子宮內膜異位癥性不孕的中西醫治療

郭曉鈺

（天津市黃河醫院婦產科，天津 300110）

子宮內膜異位癥（endometriosis）在育齡期女性中發生率約10%，但有50%以上的子宮內膜異位癥患者發生不孕，是正常人群的20 倍[1]。隨著現代醫學水平的發展，子宮內膜異位癥性不孕治療方法日益多樣化，在治療有效性、安全性等方面獲得了理想的效果。但是由于子宮內膜異位癥發病機制復雜，且尚未完全明確，關于子宮內膜異位癥性不孕治療臨床缺乏統一標準，其有效性、安全性、復發率以及對卵巢功能儲備等方面研究存在爭議，缺乏大樣本數據研究結論[2]。現本文從西醫、中醫、中西醫結合方面對子宮內膜異位癥性不孕的治療進展進行綜述。

1 西醫治療

1.1 期待治療 子宮內膜異位癥患者病情嚴重程度不同，輕度患者可自然受孕，每月受孕率為15%～45%[2]。但是隨著病情加重、年齡增長、不孕時間延長，自然妊娠率會顯著下降[3]。臨床對輕型子宮內膜異位癥性不孕患者，可選擇期待療法，如1 年仍未受孕，可采用其他方法治療。辛慧靜等[4]的研究對122例腹腔鏡術后的子宮內膜異位癥性不孕患者隨訪3年，結果顯示其自然受孕率分別為33.19%、11.56%、3.80%，提示輕度子宮內膜異位癥性不孕患者受孕率呈逐年下降趨勢，短期期待效果不理想時，應選擇其他治療方法，以獲得良好的受孕效果。同時郝玉珍等[5]的研究給予56 例輕度子宮內膜異位癥性不孕患者期待治療，并輔以適當的體育鍛煉，隨訪結果顯示妊娠率顯著提高。由此可見，臨床對于輕度子宮內膜異位癥性不孕患者實施期待治療具有一定的效果，但是具體的遠期療效如何，尚需要臨床進一步探究證實。

1.2 藥物治療

1.2.1 假孕療法 假孕治療方法采用口服孕激素，使子宮內膜異位癥患者處于類似的受孕狀態。常用藥物有炔諾酮、口服避孕藥、甲羥孕酮片等，但不良反應較大，如陰道不規則出血、肝腎功能受損、惡心嘔吐等。因此，口服孕激素的應用在臨床應受到一定限制。在武明娟等[6]的研究中觀察了避孕藥聯合腹腔鏡治療子宮內膜異位癥不孕臨床效果，結果顯示總有效率顯著高于對照組，隨訪1 年妊娠率明顯提高。同時王寧[7]的研究也與以上結論一致。但是由于不良反應大，在臨床實際應用過程中，應加強對患者的監測，如果出現不良反應應及時停藥，并給予觀察，以提高假孕療法的應用安全性。

1.2.2 假絕經療法 假絕經療法是采用藥物抑制性腺軸，從而發揮拮抗激素的作用，使機體處于假絕經的狀態。目前，臨床常用的藥物有米非司酮、達那唑、促性腺激素釋放激素激動劑。韓亞等[8]的研究觀察了米非司酮治療子宮內膜異位癥性不孕臨床療效，結果顯示治療總有效率為90.12%。該結論提示假絕經法治療子宮內膜異位癥性不孕具有一定的臨床療效，但是其給藥周期、劑量等仍無明確標準，還需要不斷的探索。而達那唑屬于高雄激素，從理論基礎上分析，對子宮內膜異位癥性不孕也具有效果。付蒙等[9]研究觀察了達那唑治療子宮內膜異位癥不孕效果，結果顯示患者盆腔疼痛癥狀減輕，但隨訪結果發現生育能力會降低，臨床不推薦單獨使用。楊璞玉等[10]的隨機對照研究在患者體外受精前3～6 個月給予促性腺激素釋放激素激動劑，結果顯示臨床妊娠率顯著高于對照組（P＜0.05），提示促性腺激素釋放激素激動劑對輔助生殖技術具有積極的促進作用，可一定程度提高妊娠率。但目前關于輔助生殖技術中促性腺激素釋放激素激動劑的應用較少，且對子宮內膜異位癥性不孕的效果存在爭議。因此，假絕經療法在治療子宮內膜異位癥性不孕方面的有效性還需臨床不斷探究證實。

