角膜老視手術(shù)研究新進(jìn)展*

敖弟華 綜述，彭艷麗△審校

(1.中南大學(xué)愛(ài)爾眼科學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410000；2.重慶愛(ài)爾眼科醫(yī)院，重慶 400020)

老視影響了全球超過(guò)18億人，其中有8 260萬(wàn)人沒(méi)有進(jìn)行完善的近視力矯正，4.1億人患有嚴(yán)重的近視力殘疾。隨著人口持續(xù)增長(zhǎng)和人口老齡化的進(jìn)展，老視的患病率將進(jìn)一步增加，預(yù)計(jì)到2030年，患病人數(shù)將會(huì)達(dá)到21億[1]。老視是一種正常的生理現(xiàn)象[2]，是隨著年齡的增長(zhǎng)，在40～45歲開(kāi)始，晶狀體逐漸硬化、彈性減低及睫狀肌功能下降所導(dǎo)致的晶狀體調(diào)節(jié)功能下降。具體表現(xiàn)為遠(yuǎn)視力多正常，近視力明顯降低，在光線不足時(shí)更加明顯。

隨著人們對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，盡管框架眼鏡和角膜接觸鏡能夠滿足大部分生活需求，但“脫鏡”往往是大多數(shù)人的最終追求，手術(shù)是實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的最佳選擇。老視矯治手術(shù)多種多樣，主要針對(duì)角膜、晶狀體及鞏膜[3-5]，其中激光手術(shù)更是應(yīng)用廣泛。激光手術(shù)包括激光原位角膜磨鑲術(shù)、飛秒激光角膜基質(zhì)內(nèi)老視矯正術(shù)、角膜層間植入術(shù)、晶狀體植入術(shù)等[4-5]。由于角膜屈光度占總眼球屈光力的2/3，所以目前主要的手術(shù)方式為角膜屈光手術(shù)，而準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)是目前相對(duì)比較安全、有效的手術(shù)方式。

1 單眼視激光原位角膜磨鑲術(shù)

單眼視最先由SMITH于1958年提出應(yīng)用于矯治老視，即一眼矯正至正視用于視遠(yuǎn)，另一眼保留小幅度的近視用于視近。單眼視的機(jī)制是雙眼間的模糊抑制[6]，即大腦皮層視覺(jué)中樞可抑制模糊像從而使清晰像占主導(dǎo)。單眼視分為兩類：傳統(tǒng)單眼視即矯治主視眼用于視遠(yuǎn)，非主視眼用于視近；交叉單眼視即矯治非主視眼用于視遠(yuǎn)，主視眼用于視近，目前，臨床多采用傳統(tǒng)單眼視設(shè)計(jì)。

傳統(tǒng)單眼視LASIK在矯正老視中取得了較好的手術(shù)效果及患者滿意度，患者遠(yuǎn)視力及近視力均得到明顯提升。PENG等[7]回顧分析了294例實(shí)施了單眼視LASIK手術(shù)的患者，術(shù)后88.9%的患者獲得了20/40以上的裸眼近視力，89.8%的患者獲得了20/20以上的裸眼遠(yuǎn)視力，75.2%的患者對(duì)手術(shù)效果表示滿意，基本可以保證日常生活的“脫鏡”狀態(tài)。SCHALLHRON等[8]對(duì)比了590例植入人工晶體患者和608例實(shí)施單眼視LASIK手術(shù)患者的視覺(jué)質(zhì)量，伴中高度近視的患者對(duì)單眼視LASIK的滿意度明顯高于人工晶體植入術(shù)。但是單眼視帶來(lái)的屈光參差降低了部分遠(yuǎn)視力、對(duì)比敏感度及立體視覺(jué)，部分患者也存在明顯的不適應(yīng)，因此術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格篩選患者，如屈光參差的程度、主視的最佳矯正視力、視功能評(píng)估，也可讓患者佩戴單眼視眼鏡來(lái)評(píng)估患者對(duì)單眼視的適應(yīng)情況，另外有長(zhǎng)時(shí)間、近距離工作及夜間駕駛需求的患者在選擇單眼視LASIK時(shí)應(yīng)更加謹(jǐn)慎。

