《中國老年2型糖尿病防治臨床指南(2022年版)》健康綜合評估內容解讀

楊小玲 袁麗 葉子溦 李饒 古艷

我國已進入老齡化社會，第七次全國人口普查顯示，≥60歲人數有2.6億，≥65歲人數有1.9億[1]，最新糖尿病調查顯示，約30%的老年人(≥60歲)患有糖尿病[2]。大多數老年病人存在多病共存、多藥共用、視聽障礙、認知障礙、睡眠障礙、自理能力下降，跌倒、營養不良風險增加等問題，可見老年糖尿病病人的臨床、認知和功能異質性的診治難度大，指南也越來越強調個體化治療、護理與康復策略，即根據病人的個人健康狀況、需求和意愿等來權衡不同方案的利弊。為更好做出臨床決策，指南普遍要求評估病人的健康狀況和未來風險，然而不同指南對綜合評估要求、內容、方法不同[3-7]。為進一步優化老年糖尿病防治理念，我國匯總了國內外老年糖尿病相關指南和研究信息，并于2022年1月發布了《中國老年2型糖尿病防治臨床指南(2022年版)》。本文將比較本指南與其他臨床指南中關于老年糖尿病健康綜合評估策略的異同，梳理常見綜合評估工具，分析綜合評估應用現狀，為老年病人個體化治療與護理提供參考，以便最大限度地提高其生活質量。

1 老年健康綜合評估概述

老年糖尿病病人因同時扮演2個角色：老年人、糖尿病病人，因此評估的內容應包括糖尿病相關評估和老年綜合征評估(CGA)，美國糖尿病協會(American Diabetes Association, ADA)2022版糖尿病診療標準也推薦在糖尿病相關評估基礎上，還要篩選老年綜合征(即多藥治療、認知障礙、抑郁癥、尿失禁、跌倒、持續性疼痛和虛弱)，因為它們可能影響糖尿病的自我管理并降低生活質量[5]。本指南中提到糖尿病相關的評估包括：了解老年病人血糖控制水平、自身糖調節能力，評估病人是否合并高血壓、血脂異常、高尿酸血癥(痛風)和肥胖，評估并發癥和臟器功能，以及評估病人自我管理水平，包括智能、體能、認知、個人行動能力、自我約束力、財力資源和社會支持力度等。ADA 2022版糖尿病診療標準中提到糖尿病全面醫療評估包括：初始和隨訪評估(既往史和家族史、生活方式因素、用藥史和免疫接種史、技術設備使用、社會生活評估、體格檢查、實驗室評估)，并發癥評估，心理社會評估，合并癥管理以及病人在整個過程中的參與情況[8]，相較于本指南內容更詳細、全面。然而國內很少評估免疫接種史，技術設備使用方面國內主要從血糖監測、胰島素注射進行評估，對健康APP、線上教育和糖尿病門戶網站等的評估較少，隨著國內互聯網+慢病管理的快速發展，智能手機普及、老年糖尿病人群增多和高知老人增加，建議增加以上技術設備使用的評估，以便更全面評價老年人的疾病自我管理水平。CGA是篩查老年綜合征的重要手段，是指采用多學科方法評估老年人軀體情況、功能狀態、認知、心理狀態和社會環境狀況等，進而為病人制訂綜合的治療、護理干預計劃和長期康復計劃[7]。具體評估內容包括：一般情況、共病、多重用藥、軀體功能狀況、精神心理狀況、認知功能、營養狀況、社會支持等，既可采用問卷，也可采用不同版本的評估軟件完成評估[9]。CGA評估內容繁多、耗時長，評估工具也多，總體而言其評估大部分內容與糖尿病相關評估重復。

綜合評估的目的是制定個體化血糖控制目標和治療方案，而病人健康和功能狀態、預期壽命又是決定血糖控制獲益的關鍵因素。因此，不同協會、組織綜合了以上因素并制定了不同的綜合評估方案和分層標準。ADA糖尿病診療標準是根據Kirkman等[10]研究從共病、認知、功能狀態等方面綜合評估，并結合預期壽命、低血糖風險、治療負擔、跌倒風險等給出了不同的血糖、血壓、血脂控制目標[5]。歐洲內分泌學會、美國糖尿病醫學會和肥胖學會2019年5月共同頒發了《老年糖尿病的治療：內分泌學會*臨床實踐指南》，該指南在Kirkman等[10]和Cigolle等[11]的基礎上制定了一個新的綜合評估方案[3]，與ADA2022版糖尿病診療標準相比，認知、功能狀態評估分層標準不同，評估內容也更加簡便、易行。2021年1月我國出版的《中國老年糖尿病診療指南(2021 年版)》也采納了該指南的評估方法。本指南綜合考慮了預防并發癥發生、減緩并發癥進展和避免高血糖急性損害的治療目標，重新劃分了病人等級，見表1。