1.2.3 促排卵療法 Rossi AC 等[11]研究顯示，腹腔鏡手術聯合促排卵藥物如促性腺激素、氯米芬等治療子宮內膜異位癥性不孕，可提高臨床妊娠率。徐冰[12]的研究觀察了18 例輕型子宮內膜異位癥性不孕患者妊娠率，結果顯示給予1 年氯米芬治療效果優于促性腺激素釋放激素激動劑治療。促排卵藥物應用也存在不足，其可作用于多個卵泡發育，在雌二醇升高的同時，內膜也會提前發育，從而降低容受性，造成著床窗口期提前結束，一定程度影響妊娠率。

1.2.4 免疫治療 對于免疫性疾病所致的子宮內膜異位癥性不孕患者，可采用免疫治療、細胞因子調節治療。免疫類藥物臨床應用較少，缺乏大樣本、多中心數據研究證實，具體的應用效果還需要臨床不斷研究證實[12]。秦慶雙等[13]研究觀察了自身抗體對子宮內膜異位癥性不孕的影響，結果顯示自身抗精子抗體、抗卵巢抗體免疫異常均會影響妊娠率。但是目前無具體的免疫治療方法，還需要不斷探究。

1.3 手術治療 腹腔鏡手術治療輕度子宮內膜異位癥性不孕，可提高臨床妊娠率，實現良好的療效[14]。但有學者認為[15]，腹腔鏡手術治療重度子宮內膜異位癥性不孕患者臨床療效不顯著。認為腹腔鏡手術術野雖然清晰，但是范圍有限，不能對病灶進行全面觀察，還可能增加對臟器損傷的風險。而周明等[16]研究觀察了腹腔鏡和開腹手術治療子宮內膜異位癥性不孕臨床效果，結果顯示腹腔鏡治療組妊娠率高于對照組，且手術時間、術中出血量、住院時間均小于對照組（P＜0.05）。由此可見，腹腔鏡手術治療對患者創傷小，術后恢復快，具有顯著的應用優勢。該結論進一步證實，腹腔鏡手術治療子宮內膜異位癥性不孕患者具有相對的應用優勢。而傳統的開腹手術雖然可徹底切除深部、大塊病灶，有效防止重要臟器損傷。但是開腹手術出血量大，容易殘留隱匿、微小和不典型的病灶，會增加復發和并發癥的風險。因此，腹腔鏡手術治療子宮內膜異位癥具有良好的有效性，且相對傳統的手術方式創傷小，利于術后恢復，可作為最佳的手術治療方法在臨床應用。

子宮內膜異位癥的發展會逐漸侵犯卵巢皮質，尤其隨著激素水平的變化，會發生周期性出血、組織增生，進一步發展為囊腫[17]。囊腫內多為巧克力樣液體，采用手術治療可能會增加復發率，且術后容易形成瘢痕、組織損傷，影響術后妊娠率。有研究顯示[18]，超神引導下卵巢囊腫穿刺術治療，不僅操作簡單，而且可消除囊腫對正常卵巢組織功能的影響，一定程度避免術后盆腹腔粘連，減小對卵巢血運的影響，進而減輕對卵巢儲備功能的影響。具有一定的可重復操作性，對保留生育功能的患者具有顯著的應用優勢，但是具體的應用有效性、安全性還需要臨床不斷研究證實。

1.4 手術聯合藥物 子宮內膜異位癥性不孕發生機制復雜，與多種因素相關，臨床單一治療效果不理想。目前，臨床多采用聯合治療方案，通過不同作用機制進行治療，可實現相對更優的療效。例如手術聯合藥物治療不僅可實現去除病灶、改善盆腔結構的作用，而且藥物輔助治療可促進卵巢功能恢復，進一步改善妊娠率[19]。黃志欣等[20]研究采用腹腔鏡手術聯合促性腺激素釋放激素激動劑治療子宮內膜異位癥性不孕，結果顯示患者妊娠率顯著提高，復發率顯著降低，達到了較理想的治療效果。同時劉耀婷[21]的研究同樣給予子宮內膜異位癥性不孕米非司酮聯合腹腔鏡手術治療，隨訪結果顯示妊娠率顯著提高。由此可見，手術聯合藥物治療子宮內膜異位癥性不孕具有良好的有效性。但是其給藥時機仍存在爭議，具體是術前給予促性腺激素釋放激素激動劑，還是術后應用激素藥物還需要臨床進一步研究。

