杰氏棒桿菌致皮下多發(fā)膿腫患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)*

亓志剛，宮穎，張秀紅

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院藥學(xué)部，無錫 214023)

杰氏棒桿菌(Corynebacterium jeikeium)是一種具有特殊形態(tài)學(xué)和生化特點(diǎn)的革蘭陽性需氧菌，常定植于人體皮膚表面[1]。在免疫力低下時(shí)杰氏棒桿菌可引起機(jī)會(huì)性感染，致心內(nèi)膜炎(尤其是手術(shù)后)、菌血癥、腦膜炎、肺炎和皮膚、軟組織感染，若不及時(shí)有效治療，可危及生命，死亡率高達(dá)34%[2-3]。由于杰氏棒桿菌對多數(shù)抗菌藥物存在固有耐藥，使得臨床抗感染治療困難[4]。目前，國內(nèi)關(guān)于杰氏棒桿菌致皮下膿腫及膿毒癥的報(bào)道少見，筆者報(bào)道臨床藥師參與治療的1例腎病綜合征伴杰氏棒桿菌所致多發(fā)性皮下膿腫、膿毒癥，為臨床處置此類患者提供參考。

1 病例概況

患者，男，77歲。體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18.59 kg·(m2)-1。因“水腫、泡沫尿3個(gè)月余，咳嗽、咯痰1周”于2020年6月24日入院。患者3個(gè)月余前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“腎病綜合征”，予甲潑尼龍片(20 mg，bid)免疫抑制治療，并予預(yù)防血栓、利尿消腫等治療后出院。后自行減量甲潑尼龍片至16 mg，qd。近半個(gè)月雙下肢大腿外側(cè)各出現(xiàn)1個(gè)4 cm×4 cm大小包塊。入院體溫37 ℃，雙側(cè)大腿外側(cè)、后背部右肋下可及4 cm×4 cm大小包塊，局部無粘連，觸痛明顯，右下肢腓腸肌觸痛明顯。近1周出現(xiàn)咳嗽、咯痰，門診查血常規(guī)：白細(xì)胞(WBC)14.8×109·L-1，中性粒細(xì)胞比例 88.4%。C反應(yīng)蛋白(CRP)41.7 mg·L-1。尿蛋白(+++)，尿蛋白/肌酐3.21 g·g-1。腎功能：血尿素氮(BUN)10.6 mmol·L-1，血清肌酐(serum creatinine，SCr)78.5 μmol·L-1，清蛋白(ALB)29.6 g·L-1。胸部CT：兩肺廣泛小結(jié)節(jié)，兩肺間質(zhì)改變伴炎癥，左側(cè)胸腔積液。患者既往“矽肺”及“后背外傷”病史，見外傷局部稍隆起，有觸痛。入院診斷：①腎病綜合征；②低蛋白血癥；③肺部感染；④硅肺；⑤胸腔積液；⑥皮下炎性包塊？

