從濕論治過敏性鼻炎探賾*

張青青，王敏，李承賢，張炬，王上，袁衛玲

（天津中醫藥大學中醫學院，天津 301617）

過敏性鼻炎，又稱變應性鼻炎，屬于中醫學“鼻鼽”范疇。其致病因素復雜多樣，總的來說不外乎外感和內傷兩類。濕易傷脾，且脾為生氣之源，鼻為氣體出入之門戶，鼻之健旺有賴脾氣的滋養，若脾臟受損，則會出現鼻涕，鼻塞等鼻鼽之癥，此為外感；若飲食不節，情志失常或勞倦過度等，傷及脾臟，致脾氣虛弱，脾失健運，濕濁內停，則出現鼻黏膜蒼白腫脹，鼻塞流涕等鼻鼽之癥，此為內傷。故濕邪與過敏性鼻炎密切相關。然而，濕邪因其黏滯性和纏綿性，歷代醫家對過敏性鼻炎的論治，多從風、寒角度出發，往往忽略了濕邪對該病發生的重要影響。鑒于此，文章從濕邪出發辨治過敏性鼻炎，其旨在豐富濕邪致病理論的同時，以期為臨床治療過敏性鼻炎提供一定的思路。

1 濕邪在過敏性鼻炎發病中的病因病機作用

對于濕邪與過敏性鼻炎的關系，《素問·脈解篇》明確說明：“所謂客孫脈則頭痛鼻鼽腹腫者，陽明并于上，上者，則其孫脈太陰也，故頭痛鼻鼽腹腫也。”一旦濕犯人體，使氣機閉阻，人體正氣循行的通路或邪氣發散的通路將阻滯，濕邪浸淫于太陰，遏伏于陽明、少陽之間，致過敏性鼻炎。因濕為質陰有形之邪，性黏膩重濁，其致病具有易傷脾，易阻氣機，病程纏綿難愈等特點。且鼻之健旺有賴脾氣滋養，故濕邪傷人，臨床會出現鼻塞、鼻癢、鼻黏膜蒼白腫脹、舌質胖嫩、苔白膩等癥狀。濕邪有內外之別，李東垣《醫學發明·腳氣總論》言：“一則自外而感；一則自內而致。”外濕可影響脾之運化，進而導致鼻功能失調；內濕亦可影響機體生理功能，使人體五臟六腑功能皆有所損。

1.1 外濕致病 外濕即外界之濕邪，多由外感天地濕氣所致。《雜病廣要·中濕》曰：“濕者，天之陰雨宿霧，地之山澤蒸氣，人或中之，必溢于血脈而流于關節也，其或久處卑濕，常住水濕，或冒雨露而行，勞傷汗出，衣里冷濕，皆能為病。”外濕屬于外感六淫的范疇，致病具有季節性、地域性、相兼性特征。

1.1.1 季節性 濕為長夏主氣，《醫學入門·外感》云：“濕氣熏蒸，有自外入者，長夏郁熱。”此時陽熱下降，濕氣上騰。長夏與脾相通應，濕氣主令之時，即大暑至秋分時節，亦為濕病、脾病多發之際。《素問·至真要大論》云：“歲太陰在泉，草乃早榮，濕淫所勝。”四之氣為太陰濕土在泉之年，自然界的濕氣相對偏勝，且此時正值雨水增多之際，使自然界的濕氣加重；濕易困脾，脾陽虛衰，揭示出陽氣虛弱、濕邪阻滯是誘發本病發作的重要原因。有學者認為[1]：長夏也是螨蟲迅速生長的季節，加大了鼻鼽的發病率。

1.1.2 地域性 地理環境不同，濕邪程度也不同。如中國東南部地區多濕多溫，尤其夏秋之交，炎熱而多雨，病以濕病及熱病為主；而華北地區則易濕易燥，空間分布圖上顯示其為燥濕邪氣的敏感區[2]。

1.1.3 相兼性 外感風寒暑燥火皆為無形之邪，惟濕是有形之邪，易與它邪相合，臨床常見寒濕、濕熱和風濕相合。寒濕者，寒邪與濕邪相合致鼽，《溫病條辨·中焦篇》：“寒濕者，濕與寒水之氣相搏。”此類過敏性鼻炎患者除濕邪癥狀外，常伴隨四肢不溫、畏寒怕冷、神疲乏力、鼻黏膜蒼白等寒證表現；濕熱者，濕邪與熱邪相合致鼽，《證治匯補·濕癥》曰：“濕證之發，必夾寒夾熱。”此類患者除濕邪表現外，常可見頭暈目眩、食多腹脹、鼻黏膜紅腫等濕熱蘊結之象；風濕者，濕邪與風邪相合致鼽，程杏軒《醫述》言：“外感之濕，非附于風寒不能中于表。”此類變應性鼻炎患者發病往往具有傳變迅速、反復頻發、時發時止、噴嚏頻發等風證表現。