1.5 輔助生殖技術 隨著醫學水平的發展，人工輔助生殖技術得到快速發展，種類也越來越多。目前，常見的有人工授精、體外受精-胚胎移植等，以上兩種方法也是目前臨床治療不孕癥的主要手段。子宮內膜異位癥患者由于卵巢儲備功能、卵子發育、卵子質量發生改變，且中、重度患者可能引起輸卵管阻塞、僵硬、蠕動受阻，均會不同程度影響受精卵結合，從而影響受孕率[22]。由于子宮內膜異位癥復發率較高，臨床可將輔助生殖技術作為輔助手段，但是不能作為主要治療方法。但也有研究顯示[23]，輔助生殖技術不能改變子宮內膜異位癥患者的妊娠結局。所以，輔助生殖技術治療子宮內膜異位癥性不孕的有效性還需不斷探究。

2 中醫治療

2.1 辨證論治 中醫辨證論治從發病機制入手，結合患者的臨床癥狀給予辨證論治，具有良好的針對性特點。在中醫學中，子宮內膜異位癥性不孕屬于“不孕”范疇，主要由于肝失疏泄，日久氣滯血瘀，從而影響沖任氣血、胞宮，進而影響受孕。因此，瘀血阻滯胞宮、胞脈是其發病的關鍵。鮮恩英等[24]的研究采用益氣化瘀方治療子宮內膜異位癥性不孕，結果顯示患者臨床總有效率為94.39%。賀希[25]的研究采用活血化瘀方治療子宮內膜異位癥性不孕，結果顯示可提高治療總有效率，改善卵巢功能。分析認為活血化瘀可促進經絡淤血散結，改善內分泌，促進氣血沖任，進而改善卵巢功能，提高臨床妊娠率。楊琪[26]的研究應用溫腎化瘀方治療20 例子宮內膜異位癥患者，結果顯示患者痛經評分降低，隨訪1 年妊娠率高達87.29%。因此，中醫辨證論治子宮內膜異位癥性不孕具有顯著效果，且毒副反應小，具有良好的安全性。

2.2 周期療法 子宮內膜異位癥會影響卵巢正常功能和盆腔環境，影響正常受孕。從而臨床提出調整月經周期，以促進正常排卵、妊娠的恢復。陳敏紅等[27]的研究采用補腎調經法治療子宮內膜異位癥性不孕患者，排卵前給予活血化瘀，排卵后給予滋陰養血方治療，結果顯示治療總有效率為88.89%，高于對照組的77.77%，且雌二醇、卵泡雌激素、黃體生成素水平均高于對照組（P＜0.05），治療后6 個月，隨訪2 年妊娠率為51.03%。由此可見，補腎調經法治療子宮內膜異位癥性不孕可促進月經周期正常，改善性激素水平，具有良好的應用有效性。分析認為活血化瘀可促進血氣恢復，改善子宮內環境，滋陰養血可補腎益氣，促進卵泡發育，促進月經周期的恢復，進一步為良好妊娠奠定基礎。同時在李艷青等[28]研究采用莪術消癥丸治療術后內異癥不孕，結果顯示卵巢儲備功能改善，妊娠率提高。因此，周期療法治療子宮內膜異位癥性不孕具有良好的有效性，值得臨床加以應用。

