新生兒早期基本保健技術應用新進展

聶柱蓮 蒙格

2013年世界衛生組織制定和發布了“世界衛生組織西太平洋健康新生兒行動”,同時開發了“新生兒早期基本保健指南”,將其作為新生兒生命早期最適宜護理技術在世界范圍內推廣實施［1,2］。EENC技術是一系列應用于圍生期的科學、有效、低成本的母嬰保健技術的統稱［3］。此項技術將服務的重心盡可能落實在對孕產婦孕期、生產期以及胎兒娩出24 h后的保健質量方面,保護母體與胎兒的生命安全及其健康。此項技術流程被世界衛生組織等多個國際專業機構及組織認可并給予廣泛推廣,惠及世界許多國家及地區。EENC技術涵蓋主要內容有產前保健服務、早期母嬰皮膚接觸、延遲斷臍、早產兒袋鼠式護理及新生兒窒息復蘇搶救等方面［4,5］。EENC技術中產前保健、早產兒袋鼠式護理及新生兒窒息復蘇技術已被國際公認,但是否可應用EENC技術中的其中一項或按EENC技術流程規范應用以及母嬰皮膚接觸時間、延遲斷臍的最佳時機等內容,目前國際上還未形成共識,還需繼續研究。依據各國的臨床報道結果顯示,通過實施 EENC,有助于降低新生兒死亡率與改善預后,同時還有助于通過皮膚接觸等措施降低產婦產后出血的發生,促進產婦康復進程［6-9］。我國目前也在各級助產結構實施并推廣了EENC技術,但因受到地域差異及傳統文化等因素的影響,EENC技術在部分地區并沒有引起重視。本文就EENC技術的相關內容及進行相關研究,現綜述如下。

1 EENC技術的產生背景及現狀

新生兒的成長發育至關重要,優質的新生兒護理質量可為其提供內外穩定的環境。相關報道指出,在43個國家的新生兒死亡事件中＞65%的死亡事件發生在出生3 d內,特別是欠發達國家,新生兒死亡是導致≤5歲兒童死亡的主要原因。2013年,世界衛生組織制定并將EENC技術在世界范圍內宣傳與推廣,主要目的是確保新生兒生命安全與促進預后。據該組織估計,自西太平洋地區全面實施EENC后,每年至少可防止大約5萬名新生兒死亡［10,11］。胎兒娩出后對母體及胎兒傳統護理辦法為：胎兒娩出即對其進行口腔清潔以防止呼吸道異物堵塞,再立即剪斷維系母體向胎兒輸送營養的臍帶,并用干凈軟和的毛巾擦拭新生兒全身,測量身體重量及長度,戴好身份識別的手環并注射維生素 K1,進行包裹。隨著世界人口出生率的增多,≤5歲新生兒死亡率在兒童死亡率中占比較高,且主要集中在貧困落后地區,傳統母嬰護理流程弊端逐漸凸顯。

世界衛生組織提出,在母體妊娠期間及胎兒娩出后應及時予以一系列低成本的EENC措施,旨在糾正臨床某些過時的不利于母嬰健康的醫療保健行為,從而有效促進母嬰健康與安全。近年來,我國通過EENC技術在降低年齡≤5歲的兒童死亡率方面有了明顯好轉,在維護新生兒健康方面也有顯著進步。這可能歸功于EENC技術,明確提出了產婦與新生兒皮膚接觸及剪斷臍帶時間在娩出90 min后執行有助于新生兒身體健康的觀點,可使新生兒更平穩完成從子宮到外界環境的過渡期［12,13］。

2 EENC技術主要內容

2.1 產前保健服務 分娩前醫護人員應對產房環境進行充分評估,做好門窗、電扇、空調等的關閉,盡可能減少空氣流通,確保產房溫度在26～28℃；提前備好生產所需的藥品與產包等物品；將輻射保暖臺維持在32℃左右作為新生兒復蘇區,備好相關復蘇品；復蘇臺上提前預熱好柔軟干凈的毛巾以用于新生兒的保暖,另外備好一條干凈干毛巾置于產婦腹部以預備擦干新生兒；檢查并準備好吸引裝置、復蘇氣囊等。

