方祝元教授運用中醫藥治療慢性心力衰竭的經驗

劉敏，鄒沖，方祝元

1.南京中醫藥大學徐州附屬中醫院心血管科，江蘇徐州 221003；2.江蘇省中醫院心血管科，江蘇南京 210029

心力衰竭簡稱心衰，主要是因各種原因導致心臟解剖結構或心臟功能異常，從而引起一系列心衰癥狀和體征的復雜臨床綜合征。心力衰竭是臨床上多種心臟疾病的終末階段，也是目前尚未完全攻克的慢性心血管病。根據《中國心血管病報告2019》［1］顯示，據保守估計我國約有400萬慢性心衰患者；China-HF研究顯示住院心衰患者的病死率為4.1%。中國高血壓調查分析2012—2015年入選的22 158名居民，發現≥35歲的成年人中心衰的患病率為1.2%，較2000年增加了44.0%[2]。傳統中醫學無心衰病名，多依據患者臨床表現，把其歸屬為中醫“水腫”“胸痹”“心悸”“喘證”等范疇。

1 對心衰病因病機的認識

《素問·水熱穴論》最早記載該病:“水病下為跗腫大腹，上為喘呼，不得臥者，標本俱病……”，張仲景在其著作《金醫要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中對其相關臨床癥狀也有較為詳細的描述，“水在心，心下堅筑，短氣，惡水不欲飲。水停心下，甚者則悸，微者短氣。”《類證治裁·腫脹論治》則進一步論述了水腫的病因病機，“腫在外屬水……腫分陰水陽水……因濕熱濁滯致水腫者,為陽水。因肺脾腎虛致水溢者，為陰水。……經言諸濕腫滿皆屬于脾。又言其本在腎，其末在肺,皆積水也。……是知腫脹無不由肺脾腎者，以肺主氣化，脾主運輸，腎主藏液也。……但其間虛實必辨。……知此而后治法可詳。治水腫，必健脾導水。……風水脈浮者,開鬼門……肺脾不運者,消皮水……肺氣壅熱者，用肅降。……火衰則不能蒸動腎之關門，而水聚焉。”

方老師根據其多年的臨床診治經驗，結合近年來多項臨床流行病學調查研究結果[3-5]，認為心衰有急慢性之分，其中慢性心衰證屬本虛標實，病機為“虛”“水”“瘀”，本虛包括氣虛、陰虛和陽虛，氣虛為主；標實包括瘀血、水飲及痰濁，瘀血為主。

2 中醫辨證論治心衰

心衰的治療目標不僅是減輕患者癥狀、改善生活質量，更重要的是預防和延緩心室重構，進一步提高心功能，降低患者的病死率及再住院率。方老師認為在心衰患者的不同階段，于西醫規范治療的基礎上，輔以中醫辨證論治，中西醫結合優勢互補，形成個體化的精準治療方案，可以更好地提高慢性心衰的治療效果。方老師認為針對慢性心衰的病機“虛”“水”“瘀”，補虛益氣、利水化濁、活血化瘀為心衰的治療大法。方老師強調治療心衰，首先要對原發病進行辨證論治，充分干預心衰的危險因素，防止心衰發生。

“本虛標實”是心衰的重要病機特點，心衰患者的“虛”貫穿疾病的始末。已有結構性心臟病的部分患者會先出現心氣虛證候，表現為輕度心悸、氣短、乏力，故臨床應在原發病辨治的基礎上，結合補益心氣法以延緩心衰的發生發展。補益心氣主要用黃芪、人參、黨參、白術等。方老師考慮到五臟的相互聯系，“火生土”，認為心氣不足亦可累及脾胃。“脾為后天之本”，要注意心脾同治，“時時顧護胃氣”。病情進一步發展至中晚期階段時，可以出現氣陰兩虛或陽氣虛的證型，合并氣陰兩虛的以生脈散加減；或根據癥狀使用名老中醫鄒良材教授的名方蘭豆楓楮湯化裁治療氣陰兩虛型心衰[6]。累及陽氣虧虛時宜溫陽益氣，以真武湯加減，酌情使用附子、桂枝等。

《金匱要略》水氣病篇言“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而燥，其人陰腫”。由于心氣心陽偏虛或者肺脾腎氣虛或陽虛均可導致水液失于溫化、輸布，在體內潴留漸成水飲而出現水腫，甚至上逆凌心射肺。“肺為水上之源、腎為水下之源”，治水總離不開肺、脾、腎。在常規治療效果欠佳時，可以宣肺利水輔以麻黃連翹赤小豆湯，若水凌心肺者，以葶藶大棗瀉肺湯加減；心病及脾時，宜健脾利水，佐以苓桂術甘湯、防己黃芪湯加減；水為陰邪為腎所主，心病及腎時注意心腎同治，溫腎利水是治療中晚期心衰的常用大法，常以參附湯、真武湯或四逆湯加減。同時使用蛹蟲草、金蟬花等，可以增強補腎利水效果。

