肝腎同源理論在慢性腎臟病中的應用研究進展

于秀梅 賈佑鐸

山東省聊城市中醫醫院腎病科，山東聊城 252000

慢性腎臟病是指各種致病因素引起的慢性腎臟結構和功能障礙（腎臟損害病史＞ 3個月），包括腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）正常和不正常的病理損傷、血液或尿液成分異常，影像學檢查異常或不明原因GFR下降[＜ 60 ml/（min·1.73 m2）]超過 3 個月[1]。中醫將慢性腎臟病歸于“水腫”“尿濁”等范疇，其病位在腎，多責之于陰陽虛損，痰濕、濁毒、瘀血于腎，臨證診治時多從肺、脾、腎三臟論治，而從肝論治者較少。筆者現將近年來從肝論治慢性腎臟病的各家臨床經驗總結于下，以供參考。

1 從肝論治慢性腎臟病的理論基礎

肝腎同源理論作為祖國醫學藏象理論的重要內容之一，淵源于《黃帝內經》，之后在漢、唐、金、元時期得到進一步豐富發展，最終在明代明確提出并形成理論體系。中醫名家李中梓在《醫宗必讀·乙癸同源論》中明確提出“乙癸同源，腎肝同治”的著名學術思想。《靈樞·本神》指出“肝藏血”，《素問·六節藏象論》云“腎者，主蟄，封藏治本，精之處也”，故肝主藏血，腎主藏精。中醫精氣學說認為，精與血之間可互相轉化，如《類經》記載“腎之精液入心化赤而為血”，《壽世傳真》中指出“人身液化為血，血化為精”，這些理論都充分說明肝血有賴于腎中所藏精氣的氣化，腎精則有賴于肝血的滋養，肝腎二臟在生理方面具有相互滋生的密切關系。中醫藏象學說認為，肝主疏泄、腎主封藏。一方面，肝之疏泄有度，氣機調達和暢，則可使腎之封藏有度、水道通利，津液正常輸布排泄；另一方面，腎之封藏有度、精血互生，則可使肝之疏泄有度，氣機疏通暢達，故可見肝腎在功能上互相影響。在病理上，肝腎中任何一方出現不足或過盛，如肝氣不舒或腎失封藏，另一方功能則會受到影響，引起相應的病理反應，進一步甚至可導致肝腎均虧。臨床上，若肝火下劫使腎陰不足或肝陰不足，則可進一步發展引起腎陰虧虛；若腎陰不足，則引起“水不涵木”，進一步致肝陰虧虛、肝陽上亢。另一方面，肝的疏泄功能失司，可導致氣機不暢，從而引起腎的封藏開闔功能失常；腎的封藏開闔功能失職，則可導致肝的疏泄功能失常。因此，臨床治療慢性腎臟病可從肝論治[2-6]。

2 臨床應用經驗

2.1 蛋白尿

蛋白尿是慢性腎臟病包括慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、急性腎小球腎炎、腎病綜合征等常見的臨床表現。目前大多數醫家認為腎性蛋白尿的中醫主要病因不越乎虛、實兩個方面，虛則責之于肺、脾、腎三臟臟腑功能失調，實則主要包括水濕、風邪、濕熱、瘀血等方面，從而影響腎失封藏，使精微隨尿下泄所致。臨床上中醫減少蛋白尿的治法包括補腎健脾法、益氣養陰法、清利濕熱法、活血化瘀法等[7-8]。部分醫家則認為，肝的疏泄藏血功能是否正常影響著脾腎運化、肝主封藏功能的正常。若外感濕熱邪毒，邪氣蘊結于肝，使肝氣郁滯、疏泄失常、化火傷陰，久之則可使脾失統攝、清陽不升，進一步導致腎失固攝，精微下泄而形成蛋白尿。同時加之久病不愈，患者精神抑郁可進一步加重肝氣郁滯，致使本病遷延難愈。故從肝論治蛋白尿可謂是一種有效且可行的治療法則[9]。臨證選方用藥時，若以肝經濕熱、邪毒蘊結為病機者，則可采用龍膽瀉肝湯、當歸龍薈丸加減以清熱利濕、清肝解毒；若以肝氣郁滯、疏泄失常為主者，則可采用逍遙散、柴胡疏肝散加減以疏肝解郁、調肝理氣；若以肝郁陰虛、腎精虧損為主者，則可采用滋水清肝飲、一貫煎合六味地黃丸加減以滋陰柔肝、養肝斂陰[4]。

