的內(nèi)容包括患者的基本情況、生活、家庭照護(hù)、需求、健康、日常生活活動(dòng)能力（Activities of Daily Living，ADL）、工具性日常生活活動(dòng)能力（Instrumental Activities of Daily Living，IADL）、認(rèn)知功能、溝通交流能力、與社會(huì)的關(guān)聯(lián)、排泄、皮膚、口腔、進(jìn)食、行動(dòng)、居住環(huán)境及其他特殊狀況等[3]。其中，關(guān)于認(rèn)知功能和ADL 的評(píng)價(jià)必不可少。此外，對(duì)認(rèn)知障礙患者進(jìn)行癡呆的精神行為癥狀（behavioral and psychological symptoms of dementia，BPSD）[4]評(píng)估十分重要，因?yàn)樵撛u(píng)估關(guān)系到患者照護(hù)計(jì)劃的制訂及日常生活自理能力改善的干預(yù)。

2 常用的認(rèn)知障礙評(píng)估工具及分類

簡(jiǎn)明精神狀態(tài)檢查量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）[5]和改良版長(zhǎng)谷川癡呆量表（Revised Hasegawa Dementia Scale，HDS-R）[6]是較全面的、有代表性的認(rèn)知功能評(píng)估工具，在國(guó)際上被廣泛應(yīng)用。其他較常用的評(píng)估工具包括以評(píng)價(jià)輕度認(rèn)知障礙（mild cognitive impairment，MCI）程度為目的的蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）及從日常生活狀態(tài)來進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)估的臨床癡呆評(píng)定表（Clinical Dementia Rating，CDR）[7-8]。一般可根據(jù)評(píng)估方式及評(píng)估內(nèi)容對(duì)認(rèn)知障礙評(píng)估工具進(jìn)行分類。

2.1 根據(jù)評(píng)估方式的分類根據(jù)評(píng)估方式可分為提問式評(píng)估工具和觀察式評(píng)估工具。提問式評(píng)估工具的評(píng)估多數(shù)以認(rèn)知障礙的篩查為目的，主要有HDS-R、MMSE、MoCA；觀察式評(píng)估工具可直接觀察患者本人或通過患者家屬及其他照護(hù)者獲得信息后進(jìn)行評(píng)估，主要有功能評(píng)定分期（Functional Assessment Staging，F(xiàn)AST）、癡呆初期征兆觀察列表（Observation List for early signs of Dementia，OLD）、臨床癡呆評(píng)定量表（Clinical Dementia Rating，CDR）。

2.2 根據(jù)評(píng)估內(nèi)容的分類根據(jù)評(píng)估內(nèi)容可以分為認(rèn)知功能評(píng)估、日常生活自理能力評(píng)估、認(rèn)知癥嚴(yán)重程度評(píng)估及BPSD的評(píng)估。認(rèn)知功能評(píng)估主要包括HDSR、MMSE；日常生活自理能力評(píng)估主要有ADL；認(rèn)知癥嚴(yán)重程度評(píng)估主要包括FAST、CDR；BPSD 的評(píng)估主要包括神經(jīng)精神癥狀問卷（Neuropsychiatric Inventory，NPI）、癡呆行為障礙量表（Dementia Behavior Disturbance Scale，DBD）、阿爾茨海默病病理行為評(píng)分表（the Behavioral Pathology in Alzheimer's Disease Rating Scale，BEHAVE-AD）。臨床醫(yī)療護(hù)理人員可以根據(jù)使用目的有針對(duì)性地選擇合適的認(rèn)知功能評(píng)估工具。