2 主要治療經(jīng)過

患者入院后繼續(xù)予甲潑尼龍(16 mg，qd)對腎病綜合征進(jìn)行免疫抑制治療，碳酸鈣、骨化三醇預(yù)防骨質(zhì)疏松，低分子肝素抗凝等治療。入院后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.0 ℃，予哌拉西林/他唑巴坦(3.375 g，q8h，靜脈滴注 )抗感染，血常規(guī)：WBC 24.21×109·L-1，中性粒細(xì)胞比例93.1%，CRP 26 mg·L-1，空腹血糖8.58 mmol·L-1，患者無糖尿病既往史。B超提示：雙側(cè)大腿及背部皮下肌層內(nèi)炎性包塊，膿腫形成可能。立即行B超介入下穿刺，抽吸膿液25 mL，3個(gè)皮下包塊穿刺液均送細(xì)菌培養(yǎng)，請臨床藥師會(huì)診。臨床藥師考慮存在耐藥革蘭陽性菌隨血流播散形成多發(fā)膿腫并導(dǎo)致膿毒癥的可能，建議在哌拉西林/他唑巴坦基礎(chǔ)上加用“萬古霉素0.5 g+0.9%氯化鈉注射液 100 mL，q8h，靜脈滴注”抗感染。第2天(2020年6月25日)，患者體溫正常， CRP 40.4 mg·L-1。餐后2 h血糖14.8 mmol·L-1，糖化血紅蛋白7.1%，提示近期血糖偏高。囑患者糖尿病飲食，并加用阿卡波糖片(50 mg，tid，po)控制血糖。第4天(2020年6月27日)雙側(cè)大腿外側(cè)、后背部右肋下3個(gè)部位穿刺液培養(yǎng)均檢出杰氏棒桿菌，對青霉素G、苯唑西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑林、頭孢噻肟、慶大霉素、利福平、左氧氟沙星敏感，對克林霉素和紅霉素耐藥。藥敏試驗(yàn)結(jié)果中無萬古霉素的相關(guān)數(shù)據(jù)，再次請臨床藥師會(huì)診，考慮萬古霉素對杰氏棒桿菌活性強(qiáng)，且可達(dá)到理想的血藥濃度，藥師建議繼續(xù)使用萬古霉素并監(jiān)測血藥濃度，暫不根據(jù)藥敏調(diào)整用藥。第5天(2020年6月28日)血常規(guī)：WBC 12.17×109·L-1，中性粒細(xì)胞比例88.1%，CRP 13 mg·L-1。骨髓細(xì)胞學(xué)檢查：粒系細(xì)胞比例升高。再次行B超介入下穿刺術(shù)，抽吸到血性膿液5 mL，送細(xì)菌培養(yǎng)。第6天(2020年6月29日)左側(cè)大腿下側(cè)及右側(cè)第一掌指關(guān)節(jié)旁分別出現(xiàn)新發(fā)包塊(大小分別為4 cm×4 cm和2 cm×2 cm)，局部觸痛明顯，提示細(xì)菌隨血流播散形成新的膿腫。雙側(cè)大腿、后背部皮下包塊較前有消褪，觸痛稍好轉(zhuǎn)。測得血中萬古霉素谷濃度19.31 μg·mL-1，峰濃度24.97 μg·mL-1，谷濃度在目標(biāo)范圍。繼續(xù)予哌拉西林/他唑巴坦聯(lián)合萬古霉素抗感染，并予金黃散外涂治療。第7天(2020年6月30日)血培養(yǎng)陰性。第8天(2020年7月1日)膿液結(jié)核T細(xì)胞檢測結(jié)果無異常。患者左側(cè)大腿下側(cè)包塊局部觸痛較昨日加重，再行B超介入下穿刺術(shù)，抽吸到膿液17 mL。第10天(2020年7月3日)患者皮下包塊明顯吸收(左側(cè)大腿為最大，2 cm×2 cm)，局部無明顯觸痛，無畏寒發(fā)熱，復(fù)查血常規(guī)WBC 10.95×109·L-1，中性粒細(xì)胞比例86.2%，CRP 6.1 mg·L-1。第12天(2020年7月5日)患者病情穩(wěn)定，予出院。

3 討論

杰氏棒狀桿菌是一種革蘭陽性需氧菌，屬于人體正常菌群，呈高度的抗菌藥物耐藥性。作為一種條件致病菌，對存在某些易感因素的患者可致病，常見的易感因素如免疫缺陷、中性粒細(xì)胞減少以及惡性腫瘤等[3]。其他易感因素還包括高齡、男性、絕經(jīng)后女性、糖尿病、長期服用糖皮質(zhì)激素者等[5]。本例患者為77歲老年男性，因診斷為腎病綜合征長期服用甲潑尼龍片，同時(shí)伴有低蛋白血癥，血糖控制不佳，這些因素均可增加杰氏棒狀桿菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。