《素問·五臟生成篇》曰:“諸血者，皆屬于心”。心主血脈。全身的血液皆在脈中運行，依靠心氣的推動運送到全身并發揮濡養作用。醫圣張仲景在《金匱要略》中提出了“血不利則為水”這一著名觀點，豐富了《內經》的病機學說，后世據此應用活血利水法。方老師在利水時常輔以丹參、當歸、川芎、紅花，澤蘭等，利水效果會更好。

此外，近期研究表明部分單味中藥及中成藥具有潛在的預防或逆轉心室重構作用，如西洋參、黃芪、丹參、三七、苦參、芪藶強心膠囊、心脈隆注射液、參附注射液、黃芪注射液、芪參益氣滴丸等。根據病情輕重，方老師臨證時也會酌情加減［7-16］。

3 新進展：心-腸-菌群軸

心衰患者因為胃腸道血流灌注不足、黏膜缺血、水腫等原因引起腸道黏膜屏障受損，細菌及其產生的內毒素進入血液循環，誘發機體炎癥反應和免疫反應，加速病情惡化，導致心力衰竭進一步發展[17]，甚至這些改變可以影響到心肌和血管的炎癥、纖維化、功能失調等。心力衰竭患者預后與體內炎癥因子濃度的高低密切相關，炎癥因子持續增高能顯著降低心功能［18］。其中腸道菌群代謝產物氧化三甲胺（trimetlylamine oxide,TMAO）與心力衰竭發生發展密切相關［19-20］，是目前心血管疾病發病機制的研究熱點。

相關學者[21]研究慢性穩定性心衰患者，采用超聲檢測腸道血流量和腸壁厚度，并對糞便中的細菌和粘膜旁細菌進行了亞組熒光原位雜交研究。結果表明，心力衰竭患者的腸道微生物多樣性顯著減少，腸道細菌群體下調，尤其腸道核心菌群的損耗，作為心衰的危險因素和疾病標志，加速了心力衰竭的疾程。研究提示腸道微生物菌群的改變是心力衰竭發病機制和進展的潛在因素。Pasini E等[22]調查了60例心衰患者的糞便樣本，與健康對照組相比，心衰患者體內的空腸彎曲菌、志賀菌、沙門菌和念珠菌等致病菌數量顯著增多，從而促進了心力衰竭的進程；同時，腸道通透性與右心房壓力和C反應蛋白水平呈正相關，表明菌群結構紊亂可加重心衰程度。

方老師臨床一直重視心脾關系，提倡“治心之病當先實脾”，積極推廣脾胃學說在心系疾病中的應用。根據多年臨床經驗，認識到腸道菌群失調與心力衰竭的密切關系，積極探索“心-腸-菌群軸”的密切關系。針對心衰患者中瘀、毒、水等常見的病理因素，在常規治療基礎上酌情配伍黃芩、虎杖、馬齒莧、蒲公英、百合、黃連，取得良好效果。今后將進一步探索其間的密切關系。

4 案例

患者洪某，女，63歲，2019年8月6日初診。患者10月前開始出現全身水腫，外院診斷為免疫球蛋白A（Immunoglobulin A,IGA）單克隆疾病。予化療,癥狀緩解不顯。5月20日因房顫伴長間歇行起搏器治療。后診斷為限制性心肌病、淀粉樣變性。目前服用利伐沙班、速尿、螺內酯等。現全身腫，納差，乏力、咳嗽、足重足痛、麻木、冷、夜間尚可平臥，睡眠差。否認過敏史。體格檢查：舌質淡紫，苔薄白。舌根黃膩，脈沉細。輔助檢查：心臟彩超：限制性心肌病，EF:46%。處方：黨參15 g、麥冬12 g、五味子6 g、黃芪20 g、莪術10 g、牡丹皮10 g、丹參15 g、玉竹12 g、生薏苡仁10 g、炒山藥15 g、杜仲10 g、桑寄生10 g、澤蘭15 g、澤瀉15 g、野料豆12 g、路路通15 g、制附子10 g、豬苓12 g、茯苓15 g。水煎服，1劑/d。2019年10月8日二診，訴：服中藥后雙手麻木緩解，形寒肢冷，大便溏，2～3次/d。小便調，晨起水腫緩解。現速尿、螺內酯bid，利伐沙班qod。體格檢查：心率85 bpm，心律不齊。處方：黨參12 g、麥冬12 g、五味子6 g、玉竹12 g、百合15 g、莪術10 g、牡丹皮10 g、丹參15 g、附子10 g、炒白芍10 g、桂枝10 g、豬苓15 g、茯苓15 g、白術12 g、西洋參10 g、澤蘭15 g、澤瀉15 g、路路通12 g、炙甘草3 g，水煎服，1劑/d。2019年11月25日三診，訴：活動后胸悶心慌時作，時憋喘，無胸痛，雙下肢午后腫甚。偶頭暈，大便溏，3～4次/d。現心率85 bpm。處方：黨參12 g、麥冬12 g、五味子6 g、玉竹12 g、百合15 g、莪術10 g、牡丹皮10 g、丹參15 g、黃芪20 g、制附子10 g、炒白芍10 g、桂枝10 g、豬苓15 g、茯苓25 g、白術12 g、西洋參6 g、澤蘭15 g、澤瀉15 g、炙甘草5 g、葶藶子15 g、大棗10 g、生薏苡仁15 g、焦楂曲15 g，水煎服，1劑/d。2019年12月25日四診，訴：服藥后頭暈緩解，夜間及休息時偶胸悶不適，時有腹瀉。處方：上方+馬齒莧20 g。后家人代訴服上藥半月后，諸癥減輕，現已停藥，未訴明顯不適。