3 常用的認(rèn)知障礙評(píng)估工具特點(diǎn)及適用性

3.1 MMSE該量表是臨床常用的簡(jiǎn)便綜合認(rèn)知功能篩查量表，也是在國(guó)際上使用頻率最高的認(rèn)知功能評(píng)估工具[9]。該量表涉及定向力、記憶力、注意力和計(jì)算力、回憶、語言 5 個(gè)方面的內(nèi)容，共 30 項(xiàng)，每項(xiàng) 1 分，共30 分。由檢查者發(fā)出指令，受檢者逐一完成指令，根據(jù)受試者的完成情況進(jìn)行評(píng)分，得分越高說明認(rèn)知功能越好。分?jǐn)?shù)在27～30 分為正常，若分?jǐn)?shù)＜27 分為存在認(rèn)知功能障礙；文盲得分≤17 分可界定為癡呆，小學(xué)學(xué)歷者得分≤20 分可界定為癡呆，中學(xué)學(xué)歷者（包括中專）得分≤22 分可界定為癡呆，大學(xué)學(xué)歷者（包括大專）得分≤23 分可界定為癡呆，其中MMSE 得分≤9 可界定為重度癡呆。

3.2 HDS-R該量表是在長(zhǎng)谷川癡呆量表的基礎(chǔ)上改良形成的，在日本的使用頻率很高[10-12]。HDS-R 測(cè)評(píng)的所有項(xiàng)目都可以通過口頭回答來完成。評(píng)估者對(duì)各項(xiàng)的回答內(nèi)容進(jìn)行評(píng)分，得分越高說明認(rèn)知功能越好，若得分＜20分，可認(rèn)為有認(rèn)知障礙的嫌疑。

3.3 簡(jiǎn)易智力狀態(tài)評(píng)估量表（Mini-cog）Mini-cog是于2000 年發(fā)布的認(rèn)知障礙評(píng)估工具，包括3 個(gè)詞匯的即時(shí)回憶與延遲回憶以及畫鐘實(shí)驗(yàn)，評(píng)分范圍在0～5分，患者每正確回憶1 個(gè)單詞計(jì)1 分，正確繪制時(shí)鐘計(jì)2 分。目前以Mini-Cog 得分≤2 分來定義可能存在輕度認(rèn)知障礙。

3.4 MoCA該量表是用來對(duì)異常認(rèn)知功能進(jìn)行快速篩查的工具。MoCA 包括注意與集中、執(zhí)行功能、記憶、語言、視結(jié)構(gòu)技能、抽象思維、計(jì)算和定向力等8 個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域的11 個(gè)檢查項(xiàng)目。總分為30 分，得分≥26 分為正常。MoCA 敏感性高，覆蓋重要的認(rèn)知領(lǐng)域，測(cè)試時(shí)間短，適合臨床運(yùn)用。

3.5 OLD該量表通過在問診中觀察到的具體癥狀來進(jìn)行判斷，包括記憶障礙、健忘，談話中語言重復(fù)，談話的組織能力與邏輯能力下降，定向力障礙、依賴，共4 個(gè)維度、12 個(gè)條目。家屬和醫(yī)護(hù)人員可以通過評(píng)估篩選出有認(rèn)知障礙征兆的患者。

3.6 CDR該量表主要從患者的興趣愛好、社會(huì)活動(dòng)以及從事家務(wù)等日常生活狀態(tài)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，而并非將認(rèn)知障礙功能的量化作為評(píng)估基準(zhǔn)。評(píng)估內(nèi)容包括記憶力、定向力、判斷力和解決問題能力、社區(qū)社會(huì)活動(dòng)、家庭生活和興趣以及個(gè)人自理能力這6 個(gè)項(xiàng)目。評(píng)估方式可以是問診患者，或是向患者家人和周圍熟悉者收集信息。每個(gè)項(xiàng)目分5 個(gè)等級(jí)：沒有認(rèn)知障礙（0 分）、有認(rèn)知障礙的嫌疑（0.5 分）、輕度認(rèn)知障礙（1分）、中度認(rèn)知障礙（2 分）、重度認(rèn)知障礙（3 分），從綜合得分來判定認(rèn)知障礙的嚴(yán)重程度。