2.2 血尿

歷代醫家治療血尿，大多從虛、里辨證論治，臟腑辨證論治則多責之以腎、膀胱、心、脾等臟腑為主，多采用健脾益氣、滋陰補腎、清熱利濕、涼血止血等治法，同時特別強調熱邪在血尿中的致病作用。如《太平圣惠方·治尿血諸方》記載“夫尿血者，是膀胱有客熱，血滲于脬故也。血得熱而妄行，故因熱流散，滲于脬內而尿血也”[10]。但有醫家則認為，肝之疏泄藏血功能失司同樣也是血尿發生的重要病機。《醫學心悟》曾言：“肝主疏泄，肝火盛，亦可令人尿血”。一則，肝火亢盛，木失其條達之性，疏泄失職，火盛則可灼傷血絡，疏泄失職則使血液妄行，從而使血由尿道而出進而發展成為血尿[11]；二則，肝經濕熱，循經下注于膀胱，灼傷脈絡，發為血尿；三則，肝陰虧虛，陰虛火旺，虛火亢盛，灼傷胞脈，發為血尿[12]；四則，足厥陰肝經起于足大趾，若長期不注意保暖，如足涉冷水或久處寒濕之地，使足部、腿部感受寒邪，則寒濕之邪從足大趾循肝經上犯，侵損脬脈，造成“血府”不固，血溢于脈外而發為尿血也[10]。臨證時常運用加味逍遙散以清肝瀉火，龍膽瀉肝湯以清熱利濕，一貫煎以滋陰清熱、涼血止血，暖肝煎以暖肝溫陽。同時從肝論治血尿，充分體現了中醫學治療血證“治火、治氣、治血”的三大原則[4，10]。

2.3 水腫

歷代醫家認為水腫的發病多歸咎于肺、脾、腎、三焦等臟腑功能失常所致，治療時則多采用宣肺行水、健脾利氣、通利三焦、溫陽利水等治法。此外有部分醫家認為肝失疏泄、氣機失調也是造成水腫發生的重要病因病機。肝疏泄有度，肺、脾、腎三臟氣機調暢，三焦通利，以助肺、脾、腎三臟維持水液代謝平衡，正所謂“氣行則水行”。若肝主疏泄功能失常，則影響肺、脾、腎三臟的功能，使氣滯水停、津液代謝失常而發為水腫。此外肝氣郁滯，氣滯血瘀，血阻經脈，則導致水濕停聚而發為水腫，所謂“血不行則為水”。故肝氣郁結、肝失疏泄，進而氣滯、血瘀、水停相互影響，水腫勢必難消除。臨證治療時常選用四逆散加減、柴胡疏肝散加減、小柴胡湯加減以疏肝活血利水，同時合用五皮飲、五苓散等化濕利水之方[4-6]。