2.2 早期母體與新生兒的皮膚接觸 2014年頒發的愛嬰醫院標準要求90%以上的新生兒在出生后1 d內進行母嬰皮膚接觸與早吸吮,母嬰皮膚接觸及早吸吮時間應≥30 min［14］。EENC技術中的早期母嬰皮膚接觸主要表現為：正常情況下,胎兒娩出后應快速在30 s內將其全身擦干,并在該過程中觀察判定呼吸是否順暢,若哭聲洪亮和呼吸無礙,那么去除毛巾并側臥在裸露胸腹部的母親身側,新生兒腹部朝下,頭斜偏,并用柔軟的毛巾或毯子遮住裸露部位,母體半臥以利于與新生兒更好地進行肌膚接觸,同時還可激發新生兒主動尋求母乳喂養。足夠時長的母體胎兒皮膚接觸有助于預防新生兒出現低血糖癥、脫水等病癥。故在實施EENC時建議初次母體與胎兒接觸時長＞1.5 h,該期間應密切監測新生兒身體健康情況,如果新生兒有尋找母乳的狀況,護理人員應協助產婦完成初次母乳喂養。在接觸時為保證產婦與新生兒身體無恙,護理人員應具備一定資質且經驗豐富,整個EENC實施期間應密切監測產婦與新生兒身體健康狀況和預備好急救物品,防止意外事件發生。

2.3 延遲斷臍 世界衛生組織建議,在產婦分娩后,應適當延遲1～3 min后再結扎臍帶,在胎兒娩出后及時將其身體擦干［15,16］。美國婦產科醫師學會于2017年提出正常足月兒應延長臍帶結扎時間的觀點。相關研究發現［17］,新生兒斷臍時間延緩至娩出后2～3 min,其對新生兒體內血紅蛋白與血清鐵水平具有提升作用；若延遲＞3 min,產婦子宮收縮力量仍能促使胎盤內血液繼續流入新生兒體內,所以在胎兒娩出后應該給予更多保健并盡可能將操作流程簡單化。助產士認為臍帶結扎時機應選擇在其停止搏動后實施,這樣更利于新生兒健康。當臍帶止搏動后,在距臍根部位置約2 cm處夾閉第一把止血鉗,在距其根部5 cm處夾閉第二把止血鉗,在第一把止血鉗處剪斷臍帶并結扎。整個操作流程醫護人員必須嚴格遵循無菌操作原則,確保臍帶斷端干燥清潔,盡可能避免發生新生兒臍炎等并發癥。

2.4 早產兒袋鼠式護理法 早產兒袋鼠式護理法又叫做皮膚接觸護理,是指把剛出生的早產兒以直立方式緊緊依偎在產婦懷抱里,讓其與產婦肌膚充分接觸,該法對安慰產婦心理以及新生兒身體乃至神經系統發育均具促進作用。此法主要被應用于生命體征穩定的早產兒與極低出生體重兒,其具體內容還包括不間斷的早期母嬰皮膚接觸、生命體征的密切監測、純母乳喂養等。為確保母嬰表現出最佳健康狀態,在整個圍生期EENC技術還涵蓋了產前發現評估與預防、妊娠合并或并發癥的管理、健康教育、心理輔導等多項內容。

3 EENC技術中面臨的挑戰及對策

雖然EENC已在很多國家及地區加以推廣并取得了較好的成效,但臨床目前仍面留著諸多困難及挑戰。據世界衛生組織對西太平洋地區的估計,當前仍有大約43%的新生兒在首次母乳喂養前與產婦處于分離狀態,且約有≤33%的剖宮產產婦及新生兒才應用了EENC技術［18］。我國在2016年引入并在全國試點實施EENC流程,其中北京、陜西與四川試點效果達到預期理想狀況。中華醫學會圍產醫學分會、中華護理學會婦產科專業委員會聯合中國疾病預防控制中心婦幼保健中心在2017年制定了側重于新生兒從出生至生后24 h內的基本保健建議［18］。同樣,雖EENC在我國試點地區推廣已取得較理想的成效,但如何進一步在全國范圍內加以推廣還面臨著嚴峻的形勢,故作者針對當前我國應用EENC的現狀,建議如下。