2 準(zhǔn)分子激光消融的角膜多焦?fàn)顟B(tài)(PresbyLASIK)

PresbyLASIK最早由RUIZ于1996年提出，可分為周邊視近切削模式(Peripheral PresbyLASIK)和中央視近切削模式(Central PresbyLASIK)，另有一種過(guò)渡多焦點(diǎn)切削模式(Multifocal transition profile)，但由于引入了較多彗差，視覺(jué)質(zhì)量較差，因此臨床應(yīng)用較少。

2.1周邊視近切削模式PresbyLASIK 通過(guò)對(duì)角膜表面進(jìn)行不同深度切削，使角膜中央?yún)^(qū)域用于視遠(yuǎn)，周邊區(qū)域視近。這種手術(shù)設(shè)計(jì)利用了瞳孔對(duì)光反射原理，在強(qiáng)光下角膜周邊的光線被縮小的瞳孔過(guò)濾，從而保證了患者在明亮環(huán)境中能獲得較好的遠(yuǎn)視力，但對(duì)于近視力無(wú)明顯改善。張少維等[9]對(duì)42例患者應(yīng)用模擬調(diào)節(jié)角膜(PAC)軟件進(jìn)行角膜中央視遠(yuǎn)周邊漸進(jìn)性視近的多焦點(diǎn)切削，術(shù)后100%的患者遠(yuǎn)視力達(dá)到0.8及以上，71%的患者近視力達(dá)0.5及以上，對(duì)比敏感度沒(méi)有下降，7%的患者訴有眩光、幻影、星爆等癥狀。GORDON等[10]對(duì)102例患者隨訪觀察了3個(gè)月，44%的患者裸眼近視力達(dá)到了J1水平，60%的患者達(dá)到了J2水平，81%的患者裸眼遠(yuǎn)視力達(dá)到了20/20，沒(méi)有患者出現(xiàn)最佳矯正遠(yuǎn)視力的下降，但患者的再次手術(shù)率較常規(guī)LASIK術(shù)患者高10%。周邊視近切削模式PresbyLASIK多用于遠(yuǎn)視眼老視患者，用于伴近視的老視患者則需要切削更大角膜的面積，同時(shí)為了代償手術(shù)過(guò)程中損失的激光能量，也要求足夠的激光作用表面。

2.2中央視近切削模式PresbyLASIK 利用準(zhǔn)分子激光使角膜光學(xué)區(qū)中央部變凸用于視近，而周邊部光學(xué)區(qū)則用于視遠(yuǎn)。這種手術(shù)設(shè)計(jì)采取了瞳孔近反射原理，當(dāng)患者近距離注視時(shí)，瞳孔縮小，角膜周邊的光線被過(guò)濾，從而滿足患者視近狀態(tài)下的視力需求，但會(huì)犧牲部分遠(yuǎn)視力矯正效果。ALIJ等[11]對(duì)25例遠(yuǎn)視眼老視患者實(shí)施了中央視近切削模式PresbyLASIK，并進(jìn)行了6個(gè)月的隨訪觀察，72%的患者裸眼近視力達(dá)到了20/40，64%的患者裸眼遠(yuǎn)視力達(dá)到了20/20，28%的患者達(dá)到最佳矯正遠(yuǎn)視力，下降了2行。目前，在中央視近切削模式PresbyLASIK的基礎(chǔ)上，還有繼續(xù)優(yōu)化的手術(shù)設(shè)計(jì)方案。