杰氏棒桿菌常被視為包括血培養(yǎng)在內(nèi)的不同樣本中的污染菌[6]。然而，患者入院后對雙側(cè)大腿外側(cè)、后背部右肋下3個(gè)部位的皮下包塊進(jìn)行穿刺引流，穿刺液培養(yǎng)均檢出杰氏棒桿菌。且應(yīng)用廣譜抗菌藥物哌拉西林/他唑巴坦抗感染療效不佳，考慮杰氏棒桿菌致病。經(jīng)膿腫穿刺并加用萬古霉素抗感染治療3 d后血常規(guī)好轉(zhuǎn)，癥狀明顯改善。

患者藥敏結(jié)果顯示，杰氏棒桿菌對青霉素G、苯唑西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑林、頭孢噻肟、慶大霉素、利福平、左氧氟沙星敏感，對克林霉素和紅霉素耐藥，藥敏結(jié)果并未包含萬古霉素。然而，WANG等[7]回顧了53例接受骨髓移植者的杰氏棒桿菌膿毒血癥，萬古霉素成功率達(dá)93%。文獻(xiàn)報(bào)道，杰氏棒桿菌對多種抗菌藥物，包括β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類及氨基糖苷類等存在固有耐藥性，糖肽類可能是抗菌治療的首選或者唯一選擇[8-10]。SORIANO等[11]對包括杰氏棒桿菌在內(nèi)的棒狀桿菌屬的細(xì)菌耐藥性研究顯示，萬古霉素對杰氏棒桿菌的抗菌活性最強(qiáng)。對氨芐西林、頭孢菌素類及亞胺培南等β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的耐藥性在杰氏棒桿菌菌株中相當(dāng)常見。《熱病：桑福德抗微生物治療指南(新譯第48版)》顯示萬古霉素對杰氏棒桿菌的活性為“++”，提示抗菌活性強(qiáng)，對于杰氏棒桿菌感染推薦首選萬古霉素，這與早期的研究結(jié)果一致。另外，有使用達(dá)托霉素成功治療杰氏棒桿菌感染的報(bào)道[12]。棒狀桿菌對達(dá)托霉素尚無高水平耐藥性[13-14]，但已知達(dá)托霉素對杰氏棒桿菌的活性不如對葡萄球菌的活性，僅具有中等活性。《熱病：桑福德抗微生物治療指南(新譯第48版)》推薦對于杰氏棒桿菌感染，首選萬古霉素，次選達(dá)托霉素。目前筆者尚未見萬古霉素治療杰氏棒桿菌致皮下膿腫的報(bào)道。然而，最近有文獻(xiàn)報(bào)道了萬古霉素治療杰氏棒桿菌引起的感染性心內(nèi)膜炎合并室周膿腫的成功案例。患者接受萬古霉素靜脈治療6周，以及利奈唑胺口服序貫治療2周，病情顯著改善[15]。

基于以上證據(jù)，臨床藥師建議使用萬古霉素抗感染。而且，在藥敏結(jié)果提示杰氏棒桿菌對β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類及喹諾酮類敏感的情況下，臨床藥師仍建議繼續(xù)使用萬古霉素。另外，患者77歲，體型偏瘦，入院后估算腎小球?yàn)V過率約73.8 mL·min-1，確定了萬古霉素的用法(0.5 g，q8h)。最終患者在外科引流、控制血糖等綜合治療下好轉(zhuǎn)出院。

總之，腎病綜合征長期服用糖皮質(zhì)激素的患者常常處于免疫抑制狀態(tài)，應(yīng)警惕條件致病菌感染的可能。對于杰氏棒桿菌引起的皮膚軟組織及血流感染，建議選擇抗菌活性強(qiáng)，且在感染部位及血液中藥物濃度均高的萬古霉素抗感染。對于軟組織感染形成膿腫者，應(yīng)積極穿刺引流，同時(shí)關(guān)注患者營養(yǎng)及血糖狀況。