表1 不同指南綜合評估分層標準

2 老年糖尿病病人綜合評估的工具

老年糖尿病綜合評估主要包括對病人預期壽命的評估、低血糖風險的評估、CGA，但本指南未具體說明應該如何估計預期壽命>5年或<5年；低血糖風險也僅提到“應用胰島素促泌劑類降糖藥物或以多次胰島素注射治療為主”和“有嚴重低血糖發生史”，實際上低血糖風險因素很多，如年齡、肝腎功能、麻醉、手術等[12-13]；CGA評估工具國內外也非常多，究竟哪種工具更適合老年糖尿病病人也未說明。此外，面臨這些風險應該如何制定臨床決策也不詳細，僅對血糖控制標準提供了相關建議，見表2。因此，在臨床應用中常存在諸多困擾。

表2 不同指南血糖控制目標

2.1 預期壽命的評估工具 常見評估方法有查詢壽命表、臨床生存預測模型、醫生臨床經驗。美國疾控中心編制了特定的年齡組、性別、種族人群的平均預期壽命表[14]，但是查詢壽命表太麻煩，因此英國還開發了一個在線查詢方式(https://www.bbc.com/news/health-44107940)，輸入年齡、國籍、性別即可快速算出預期壽命，但準確性有待驗證，因為疾病史、生活習慣、遺傳等也會影響壽命。臨床生存預測模型是利用病人的臨床特征預測特定時間范圍內的預期壽命或死亡風險，如英國UKPDS(the United Kingdom Prospective Diabetes Study)模型[15]，輸入人口學特征(種族、年齡、性別、病程、身高、體質量)、風險因素(HbA1c、血壓、總膽固醇、高密度脂蛋白、吸煙)、并發癥等即可算出預期壽命。O’Hanlon等[16]對447例老年糖尿病病人分別采用死亡率預測模型和醫生臨床經驗估計5年死亡率，發現兩種方法的準確性無差異，說明老年糖尿病病人預期壽命的評估最好采用主觀和定量兩種方法。

2.2 低血糖風險評估工具 與年輕病人相比，老年糖尿病病人更易發生低血糖，尤其是夜間低血糖和無癥狀性低血糖，低血糖可使病人病情加重、骨折和心血管事件風險增加、認知功能受損、再入院率增加、病死率增高[17-18]。低血糖風險預測模型非常多，包括動態血糖監測技術的算法模型、住院期間預測模型以及6個月～5年嚴重低血糖事件預測[19-22]。Shah等[23]開發的一個住院期間的低血糖風險評分系統，輸入年齡、6個月前急診就診史、胰島素使用、使用非誘發低血糖的口服藥物和嚴重慢性腎病5個指標即可算出風險評分，當評分≥9分時，模型的靈敏度為86%、特異度為32%。風險評分表相較于復雜的模型更適用于臨床，但未見專門用于預測老年糖尿病病人的研究報道，現有預測模型仍需更深入的優化及驗證。

2.3 CGA評估工具 國外常用的有美國老年人資源與服務多維功能評估問卷(the OARS Multidimensional Functional Assessment Questionnaire，OMFAQ)、綜合評估量表(Comprehensive Assessment and Referral Evaluation，CARE)、歐洲老年評估系統標準(EASY-Care Standard)和加拿大哈利法克斯首都區衛生監督所設計的長期照護老年人綜合評估工具(long-term care-comprehensive geriatric assessment，LTC-CGA)等[24]，國內工具大部分為國外漢化版，也有學者結合我國國情開發了系列評估工具，如中國老年人健康綜合功能評價量表、社區老年人健康綜合評估工具、老年健康功能多維評定量表等[25-27]，以及北京醫院老年醫學科研發的京頤匯老年綜合評估系統[28]，實現了評估便捷化和信息共享。京頤匯老年綜合評估系統自2020年11月至2021年3月開放后，全國共195家醫院下屬206個科室申請試用，發現各地老年醫學科開展CGA 情況較差，普遍面臨無法收費、缺乏規范化的困境。

3 老年糖尿病病人健康綜合評估面臨的挑戰

2010、2013、2015～2017年三次大規模流行病學調查結果顯示，我國≥60歲人群的糖尿病知曉率分別為35.7%、43.5%和51.8%，治療率分別為30.9%、38.4%和65.7%，控制率分別為39.4%、49.3%和42.2%[1,29-30]，雖然老年糖尿病病人知曉率和治療率都有改善，但仍與《健康中國2030規劃綱要》提出的到2030年糖尿病知曉率≥60%、規范管理率≥70%目標相差甚遠。隨著我國人口老齡化加劇和老年病人就醫需求的大幅提升，老年糖尿病管理亟需規范。

近年來發布的指南均提出對老年糖尿病病人進行健康綜合評估，并給予不同層級的控制標準，為臨床制定個體化治療提供了參考。但老年健康綜合評估是一個多維度的評估，需要經CGA技術培訓的專職人員或多學科團隊(如老年科醫生、內分泌科醫生、營養師、護士、藥師、精神衛生科醫生、康復治療師等)完成。為快速、便捷、高質量地完成評估，建議評估系統開發分為初級評估、高級/專科評估，評估內容的開發要注意兼顧老年糖尿病專科特色和日常臨床工作，初級評估由護士完成，系統自動生成評估結果，根據評估結果再考慮是否進一步完成高級/專科評估并推送至相關團隊成員。最后還建議參考本指南制定分層管理目標，并根據老年糖尿病病人所處不同環境(如醫院、家庭、養老機構等)和醫療資源利用情況(如互聯網醫療)制定不同干預方案，以便實現個性化醫療服務和高效管理。