2.2.1Q值引導(dǎo)的非球面設(shè)計(jì)方案 Q值引導(dǎo)的非球面設(shè)計(jì)方案術(shù)后角膜中央?yún)^(qū)曲率增加，周邊曲率相對(duì)平坦，角膜呈多焦?fàn)顟B(tài)且增加了焦深。ROUIMI等[12]將45例遠(yuǎn)視眼老視患者的雙眼矯正至正視，同時(shí)非主視眼Q值矯正至-0.8，隨訪觀察了1年，93%的患者遠(yuǎn)視力達(dá)到了20/20，82%的患者近視力達(dá)到了J2水平，87%的患者對(duì)手術(shù)結(jié)果表示滿意。聯(lián)合單眼視及非球面設(shè)計(jì)的手術(shù)方案進(jìn)一步提升了視覺(jué)質(zhì)量。蘇煥鈞等[13]收集分析了50例行非球面優(yōu)化單眼視準(zhǔn)分子激光手術(shù)患者的視覺(jué)質(zhì)量資料，術(shù)后6個(gè)月94%的患者主視眼裸眼遠(yuǎn)視力達(dá)0 LogMAR，非主視眼裸眼近視力均達(dá)0.5 LogMAR，對(duì)比敏感度、立體視無(wú)明顯變化，4%的患者出現(xiàn)夜間眩光、重影。LIM等[14]回顧了27例實(shí)施微單眼視覺(jué)融合矯正法(LBV)的患者，術(shù)后患者的平均裸眼遠(yuǎn)視力達(dá)到了0.01 LogMAR，平均裸眼近視力達(dá)到了0.04 LogMAR，平均裸眼中距離視力達(dá)到了0.25 LogMAR，最佳矯正遠(yuǎn)視力無(wú)下降，對(duì)比敏感度無(wú)明顯變化。

2.2.2Supracor老視矯正術(shù) Supracor老視矯正軟件通過(guò)設(shè)定一種在角膜中央光學(xué)區(qū)進(jìn)行像差優(yōu)化的老視切削模式，從而進(jìn)一步提高了患者的近視力。SNCHEZ-GONZLEZ等[15]回顧分析了40例實(shí)施Supracor的遠(yuǎn)視眼老視患者術(shù)后2年的視覺(jué)質(zhì)量，患者主視眼平均遠(yuǎn)視力為0 LogMAR，非主視眼平均遠(yuǎn)視力為0.14 LogMAR，主視眼平均近視力為0.51 LogMAR，非主視眼平均近視力為0.09 LogMAR，2.5%的非主視眼最佳矯正遠(yuǎn)視力下降了2行，50%的非主視眼最佳矯正遠(yuǎn)視力下降了1行。TANERI等[16]發(fā)現(xiàn)，上皮重塑掩蓋了Supracor的手術(shù)效果，因此術(shù)后近視狀態(tài)(改良單眼視)可能對(duì)于進(jìn)一步改善近、中視力很有必要。

