遠程家庭管理對75歲以上老年房顫病人抗凝安全性的影響

顧明霞 張代民 陳芡茹 王婧 徐艷娟 王紅霞 佟宵月 印小榮

隨著年齡增長，心房顫動(房顫)的患病率顯著增加，從40歲的0.5%上升到80歲的5%～15%[1-2]。房顫已經成為老年病人重要的心律失常問題，住院率、致殘致死率高[3]。抗凝治療是房顫病人預防卒中的重要手段，在高齡病人中同樣能夠獲益[4]。但由于老年人疾病的復雜性，血栓及出血風險并存，合并多藥治療，往往還伴有認知功能下降和虛弱，極大影響了老年病人抗凝藥物的使用安全性，高齡房顫病人抗凝率低，達標率更低[5-6]。因此，尋求一種便捷可行的規范化抗凝管理方案對老年房顫病人的抗凝治療非常重要。互聯網在慢病管理中有著廣泛的應用，但高齡老人卻因認知功能減退等原因被排除在外。為此，我們采用家庭互聯網模式，解決高齡老人使用智能手機受限的弊端，通過對病人家庭成員進行遠程管理，間接指導老年病人抗凝治療。現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象 納入2017年1月至2018年1月南京市中心醫院心血管內科75歲以上非瓣膜性房顫病人。納入標準：符合《老年人非瓣膜性心房顫動診治中國專家共識》房顫的診斷標準，并首次接受華法林治療。排除標準：惡病質、虛弱、發熱、無法控制的嚴重高血壓、亞急性細菌性心內膜炎、活動性消化性潰瘍、急性心腦血管事件、中/重度貧血、血小板減少、嚴重肝腎疾病(轉氨酶>80 U/L、肌酐>265μmol/L)；本人或家庭成員不會使用智能手機。本研究經我院倫理委員會審批通過[(2017)倫審(03)號]。

1.2 方法

1.2.1 研究過程：病人隨機分為遠程家庭管理組120例和常規管理組127例。遠程家庭管理組：病人以家庭為單位，通過病人子女安裝的手機應用軟件與醫院心血管內科醫生直接進行遠程對接管理。常規管理組：接受傳統門診隨訪管理。收集2組年齡、性別、體質量、身高、使用藥物和疾病狀況等數據。經過60 d的國際標準化比值(INR)調整期后，2組INR均趨于穩定在1.6～2.5之間。其后為10個月的隨訪期，觀察2組凝血功能檢測次數、INR達標次數、華法林治療有效時間(TTR)及不良事件發生情況，包括死亡、心血管事件、INR波動、出血等。

1.2.2 家庭遠程管理應用設計：遠程管理應用程序收集病人基本信息(年齡、性別、教育程度、職業)、危險因素(BMI、高血壓、標準運動、吸煙、酗酒、常規生化指標)、房顫指標(房顫類型、心率、CHA2DS2-VASc評分、HAS-BLED評分、心電圖、心臟超聲、心臟起搏器植入、當前疾病和藥物使用)，以供隨訪醫生進行查看。病人家庭成員可下載遠程應用管理程序，應用軟件包括每月短信提醒、不定時電話跟進、隨時在線回復、定期推送慢性病教育及通知等功能。軟件以“嗵嗵e研”為平臺，南京市中心醫院心血管內科設定具體隨訪管理項目。

1.2.3 病人教育：首次入院治療的48～72 h內，對病人及子女進行房顫癥狀、診斷和治療方面的教育和培訓，回答病人關心的問題，著重對房顫是卒中的危險因素及抗凝治療的必要性進行深入的闡述。此外，還應解釋抗凝治療可能的并發癥。醫院工作人員向病人和家屬傳達治療的必要性、出血的風險以及INR監測的重要性，告知他們華法林的抗凝作用可能受到多種藥物的影響，需要定期隨訪。

1.2.4 病人隨訪：對遠程家庭管理組和常規管理組隨訪10個月。遠程家庭管理組至少每2個月通過手機接收主管醫生關于凝血管理和事件隨訪信息的提示和健康教育，內容包括：(1)如果INR波動，提醒觀察出血情況，并連續每周提醒復查INR直至INR穩定。(2)提醒復診時間，并進行在線答疑。常規管理組以門診隨訪為主，每月1次。隨訪以全因死亡為主要終點。次要終點包括需要住院的心血管事件、輕微出血、大出血及INR達標情況。需要住院的心血管事件定義為房顫、心力衰竭、急性冠脈綜合征和缺血性腦血管疾病。急性冠脈綜合征定義為伴有肌鈣蛋白水平升高的胸痛或伴有明顯心電圖改變的缺血性損傷。腦缺血事件包括短暫性腦缺血或腦卒中。輕微出血指大便隱血陽性、牙齦出血、或血紅蛋白水平降低<2 g/dL，大出血指血紅蛋白水平降低>2 g/dL或需要輸血治療。不良事件由隨訪醫生根據住院記錄或門診病歷記錄統計。