2.4 糖尿病腎病

作為糖尿病常見的并發癥之一，糖尿病腎病臨床常以蛋白尿為主要表現。中醫臟腑理論認為肝主疏泄，為氣機升降之樞紐，具有促進脾胃運化、津液運行的功能，正如《格致余論》記載“司疏泄者，肝也”。肝主疏泄，使氣機疏通、氣血暢達，進而氣行則血不留瘀，氣行則津不停留。若肝主疏泄功能失司，人體氣機升降失調，則會出現傷津、耗血、擾心、犯肺、乘脾、耗腎等情況，從而造成人體臟腑氣血功能紊亂。近現代醫家結合臨床經驗指出，肝失疏泄是糖尿病腎病發生、發展的主要環節，肝腎虧虛是糖尿病腎病臨床表現的主要證型。如古籍《靈樞·本臟》中曾有記載“肝脆則善病消瘦易傷”，較早地指出了“消渴病”的發生、發展與肝有關，清代醫家葉天士所著《臨床指南醫案》中指出“心境愁郁，內火自燃，乃消癥大病”，指出消渴病與肝火旺盛、肝失疏泄、氣逆不暢等有關。腎屬水，肝屬木，屬五行相生關系，腎水不足，則水不涵木，致使肝陰虧虛；若肝陰先虛，子病及母，則日久必竭腎水，致腎精虧損。所以肝主疏泄失職，則腎藏精受擾，使腎中精微下泄，從而導致糖尿病腎病。此外肝失疏泄，導致氣滯津停而發為水腫，氣滯血留形成瘀血，痰、濕、瘀血等有形之邪蘊結于肝，則肝失于輸泄，木不疏土，進而導致脾胃運化失司，水谷精微化生輸布失常，化而則為濕，聚濕則生痰。而痰郁又化熱，燥熱內生最終發為消渴，加之瘀結水停于腎，進一步加重腎臟負擔，加重糖尿病腎病。臨床治療糖尿病腎病時除注意補腎外，還應注意護肝，滋養肝腎則是中醫治療糖尿病腎病的主要治療方法。臨證時常在生地黃、熟地黃、山藥、金櫻子、山萸肉等補腎藥物中配伍菊花、枸杞子、淫羊藿等歸肝經的藥物。現代藥理研究表明，枸杞子、熟地黃、山萸肉等組成杞菊地黃丸的中藥能夠提高人體免疫力，提高血液中免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）、免疫球蛋白 M（immunoglobulin M，IgM）、免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）等免疫球蛋白的含量，進一步達到消除水腫、改善腎功能的療效。

2.5 高血壓腎病

高血壓患者患病日久，若血壓控制不佳，則病損及腎可出現高血壓腎病的并發癥。此時患者常以肝腎陰虛為較常見證型，陰虛則陽亢，故頭暈、目眩、面赤、耳鳴等癥狀是高血壓腎病患者經常會出現的臨床表現。治病求本，故臨床在治療高血壓腎病時應當注意調節肝腎失和，以補益肝腎為主，以平肝祛瘀化濁為輔，注重肝腎同調，維持氣血陰陽變化的平衡。研究表明，肝臟的盛衰、肝功能的強弱影響著高血壓腎病的療程、預后。現代研究發現用天麻、代赭石、鉤藤、生地黃、白芍等滋腎平肝息風類的藥物治療高血壓腎病，能夠取得較好臨床療效。因肝主疏泄依賴于氣血陰陽調和，故臨證治療高血壓腎病時需多加養血柔肝、疏肝理氣之品，如當歸、白芍、柴胡等，以取得氣血暢通、肝腎同調的療效。

2.6 腎病綜合征

腎病綜合征常與自身免疫系統改變有關，免疫細胞活性的強弱影響著腎病綜合征的發生、發展，患者免疫力的變化也影響著腎病綜合征的治療與預后。作為中醫學說重要組成部分的情志致病理論充分闡明了氣機調暢對人體五臟六腑氣血的影響。情志致病理論指出情志調和，則人體臟腑氣血調暢，臟腑功能正常，機體免疫功能增強，正氣存內，則可以抵御病邪入侵，邪不可干。中醫臟腑理論亦指出肝主疏泄，調暢全身氣機，調節人體情志，故疏肝理氣法可調暢五臟六腑的氣機，進而調節人體免疫功能。腎病綜合征患者以大量蛋白尿為臨床表現，實踐研究證明，采用疏肝理氣法、益腎疏肝法等治療腎病綜合征，可調節水液代謝進而防治水濕的潴留。現代醫學研究表明，抑郁、憂愁、悲傷等負面情緒可以引起免疫細胞的活性降低，相反，興奮、愉悅等正面情緒則可促進吞噬細胞及外周淋巴細胞的產生。