3.7 FAST該量表作為阿爾茨海默病的病程進(jìn)展指標(biāo)，在醫(yī)療和養(yǎng)老領(lǐng)域被廣泛使用。FAST根據(jù)ADL障礙的程度將阿爾茨海默病的進(jìn)展分為7 個(gè)階段，包括正常、與年齡相符、臨界狀態(tài)、阿爾茨海默病所致輕度認(rèn)知功能損害、阿爾茨海默病所致中度認(rèn)知功能損害、阿爾茨海默病所致中高度認(rèn)知功能損害、阿爾茨海默病所致高度認(rèn)知功能損害。FAST 得分3 分為臨界值，F(xiàn)AST 得分4分為輕度阿爾茨海默病，F(xiàn)AST 得分7分可認(rèn)為重度阿爾茨海默病。FAST得分越高，說明認(rèn)知功能障礙嚴(yán)重程度越高。

3.8 BPSD該內(nèi)容是認(rèn)知障礙中最令照護(hù)者棘手的部分，完整的評(píng)估結(jié)果有利于制訂適合患者的照護(hù)方案。認(rèn)知障礙患者的行為一般通過對(duì)照護(hù)者的觀察進(jìn)行評(píng)估，比較有代表性的評(píng)估工具是NPI。NPI是用于評(píng)定受檢者精神行為癥狀的他評(píng)量表，包括妄想、幻覺、激越/攻擊、抑郁/心境惡劣、焦慮、情感高漲/欣快、情感淡漠/漠不關(guān)心、脫抑制、易激惹/情緒不穩(wěn)、異常的運(yùn)動(dòng)行為、睡眠/夜間行動(dòng)、食欲和進(jìn)食障礙12個(gè)項(xiàng)目。NPI 從形式上分為調(diào)查問卷型（Neuropsychiatric Inventory Questionnaire，NPI-Q）和養(yǎng) 老機(jī)構(gòu)版（Neuropsychiatric Inventory Nursing Home，NPI-NH）。

4 使用認(rèn)知障礙評(píng)估工具的注意點(diǎn)