1.2 內濕致病 內濕即內生濕濁，既是機體的一種病理產物，也是人體水液代謝的產物。《醫原·百病提綱論》言：“內濕起于肺脾腎，脾為重，腎尤重。蓋肺為通調水津之源，脾為散輸水津之源，腎又為通調散輸之樞紐。”內濕多由臟腑功能失調所致。

1.2.1 脾生濕 《時方妙用·濕病》曰：“冷漿瓜果，皆自內得。”內濕多因偏嗜肥甘厚膩或寒涼之品，飲食不節，停積胃腸，甚至釀濕成熱，致脾胃受損。《素問·至真要大論》：“諸濕腫滿，皆屬于脾”、“濕淫于內者，脾土不能制濕，而濕內生也”，脾為后天之本，氣血生化之源，主運化水濕。若脾陽不足，運化無力，易成濕困脾土之征，正如《溫熱經緯·葉香巖外感溫熱篇》所言：“脾氣弱則濕自內生，濕盛而脾不健運。”一方面，脾陽無力運化水濕，使津液停聚于鼻而致鼻塞、流涕等癥。另一方面，因脾氣虛損，人體水谷精微也無法上輸鼻竅，使鼻失于濡養而致鼻塞，從而誘發過敏性鼻炎。

1.2.2 肺生濕 《血證論·腫脹》：“肺為水之上源。”肺主行水，肺之宣發可使體內水液迅速布散至全身，上至頭面諸竅，若霧露之溉，充養潤澤其他臟器，鼻為肺之上竅，肺氣通于鼻，若肺氣虛弱，肺主行水功能失常，通調水道功能受阻，則生水腫、痰飲、尿少等水濕內停之證，水濕停滯于鼻，致鼻內黏膜蒼白和鼻甲腫脹等過敏性鼻炎的癥狀；肺者氣之本，氣行則水行，若肺氣虛，則氣化失司，化濕無權，《溫病條辨·上焦篇》云：“肺主一身之氣，氣化則濕亦化。”著重強調在治療濕邪所致疾病時宣肺利氣的重要作用。

1.2.3 腎生濕 《素問·逆調論》言：“腎者，水臟，主津液。”腎臟虛損，則津液輸布失常，排泄障礙。腎為氣之根，腎陽為諸陽之本，《素問·水熱穴論》有“腎者，胃之關也，關門不利，故聚水而從其類”的說法，言明腎陽不足無法調控脾胃水谷之氣以養臟腑，化氣行水不利，穢濁難除為內濕形成的重要原因，若水濕留于鼻竅則出現鼻塞流涕之象。

1.2.4 肝生濕 《靈樞·刺節真邪》說：“喜怒不時，津液內溢。”情志不暢，則肝氣不舒、脾氣不和，使津液內溢，濕自內生。肝主疏泄，可調達氣機，促進體內津液輸布運行，若肝氣郁結，疏泄失常，易致津停氣滯，水濕內蘊，可出現水腫、痰飲等內濕之癥。正如《濟生方·痰飲論治》所言：“人之氣道貴乎順，順則津液流通。”又如《醫原·百病提綱論》所說：“氣結則樞轉不靈而成內濕。”現代新安醫家亦認為：人體水液代謝需要肝氣的調達，否則肝氣郁結則會水停痰聚，故治療水盛之證需要理氣化濕[3]。

1.2.5 心生濕 《奇效良方·水腫門》曰：“水之始起也，未嘗不自心腎而作。”強調在機體水液代謝中，除腎外，心也起著至關重要的作用。心為五臟六腑之大主，心氣充足，陽氣充盛，可促進津液正常運行及氣化，反之，若心陽虛弱，則水濕痰飲易生，正如《素問·本病論》所言：“君火欲降，水運承之。”其次，《景岳全書·血證》載：“血液灌溉一身，無所不及，津液得以通行。”心主血脈，血行則氣行，氣行則水行，若血液運行不暢，血不利則為水，水津不調，水濕自生。

2 濕邪與過敏性鼻炎發病相關性的現代研究

自然界的六氣變化與過敏性鼻炎發病具有密切關系，劉健等[4]認為六氣之“濕氣”易引動太陰經致鼻鼽。劉丹等[5]則通過對天津市7年間過敏性鼻炎病例與氣象資料的整理研究發現：過敏性鼻炎患者在四之氣時人數較多，此時氣候變化以濕氣為主。

林元新等[6]隨嚴道南教授臨床學習多年，認為變應性鼻炎可以歸屬中醫學“濕病”范疇，并從濕邪學說的理法方藥及近代免疫學研究的最新成果出發，探討二者的相關性。黃飛劍以仝小林教授“臟腑風濕”理論為基礎，明確提出過敏性鼻炎是呼吸系統的風濕病，肯定了濕邪在本病中的重要作用[7]。