2.7 乙肝病毒相關性腎炎

乙肝病毒相關性腎炎可根據其不同階段的臨床表現，歸屬于祖國醫學“黃疸、脅痛、肝郁、水腫、血尿、尿濁、腰痛、關格、虛勞”的范疇。本病病機以肝腎虧虛為本，以濕、熱、毒、瘀為標，總體屬于本虛標實。本病病位主要位于肝腎、脾胃，諸臟腑的虧虛最終引起人體正氣虧虛不能抵御外邪。腎作為先天之本，具有藏精的功能，若先天腎精不足或后天虧耗過甚，引起水不涵木，進而影響肝疏泄、藏血功能，久之子病及母，肝病又加重，腎精不足，最終導致肝腎俱虧；脾胃作為后天之本，維持正常的輸布津液功能，則需有賴于先天腎臟的溫養和肝主疏泄的調節，腎精不足或肝氣郁結亦可會使脾胃失司。所以在正氣不足這個層面講本病還是以肝腎虧虛為根本。另一方面，濕、熱、毒等邪氣旺盛也影響著本病的發生發展。本病初起正氣虛弱，氣血津液代謝失常，使濕、熱、毒蘊結于肝，影響肝主疏泄和腎主封藏功能，造成氣機失常，腎失固攝，出現腎精妄泄；此外，子病及母，肝病日久損及腎臟，使腎亦受濕、熱、毒的侵襲，同時濕、熱、毒邪等膠著纏綿，蘊結肝腎，日久化熱，耗傷肝血、腎陰，最終導致肝腎陰虛，發為本病；另外“久病必瘀”，瘀血也是導致本病發生進展的重要致病因素之一。瘀血發于腎，則腎絡受損，腎精外泄，發為本病。綜上，本病的病因病機為肝腎虧虛，濕、熱、毒、瘀導致肝腎等臟腑功能受損失常，從而發病。

3 現代理論研究

近現代醫家從不同角度進行實驗研究揭示了肝腎同源的機制。丁偉偉等[13]研究發現慢性腎衰竭時患者血液中肝臟血清酶譜水平出現異常增高，并且研究發現與腎功能損害呈正相關，酶學水平從另一方面也提示腎臟惡化的程度；李光超等[14]通過研究發現加味消渴康可降低糖尿病腎病大鼠肝組織細胞外基質相關調節因子如轉化生 長 因 子 -β1（transforming growth factor-β1，TGF-β1）、Smad-4蛋白（drosophila mothers against decapentaplegic protein-4，Smad-4）的表達，從而起到預防肝損傷的作用；廖長秀等[15]研究大鼠在正常及腎損傷等不同狀態下肝腎氧化應激反應，發現肝和腎過氧化氫酶（catalase，CAT）、谷胱甘肽還原酶（glutathione reductase，GSH-Re）、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）和谷胱甘肽巰基轉移酶（glutathione thiotransferase，GST）存在明顯的相關性，提示從氧化應激角度，肝腎存在某種內在聯系。以上研究為中醫從肝治腎、肝腎同治提供更加科學客觀的指標，也反映出中醫學肝腎同源理論的科學性。另外一些研究則從現代醫學的下丘腦-垂體-靶腺（腎上腺、甲狀腺、性腺、胸腺）及神經-內分泌-免疫網絡來揭示“肝腎同源”的實質。樊蔚虹等[16]研究發現肝腎陰虛模型大鼠在長期激怒狀態下，血清游離三碘甲腺原氨酸（serum free triiodothyronine，FT3）、血清游離四碘甲腺原氨酸（serum free tetraiodothyronine，FT4）、促甲狀腺素（thyroid stimulating hormone，TSH）均下降，而血清反 T3（serum anti T3，rT3）升高，肝細胞核 T3RBmax增高，表明在應激狀態下下丘腦-垂體-甲狀腺軸（hypothalamic pituitary thyroid axis，HPT）、下丘腦 -垂體-腎上腺系統（hypothalamic pituitary adrenal system，HPA）兩個系統同時受累；李瀚旻等[17]通過研究發現左歸丸對“左旋谷氨酸單鈉-肝再生-大鼠模型”的“神經-內分泌-免疫網絡”功能紊亂會有一定程度的糾正作用，顯著促進該動物模型的肝再生，均為“肝腎同源”研究提供了新的思路。

4 小結

隨著生活的進步，慢性腎臟病的發病也呈逐年增長的趨勢，傳統從肺、脾、腎及三焦論治腎臟疾病，取得顯著的臨床療效，但亦有其一定的局限性。肝腎同源理論作為祖國醫學藏象理論的重要內容之一，使得從肝論治慢性腎臟病有其理論淵源，并且臨床應用于利尿消腫、降低尿蛋白、減少血尿方面亦取得可觀療效，值得進一步學習推廣。