限制型心肌病(restrictive cardiomyopathy，RCM)是一種罕見的心臟疾病［23］，其主要特征為單側或雙側心室舒張功能嚴重受損，導致心室充盈壓增高而心臟收縮功能正常或僅輕度受損［24］。隨著疾病進展，患者最終發展為心力衰竭，預后很差。該患者診斷明確，雖然經過藥物及器械等西醫藥系統治療，但癥狀仍然逐漸惡化。

脈沉細，全身腫，足重足痛、麻木、冷，四診合參，當屬心水病，證屬陽虛血瘀。舌質淡紫，苔薄白,舌根黃膩，乃因濕邪郁久化熱，瘀熱搏結所致。治以益氣溫陽、活血利水為主。因“氣為血之帥”“血不利則為水”，《醫林改錯》亦言：“久病入絡即瘀血。”瘀血、痰飲是心衰較易形成的病理產物，久則耗傷心氣。方教授認為此心衰為心腎俱虛，瘀水內停，養心益腎，活血健脾利水為治療大法。

故臨床用藥以生脈散及玉竹、百合、黃精、炙甘草補益心氣，滋養陰液；生脈散是氣陰雙補的代表方［25］，具有鎮靜、擴張冠脈、提高心臟對缺氧的耐受力、增強心肌收縮力等作用，可用于冠心病的治療。牡丹皮、丹參清熱活血。丹參[26]性味苦、微寒，具有活血化瘀的功效，其主要成分丹參酮ⅡA，可保護缺血再灌注損傷大鼠心肌組織和抗心律失常，其機制可能與其減少自由基生成和心肌耗氧量，達到保護心肌細胞的目的有關；牡丹皮可清心肝之熱，增強活血之功；黃精性甘、味平，可補肺脾腎之精，具有降血脂，防動粥樣脈硬化，抗氧化的作用［27］；莪術辛、苦、溫，有破血行氣，消積止痛之功效[28]；百合、玉竹等滋養心胃之陰，共奏補養陰津之功以防利水太過而傷陰。《醫宗必讀》記載“虛人水腫者，土虛不能制水也，……腎本水臟，而元陽寓焉”。故取真武湯合五苓散之意，予附子、炒白芍、桂枝、豬苓、茯苓、白術、澤瀉合用，溫陽利水消腫；因葶藶子“瀉水氣之橫流，療遍身之浮腫”，既可利水腫又可消痰飲，故予葶藶大棗瀉肺湯瀉肺行水、下氣平喘；生薏苡仁具有健脾利濕、清熱排膿之效，現代研究發現薏苡仁除具有良好的祛濕利水效果外，也能治療多種癌癥、高血壓、高血脂等疾病，還能增強免疫、調節腸道菌群，也可作為藥膳輔助疾病的治療，而且臨床不良反應少，用藥更為安全[29]。《本草綱目》載馬齒莧可“散血消腫，解毒通淋”。已有研究報道其主要提取物及化學成分有保護神經、抗癌、抗菌等生物活性［30］。炙甘草調和諸藥，同時小劑量甘草可以調節電解質紊亂。

全方氣血水同治，扶正兼祛邪，補養不留邪，祛瘀不傷正，故患者四診之后胸悶減輕、頭暈緩解，水腫減輕，腹瀉漸止，諸癥漸平。

5 小結

方祝元教授認為，“虛”“水”“瘀”是慢性心衰的基本病機，貫穿于疾病的始終。因此益氣補虛、活血化瘀、利水化濁為心衰的治療大法。隨著病情進展，氣血陰陽的變化和失調，可產生諸多變證，但根本離不開益氣活血利水等治法宗旨。方老師根據心與小腸相表里的觀點，結合當下研究熱點“心-腸-菌群軸”，酌加清熱解毒、調節腸道菌群的藥物，效果更佳。方老師認為臨證之時應當辨證論治，分虛實，辨氣血，辨陰陽以補益，利水切勿傷陰，唯此方可去菀陳莝而調和陰陽。