3.1 加大宣傳與培訓力度,提升相關人員意識與技能 對目標人群進行適宜的宣傳與培訓是成功實施EENC的前提［19］。EENC技術的順利開展不是醫護人員的個體行為,需要管理人員、醫護專業人員、產婦及親屬的相互協作與配合。院方應積極予以EENC技術的宣傳,讓產婦及親屬在產前就能充分認識到EENC技術在圍生期的重要性與必要性以及該種技術的科學依據和對母嬰健康的好處,使其能夠充分配合醫護工作的開展,科學規范的配合執行EENC。同時臨床還要加強專業人員的培訓,首先讓其從思想上意識到EENC技術的臨床應用價值、內容以及注意事項,認識到相較于傳統流程的臨床應用優勢。同時還要注意幫助管理人員準確認知EENC,以利于相關人員在工作中的互相協調與配合,以利于EENC技術在臨床得以順利開展。

3.2 切實落實指南內容,確保操作流程科學規范 切實落實科學規范的EENC技術操作流程是確保該項工作順利完成的保障。EENC技術是由一系列行之有效的具有循證依據的臨床指南和診療技術組成的針對產婦與新生兒的綜合干預手段,其中產前監測、早產與胎盤的診斷與處理、新生兒窒息復蘇術等在我國均有相對應的臨床指南。當前,我國所面臨醫療資源分布不均衡、醫護人員技能參差不齊等問題,仍有一些地區尤其是中西部地區的部分醫療機構還存在采用傳統操作流程與操作過程不規范等問題,故在開展EENC的過程中應依據臨床實際加強培訓與督導工作,全面提升醫護人員的技能,切實將指南內容落實到位到人,確保臨床應用時操作流程科學規范,以免因自身技術及意識不到位而發生不良事件。

3.3 加強團結協作,確保EENC順利開展 積極有效的溝通對于維護和諧的醫護關系、促進患者健康起到至關重要的作用［20,21］。EENC技術在醫院的實施涉及到產科醫護人員、助產士、新生兒科醫師、麻醉醫生等不同領域及科室的專業人員,這就需要各個科室間的緊密協作與配合。故建議醫療機構組建專門的EENC工作小組或指定專門的協調人員,協助各科室工作與協調各科室在開展工作中所面臨的問題,確保EENC順利開展。

4 展望

為進一步降低新生兒死亡率,促進新生兒健康改善,世界衛生組織于2013年發布的EENC指南涵蓋了出生時至出院前提供給新生兒的基本保健服務［22］。國內外相關研究均也證實該項技術對早期母嬰情感、身體及母乳喂養等多方面有著重要價值。該項技術在發達國家及地區,包括我國在內的發展中國家都進行了大力推廣,但就目前而言,相關EENC技術的臨床應用研究報告并不多,且大多報告不具普遍性,屬小樣本調查,且報告內容還受到民族地域文化差異的影響,其在臨床推廣中也面臨著一些問題。故在未來的研究調查中還需加大力度,進行大樣本、多層面的調查研究,以期制定更加完善更具地域特色的EENC流程。

EENC技術將新生兒與母體的首次肌膚接觸作為其最主要的環節,認為此舉是維護母體身心健康與刺激新生兒身心發育的基礎。作者本次就此項技術背景及開展現狀、內容、存在問題和對策等問題進行了探討,旨在為臨床順利開展EENC提供一定參考,盡可能促進母嬰結局改善和提升新生兒成活率。對EENC技術的開展,應結合國情與醫院具體狀況,在醫護、產婦及親屬、醫院管理人員等相關人員之間進行宣傳與督導,確保EENC流程順利規范完成。站在管理人員的角度,認為應加大宣傳范圍與力度,尤其是經濟發展相對滯后的邊遠地區基層醫護工作人員的宣傳與培訓,擴充此類專業人員數量與質量；站在產婦及親屬角度,認為可以借助不同的宣教形式從孕期開始就進行EENC技術宣傳與普及,確保其能準確理解并積極配合醫護工作；從EENC技術執行者來說,應不斷更新理念,與時俱進,盡可能地做好服務工作,盡可能地讓惠及更多產婦及新生兒。