1.3 統計學分析 所有分析均采用SPSS 26.0軟件。計量資料采用均數±標準差描述，組間比較采用成組t檢驗；計數資料采用頻數和百分比描述，組間比較采用χ2檢驗。均為雙側檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組臨床資料比較 2組基線特征、合并疾病及合并用藥差異均無統計學意義(P>0.05)。2組CHA2DS2-VASc評分、HAS-BLED評分差異均無統計學意義(P>0.05)，見表 1。

表1 2組基線資料及實驗室檢測指標比較

2.2 隨訪觀察結果 遠程家庭管理組與常規管理組INR達標次數、TTR差異均有統計學意義(P<0.05)。2組間死亡率，心血管事件、INR波動和出血性事件發生率差異均無統計學意義(P>0.05)，但遠程家庭管理組較常規管理組有降低的趨勢。遠程家庭管理組整體不良事件發生率(包括死亡、心血管事件、INR波動和出血性事件)顯著低于常規組，差異有統計學意義(P=0.003)，見表 2。

表2 2 組隨訪期間不良事件發生情況比較

3 討論

老年房顫病人常伴有多種疾病，服用多種藥物。本研究發現40.89%的老年病人同時患有3種以上疾病，49.39%的病人同時服用3種以上藥物。2組HAS-BLED評分接近3分，當多種藥物同時使用時，出血的風險增加。因此，老年病人的抗凝治療是一個巨大的挑戰。

互聯網智能管理將很多認知能力較差的老年人排除在外，因此，基于家庭的遠程應用程序管理是一種替代解決方案。家庭成員可以通過遠程應用程序參與房顫的管理，提醒老人服藥，督促老人定期就醫。通過引入移動互聯網技術，使用移動終端應用軟件對高齡房顫病人進行抗凝管理，醫務人員可以隨時遠程訪問病人用藥狀態，指導病人調整生活方式和用藥方案，同時可以提供健康教育知識，有利于提高房顫病人的治療依從性。

由于華法林治療窗口狹窄，劑量控制不當可能導致出血或抗凝無效，TTR是達到目標INR次數占隨訪總次數的百分比(未計算使用華法林前8周的INR)，用于華法林治療的有效性和穩定性評估，抗凝成功與否可通過TTR來定量評價。本研究表明，家庭遠程管理的方法可以顯著改善病人的TTR值。Abbasinazari等[7]發現只有當TTR大于58%時，華法林才起到預防栓塞的作用，使病人真正受益。還有研究表明，TTR >70%在血栓高危病人中能有效預防血栓形成[8-9]。因此，在華法林給藥過程中，不僅要注意INR，還要注意TTR的達標。亞洲人群發生華法林出血或顱內出血的風險高于其他種族人群[10]。這可能與治療過程中TTR較低或INR波動有關，需要個體化治療。本研究發現，遠程家庭管理組的TTR為60.28%，遠高于常規管理組，這表明遠程應用程序管理在改善TTR方面發揮了重要作用。

本研究中，遠程家庭管理組整體不良事件發生率顯著低于常規管理組，但單獨分析2組間臨床死亡、INR波動、出血事件、心血管事件發生率差異均無統計學意義。發生這種情況的原因可能有以下幾點：(1)老年病人病情復雜，多種疾病并存，多藥同時使用，故單純的TTR達標不能避免終點事件的風險因素。(2)華法林本身存在基因多態性，2組未進行基因多態性檢測，可能存在一定偏倚。(3)相關不良事件發生率較低，可能需要更多人群信息來支撐。(4)隨訪時間還不夠長，遠程家庭管理的遠期效益還未顯現。

本研究顯示遠程家庭管理模式在高齡房顫病人抗凝藥物管理方面具有一定優勢。新型口服抗凝藥在老年人中的使用可減少凝血功能的監測，但高齡、多病共存、多藥使用，仍會導致高出血風險事件發生，需要時刻關注。本研究模式同樣適合新型口服抗凝藥的管理。遠程家庭管理為高齡房顫病人抗凝安全性提供了一個可行性方法。