2.2.3PresbyMAX老視矯治術(shù) PresbyMAX老視矯治軟件應(yīng)用的是雙-非球面算法，手術(shù)后角膜形成一個(gè)多焦點(diǎn)表面，分為4個(gè)區(qū)域，角膜中央為看近區(qū)域，實(shí)現(xiàn)近距離視力；中周部為中間距離區(qū)域，實(shí)現(xiàn)中等距離的視力；周邊為看遠(yuǎn)區(qū)域，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)距離的視力；外周部分為過(guò)渡區(qū)，可保證治療效果的穩(wěn)定性。通過(guò)這種中央視近的多焦點(diǎn)切削算法，主動(dòng)引入一定量的負(fù)球差，從而實(shí)現(xiàn)增加景深的效果。PresbyMAX軟件發(fā)展出3種模式，PresbyMAμ-Monovisio模式雙眼引入的景深相同，但主視眼側(cè)重看遠(yuǎn)，非主視眼側(cè)重看近；PresbyMAX Hybrid模式則在主視眼和非主視眼引入的景深不同。KOHNEN等[17]對(duì)30例患者實(shí)施了PresbyMAX術(shù)，其中15例患者采用了μ-Monovision模式，另15例患者采用了Hybrid模式。術(shù)后患者平均裸眼遠(yuǎn)視力達(dá)到了0.05 LogMAR，平均最佳矯正遠(yuǎn)視力達(dá)到了-0.06 LogMAR，平均裸眼近視力達(dá)到了0.05 LogMAR，平均最佳矯正遠(yuǎn)視力達(dá)到了0.19 LogMAR，21%的Hybrid組患者和41%的μ-Monovision組患者裸眼遠(yuǎn)視力和最佳矯正遠(yuǎn)視力均達(dá)到了20/20，8%的患者最佳矯正遠(yuǎn)視力下降了1行，10%的患者下降了2行，14%的患者下降了3行，7%的患者下降了4行。LUGER等[18]對(duì)19例老視患者實(shí)施了PresbyMAX術(shù)，采用了Hybrid模式，并報(bào)道了術(shù)后6年的視覺(jué)質(zhì)量，患者平均裸眼遠(yuǎn)視力達(dá)到了20/18，平均裸眼中距離視力達(dá)到了-0.08 LogRAD，平均裸眼近視力達(dá)到了0.11 LogRAD，6 mm直徑內(nèi)的球差下降并在3個(gè)月后達(dá)到穩(wěn)定，問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示了較高的滿意程度?？紤]到部分醫(yī)生不主張兩只眼均進(jìn)行老視模式、高度遠(yuǎn)視患者負(fù)球差引入過(guò)多、正視眼老視患者術(shù)前遠(yuǎn)視力好，不想兩只眼均進(jìn)行治療，影響術(shù)后遠(yuǎn)視力，PresbyMAX的Monocular模式只在非主視眼引入景深，主視眼100%用來(lái)看遠(yuǎn)，從而可獲得最佳的遠(yuǎn)視力。FU等[19]對(duì)18例實(shí)施了PresbyMAX術(shù)的Monocular模式老視患者隨訪1年，所有患者的裸眼遠(yuǎn)視力達(dá)到了20/20，94.4%的患者裸眼近視力達(dá)到了20/25，85.8%的患者沒(méi)有出現(xiàn)最佳矯正遠(yuǎn)視力下降。在伴隨近視和遠(yuǎn)視的老視患者中，PresbyMAX Monocular模式的有效性、安全性、穩(wěn)定性和患者滿意度均較高，85.7%的患者矯正遠(yuǎn)視力與術(shù)前相同或更好，17.1%和2.9%的患者矯正遠(yuǎn)視力增加1行和2行[20]。

2.2.4Presbyond LBV LBV是一種結(jié)合了單眼視和波前像差引導(dǎo)策略的手術(shù)模式，通過(guò)將主視眼的目標(biāo)屈光度為平光，視近眼的目標(biāo)屈光度為低度近視，雙眼形成小幅度的單眼視，同時(shí)增加小范圍的球差帶來(lái)一定的景深，降低屈光參差，縮短雙眼適應(yīng)時(shí)間，減輕單眼視的不適感，雖然降低了光學(xué)質(zhì)量，但尚在大腦圖像處理可控的范圍內(nèi)，聯(lián)合微單眼視可選擇成像更好的圖像，進(jìn)行融合視覺(jué)老視矯正以滿足遠(yuǎn)距離及近距離視覺(jué)需求，以獲得最佳的感知。ELMOHAMADY等[21]報(bào)道了25例實(shí)施LBV患者的視覺(jué)質(zhì)量，術(shù)后6個(gè)月患者平均裸眼遠(yuǎn)視力達(dá)到了0.82，平均裸眼近視力達(dá)到了J2.92，95.8%的患者對(duì)微單眼視適應(yīng)度較好。同時(shí)，Presbyond LBV可顯著提高閱讀速度，對(duì)立體視、對(duì)比敏感度的影響也較小[22]。