使用認(rèn)知障礙評(píng)估工具進(jìn)行評(píng)估時(shí)，應(yīng)注意以下8 個(gè)要點(diǎn)。①評(píng)估前先確定受檢者的聽力：受檢者如果存在聽力下降的話，可能會(huì)聽錯(cuò)評(píng)估的提問，從而無法進(jìn)行正確的評(píng)估；如果確定受檢者有聽力問題，在評(píng)估聽力程度后，檢查者需要有意識(shí)地放慢語速并清晰地闡述提問的問題。②注意布置適合的評(píng)估環(huán)境：評(píng)估環(huán)境對(duì)于正確實(shí)施評(píng)估很重要。如果有他人在場(chǎng)或頻繁有人出入的話，受檢者無法平靜下來接受評(píng)估；且在有電視聲音等的環(huán)境中，受檢者也不能集中精神接受檢查，應(yīng)盡量讓受檢者調(diào)整好心情，在比較放松的狀態(tài)中接受檢查。③確認(rèn)檢查的內(nèi)容是否被受檢者記住：以HDS-R 的評(píng)估應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)來看，對(duì)于多次接受HDS-R 檢查的人可能會(huì)記住問題和回答方法；如果受檢查者產(chǎn)生了學(xué)習(xí)的效果，就很難進(jìn)行客觀的、正確的評(píng)價(jià)。④判斷受檢者是否有抑郁癥等精神類癥狀：認(rèn)知功能評(píng)估結(jié)果可能因受檢者的精神狀態(tài)不同而產(chǎn)生很大的變化，抑郁癥等精神狀態(tài)不良的情況會(huì)影響評(píng)估結(jié)果。實(shí)施檢查者在進(jìn)行評(píng)估前應(yīng)先了解受檢者是否存在精神類癥狀，如受檢者存在抑郁癥等精神類癥狀時(shí)應(yīng)先暫緩實(shí)施評(píng)估。⑤不可強(qiáng)行進(jìn)行評(píng)估：被懷疑是否患有認(rèn)知障礙本身會(huì)傷害受檢者的自尊心，故不可強(qiáng)行對(duì)受檢者進(jìn)行評(píng)估，應(yīng)在征得其同意后再進(jìn)行評(píng)估。實(shí)施認(rèn)知障礙評(píng)估時(shí)應(yīng)多為受檢查者著想，在不傷害其自尊心的基礎(chǔ)上，還要適當(dāng)照顧受檢者的精神狀態(tài)。⑥對(duì)于失語癥的患者先從語言類項(xiàng)目開始評(píng)估：如果受檢者有失語癥的話，可能難以表達(dá)和回答提出的問題，因此不能做出正確的評(píng)價(jià)。故在進(jìn)行檢查時(shí)可以先從語言類項(xiàng)目開始，確認(rèn)受檢者是否可以完成語言類項(xiàng)目的評(píng)價(jià)，然后再視情況決定是否繼續(xù)進(jìn)行評(píng)估。⑦與受檢者建立信賴關(guān)系：實(shí)施評(píng)估者在維持受檢者的自尊、建立信賴關(guān)系的基礎(chǔ)上，才能順利的完成評(píng)估；除了評(píng)估工具之外，通過日常對(duì)話等觀察受檢者的狀態(tài)也是很重要的評(píng)估內(nèi)容之一。⑧綜合判斷患者是否存在認(rèn)知障礙：大部分檢查者常將總分與基準(zhǔn)分值進(jìn)行比較，從而判斷受檢者是否存在認(rèn)知障礙。但是，當(dāng)這些檢查評(píng)分結(jié)果顯示不良時(shí)，不應(yīng)立即判斷為認(rèn)知障礙，這些檢查的總分只是作為判斷有無認(rèn)知障礙及其嚴(yán)重程度的參考，應(yīng)該結(jié)合其他癥狀及嚴(yán)重程度后再判斷受檢者是否發(fā)生認(rèn)知障礙。為了做出更準(zhǔn)確的判斷，還需要專業(yè)醫(yī)師的詳細(xì)檢查和診斷。

5 小結(jié)

認(rèn)知功能的評(píng)估是認(rèn)知障礙綜合評(píng)估中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。認(rèn)知功能綜合評(píng)估內(nèi)容廣泛，其中對(duì)于認(rèn)知功能和ADL 兩方面的評(píng)價(jià)必不可少。使用HDS-R 和MMSE 為代表的評(píng)估工具時(shí)，通過評(píng)估者的提問和受檢者的回答可以判斷受檢者的認(rèn)知功能狀態(tài)，但由于受檢者的聽力、精神因素、受檢次數(shù)及環(huán)境等可能會(huì)影響評(píng)估結(jié)果，因此在實(shí)施檢查前必須做好充分的準(zhǔn)備，才能順利地實(shí)施評(píng)估并得到正確的評(píng)估結(jié)果。此外，在使用評(píng)估工具進(jìn)行評(píng)估的過程中，檢查者需要根據(jù)受檢者的情況調(diào)整評(píng)估內(nèi)容，并在建立良好信賴關(guān)系的基礎(chǔ)上進(jìn)行評(píng)估。綜上，認(rèn)知功能的評(píng)估是一個(gè)綜合性的、多方位的評(píng)估，護(hù)理人員在實(shí)施認(rèn)知功能評(píng)估時(shí)，應(yīng)結(jié)合受檢者的特點(diǎn)實(shí)施有針對(duì)性的、個(gè)性化的評(píng)估，從而才能通過規(guī)范評(píng)估得到準(zhǔn)確的結(jié)果，進(jìn)而才能為認(rèn)知障礙的干預(yù)提供有力的參考。