2.3 針灸 針灸是中醫學治療疾病的一種有效方法。子宮內膜異位癥性不孕針灸治療，通過辨證選取穴位，開展針灸療法，可促進局部血液循環，改善內分泌、調節免疫，進一步實現調經、促排卵的功效。沈群等[29]采用針刺（三陰交、關原、子宮穴等）治療子宮內膜異位癥性不孕，結果顯示針灸組患者B 超檢查顯示盆腔病灶顯著縮小，隨訪顯示復發率降低。由此提示，針灸治療子宮內膜異位癥性不孕具有一定的效果，且可降低復發率。同時謝春麗等[30]研究也進一步證實采用活血化瘀中藥聯合針灸治療子宮內膜異位癥合并不孕患者，妊娠率顯著提高，卵巢儲備提升。但目前臨床針灸治療多作為輔助治療方法，可與其他治療方法聯合應用以獲得更佳的治療效果。

3 中西醫結合治療

3.1 中藥聯合微創手術治療 手術是子宮內膜異位癥最有效的治療方法，尤其是腹腔鏡手術治療，具有創傷小、恢復快的優點。手術治療可有效清除子宮內膜異位癥病灶，分離子宮粘連、縱隔等情況，進而恢復子宮正常解剖結構。但是腹腔鏡手術治療具有創傷性，手術過程中可能對卵巢功能造成一定損傷，從而對盆腔和卵巢內環境造成影響，增加術后復發率，影響妊娠率。對此，手術聯合中藥治療可彌補手術對卵巢和盆腔的損傷，通過中藥輔助治療，促進術后盆腔內環境的恢復。中藥活血化瘀方具有改善局部血液循環的功效，且部分中藥方劑還可調節激素水平，改善卵巢功能，促進妊娠。王嬌[31]的研究采用定坤丹聯合腹腔鏡手術治療輕型子宮內膜異位癥性不孕，結果顯示該療法可改善妊娠結局，降低復發率，同時可降低血清T 細胞正常表達和炎性因子的表達，進而促進內分泌的恢復。蔣袁園等[32]采用腹腔鏡配合中醫藥治療子宮內膜異位癥性不孕，臨床效果確切，妊娠率提高。因此，中藥聯合微創手術治療子宮內膜異位癥性不孕具有良好的效果，值得臨床加以應用。

3.2 中西藥聯合治療 目前，臨床對于子宮內膜異位癥患者多采用腹腔鏡治療，一般術前給予西藥干預，以縮小病灶，為手術的順利進行奠定基礎。但是臨床復發率高、妊娠率低，難以實現理想的治療效果。基于此，臨床提出聯合中藥治療，發揮中藥標本兼治的優勢，以促進臨床療效的提高。從理論基礎分析，西藥可改善局部癥狀，中藥可實現整體治療的特點，從而中西醫聯合治療可實現良好的治療效果。李雪梅等[33]研究給予21 例子宮內膜異位癥致不孕患者地屈孕酮片聯合中藥人工周期療法治療，結果顯示患者卵巢功能指標顯著改善，妊娠率明顯提高。該治療方法可提高受孕率。同時周曉紅等[34]研究采用孕三烯酮聯合雷公藤多苷治療子宮內膜異位癥不孕，結果顯示總有效率高于對照組（P＜0.05），且無顯著不良反應。因此，中西醫聯合治療子宮內膜異位癥具有良好的療效，可作為臨床治療的主要方法，可進一步探究中西醫聯合治療標準，以規范治療方法，確保治療效果。

4 總結

子宮內膜異位癥在育齡期女性人群中發生率相對較高，尤其是會合并不孕，嚴重影響患者的生活水平和心理健康。因此及時、有效的治療子宮內膜異位癥具有重要的臨床價值。但是子宮內膜異位癥發病機制復雜，臨床缺少特效治療方法，且已有的治療方法無統一標準。常規西醫主要采用手術清除異位病灶，以促進子宮正常解剖結構的恢復，同時還會輔以西藥治療，以實現一定的臨床療效。中醫治療從發病機制入手，結合患者病情、癥狀給予辨證論治、周期療法及針灸等方法治療，可改善機體內環境，增加受孕率。但是西醫、中醫單獨治療臨床效果均具有一定局限性，而中西醫聯合治療子宮內膜異位癥性不孕可實現優勢互補的特點，進一步提高臨床療效。因此，中西醫聯合治療子宮內膜異位癥性不孕可能成為今后主要的研究方向，并對患者的個體化治療具有積極作用。