大多數(shù)選擇LASIK手術(shù)的老視患者多合并遠(yuǎn)視，并且遠(yuǎn)視眼老視患者的手術(shù)效果及患者滿意程度比近視眼老視患者更好，這可能是由于遠(yuǎn)視患者保留了一定程度的調(diào)節(jié)功能，且近視患者已習(xí)慣了較好的近距離視覺(jué)效果[23]，因此近視眼老視患者對(duì)手術(shù)效果期望更高。單眼視LASIK獲得了較好的手術(shù)效果，最常見(jiàn)的并發(fā)癥是眩光、遠(yuǎn)視力下降、視力波動(dòng)、干眼，且這種方法所帶來(lái)的屈光參差會(huì)導(dǎo)致立體視覺(jué)的下降，部分患者不能習(xí)慣單眼視，因此大多數(shù)日常生活中需要良好立體視覺(jué)的患者如司機(jī)更傾向于選擇PresbyLASIK。各種PresbyLASIK手術(shù)均有令人滿意的有效性、安全性、穩(wěn)定性，而中央視近切削模式應(yīng)用范圍更廣，可應(yīng)用于正視眼、近視眼及遠(yuǎn)視眼角膜表面，周圍視近切削模式則多用于遠(yuǎn)視眼老視患者，這可能是由于周圍視近切削模式切除的角膜面積更大，并且在調(diào)節(jié)狀態(tài)下，瞳孔變小，中央視近切削模式更容易達(dá)到角膜多焦點(diǎn)狀態(tài)，而在正球差存在的情況下，采用周圍視近切削模式的眼睛，其正球差會(huì)更大，從而造成近距離視覺(jué)質(zhì)量下降。同時(shí)，大部分研究顯示，PresbyLASIK術(shù)后往往會(huì)造成最佳矯正遠(yuǎn)視力的下降，這可能是由于干眼或高階像差的產(chǎn)生所導(dǎo)致的。盡管對(duì)于PresbyLASIK術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量已有大量的研究，但這些研究隨訪觀察時(shí)間多在3個(gè)月至2年。因此，對(duì)于PresbyLASIK手術(shù)的長(zhǎng)期穩(wěn)定性，還需要繼續(xù)觀察。由于周邊視近切削模式PresbyLASIK和中央視近切削模式PresbyLASIK對(duì)于近視力和遠(yuǎn)視力的改善效果不同，因此在實(shí)施手術(shù)前，應(yīng)充分了解患者日常生活習(xí)慣及對(duì)視覺(jué)質(zhì)量的追求，從而采取配適的手術(shù)設(shè)計(jì)方案，對(duì)于有特殊需求如需要從事精細(xì)工作或夜間工作的患者，術(shù)后更全面詳細(xì)的視覺(jué)質(zhì)量評(píng)估指標(biāo)還有待進(jìn)一步研究，兩種方式均存在不能適應(yīng)的現(xiàn)象，聯(lián)合不同手術(shù)設(shè)計(jì)的優(yōu)點(diǎn)，探索更加優(yōu)化的、個(gè)性化的手術(shù)定制方案對(duì)于如何平衡雙眼視功能，提高患者的用眼舒適度十分必要。