李鳴婧[8]認為濕困證是構成過敏性鼻炎臨床證型的基礎，其在對200例過敏性鼻炎患者的調查中發現，屬于濕困證的過敏性鼻炎患者高達72例，占有很大的比重。李蕓[9]運用六經辨證思維對111例變應性鼻炎患者進行調查研究，發現其中屬于太陰病的患者最多，占44.14%，太陰病的主要病機為脾虛濕盛，充分說明濕邪在本病發作中的重要作用。對兒童患此病者，李萌等[10]通過對218例小兒變應性鼻炎患者進行調查，結果發現，痰濕是構成小兒變應性鼻炎臨床證型的三大基礎之一，起著不容忽視的作用。同時，白東林等[11]通過多年兒科臨床實踐發現，采用健脾祛濕通竅之二陳湯合并四君子湯治療本病，療效顯著。這也從側面肯定了濕邪對過敏性鼻炎發病的重要性。

3 治則治法

針對濕邪在過敏性鼻炎發病中的重要地位，臨床上以祛濕扶正為總的治療原則。由于內濕和外濕對過敏性鼻炎發病的影響有所不同，因此，在治療時應針對內濕和外濕辨證治療，不可一概而論。

3.1 外濕——解表祛濕外濕致鼻鼽者，當以解表祛濕為基本治法。臨床上可采用輕清宣散、利水祛濕之品。如苦杏仁、生薏米、桔梗、茯苓等。因外感濕邪常兼它邪為病，故治療時應各有不同。如外感風濕相合時，臨床可見四肢困重、頭痛如裹、鼻塞、流清涕、苔白膩、脈浮等癥，可用解表祛風除濕之法治療，方用羌活勝濕湯、防己黃芪湯或麻黃加術湯加減治療[12]。風濕既去，疾病自愈；外感寒濕相合時，常見肢體酸痛、四肢水腫、鼻黏膜腫脹、鼻流清涕、苔白膩、脈濡遲等，治以解表散寒、化濕和中為主，可選用苦溫燥濕之品，如藿香正氣散。此方把苦溫、芳香、淡滲之品集于一體，厚樸、白術、半夏為苦溫燥濕，藿香、白芷等為芳香化濕，茯苓、大腹皮為淡滲利濕。全方起解表化濕、溫化寒濕之效。此外，無論外感濕邪或濕熱及寒濕等引發本病時，均可在各自基礎上，適當加入通鼻竅要藥，如蒼耳子、辛夷等，使其在一定程度上改善鼻部癥狀從而加強整體療效。

3.2 內濕——溫陽化濕內濕致鼻鼽者，脾陽多虛，氣機不暢，《六因條辨·傷濕辯論》云：“傷內者脾土必虛，內經所謂卑隘之土，易于聚濕，胸腹必滿，氣機必滯”。治以溫陽健脾，化濕和胃為主。方用參苓白術散加減治療[13]。濕在里者，可夾寒夾熱。寒濕中阻時，治宜健脾燥濕、溫肺祛寒。方以白術附子湯加減為主[14]。附子、生姜乃辛溫之品；白術有益氣健脾化濕之效。全方乃表里兼治，溫補兼施之方。諸藥合用，外能發表散寒，內可宣肺利濕，寒濕得除，肺氣宣通，則鼻竅自通，癥狀即解。濕熱內蘊時，治宜清熱利濕、宣肺通竅。可用苦寒燥濕之品加減治療，如石膏、黃芩、桑白皮、辛夷、石菖蒲、生薏米、茯苓、蒼耳子等[15]。

此外，正如上述所言，除脾之外，肝、肺、腎、心皆可生濕，應隨證治之。如肝生濕時，可選用澤瀉、茵陳、薏苡仁、車前草、黃芩、梔子等清肝瀉火利濕之品；肺生濕時，可選用貝母、竹瀝、瓜蔞等清肺化痰利濕之藥；腎生濕時，可選用杜仲、菟絲子、枸杞子、山茱萸等滋陰益腎之品；心生濕時，可選用淡竹葉、木通、生甘草等清熱寧心利尿之品。

4 小結

過敏性鼻炎作為臨床常見的一種過敏性疾病，近年來在全球范圍內有逐年增高的趨勢，嚴重影響了人們的生活質量[16]。因此，對其防治應引起足夠的重視。濕邪因其隱匿性和纏綿性，常出現伏而后發的特點，往往導致疾病不易治療。過敏性鼻炎深受濕邪影響，無論內濕或是外濕，在過敏性鼻炎的發病中都起到了重要的作用。正視濕邪在過敏性鼻炎發病中的地位和作用，有助于豐富六淫之“濕邪致病”理論，同時也能為今后臨床治療過敏性鼻炎提供一定的思路。