3 其他手術(shù)治療方法

目前，臨床上另有人工晶體植入術(shù)、角膜層間植入術(shù)環(huán)等手術(shù)方式用于矯正老視。多焦點(diǎn)人工晶體可以使光線形成多個(gè)焦點(diǎn)，從而將遠(yuǎn)處及近處的光線成像在視網(wǎng)膜上。GREENSTEIN等[24]比較了實(shí)施多焦點(diǎn)人工晶狀體植入術(shù)和傳統(tǒng)單眼視的患者術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量，兩者在遠(yuǎn)視力上的效果差別不大，傳統(tǒng)單眼視術(shù)的患者中間距離視力更佳，而多焦點(diǎn)人工晶體植入術(shù)的患者獲得了較好的近視力且患者脫鏡程度更高，但同時(shí)出現(xiàn)眩光和光暈的患者較傳統(tǒng)單眼視術(shù)更多。晶狀體植入往往會(huì)帶來(lái)角膜內(nèi)皮細(xì)胞減少、角膜水腫、角膜散光、對(duì)比敏感度下降等風(fēng)險(xiǎn)[25-26]。角膜層間植入術(shù)可設(shè)計(jì)小孔徑通光孔，增加景深，從而提高裸眼近視力和中間視力，而不影響裸眼遠(yuǎn)視力。BEER等[27]報(bào)道了31例正視眼老視患者在非主視眼行角膜嵌入環(huán)術(shù)后1年的視覺(jué)質(zhì)量，87.1%的患者平均裸眼近視力達(dá)到了J1水平，所有患者的裸眼遠(yuǎn)視力達(dá)到了20/20，16.1%的患者最佳矯正遠(yuǎn)視力下降了3行。角膜嵌入環(huán)相對(duì)于LASIK手術(shù)最大的優(yōu)點(diǎn)便是避免了角膜表面的切削，具有可逆性，但同時(shí)也存在最佳矯正遠(yuǎn)視力下降、夜間視力不佳、混淆視和眩光等問(wèn)題[28]。

4 藥物治療

老視的藥物治療主要集中在減少晶體硬化程度，恢復(fù)晶狀體彈性及改善睫狀肌調(diào)節(jié)功能，常用藥物包括副交感神經(jīng)激動(dòng)劑，如卡巴膽堿、溴莫尼定等[29]，抗氧化劑，如硫辛酸，最新的藥物Vuity滴眼液已被FDA批準(zhǔn)用于治療老視，其主要成分是1.25%的毛果蕓香堿，可通過(guò)收縮瞳孔來(lái)增加焦深，改善不同光照條件下的近距離視力和中距離視力。然而對(duì)于藥物治療老視的患者篩選標(biāo)準(zhǔn)、藥物的劑量、頻率、用藥時(shí)間、療效及安全性，還需要大樣本、多中心、長(zhǎng)時(shí)段的隨訪觀察。

5 小 結(jié)

隨著經(jīng)濟(jì)水平和生活質(zhì)量的不斷提升，越來(lái)越多的老視患者對(duì)于視覺(jué)體驗(yàn)的追求也更高，老視矯正手術(shù)近年來(lái)展現(xiàn)了飛快地發(fā)展，各種方式均有其優(yōu)缺點(diǎn)，角膜準(zhǔn)分子激光矯正術(shù)應(yīng)用廣泛，角膜層間手術(shù)、人工晶體植入術(shù)等治療手段也是有力的備選方案。準(zhǔn)分子激光角膜老視手術(shù)有多種設(shè)計(jì)方案，但每種方案對(duì)治療效果的側(cè)重不同，都具有一定的局限性，且往往存在視覺(jué)質(zhì)量下降和遠(yuǎn)視力丟失，老視矯正想要取得穩(wěn)定長(zhǎng)久的手術(shù)效果，未來(lái)需要探索每種治療方案的最大優(yōu)勢(shì)，聯(lián)合多種手術(shù)設(shè)計(jì)，進(jìn)行個(gè)體化的治療，同時(shí)輔以術(shù)后視功能訓(xùn)練或藥物輔助，才能有滿意的效果，最重要的是對(duì)患者進(jìn)行全面的術(shù)前評(píng)估，對(duì)于手術(shù)方案的優(yōu)缺點(diǎn)全面告知，讓患者充分知情了解，對(duì)手術(shù)效果有一個(gè)合理的期望值，對(duì)不良視覺(jué)體驗(yàn)有充分理解和心理準(zhǔn)備，尤其是了解患者的職業(yè)、日常生活需要及對(duì)手術(shù)的預(yù)期效果，才能提高患者的主觀滿意度。