中國腫瘤微創治療技術指南

中國研究型醫院學會互聯網醫院分會

1 腫瘤微創治療概述

根據全球癌癥流行病學數據庫GLOBOCAN統計數據，2020年全球范圍內約有1930萬惡性腫瘤新發病例及近1000萬惡性腫瘤死亡病例[1]。乳腺癌、肺癌、結直腸癌、前列腺癌、胃癌、肝癌是發病率前6位的惡性腫瘤，癌癥相關死亡人數由高到低依次為肺癌、結直腸癌、肝癌、胃癌、乳腺癌、食管癌。預計在2040年全球癌癥負擔會增長到2840萬例，相較于2020年增長47%，發展中國家（64%～95%）的癌癥負擔增長會較發達國家（32%～56%）更重[1]。在中國，2020年有4 568 754例惡性腫瘤新發病例，有3 002 899例惡性腫瘤死亡病例，導致的傷殘調整壽命年（disability-adjusted life year，DALY）為67 340 309人年。與英國和美國相比，中國惡性腫瘤的流行病學特點為發病率低，但癌癥相關死亡率及DALY率高[2]。來自國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫學研究中心/中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院的一項國內多中心觀察性研究表明，在其統計的國內醫學中心中，52.8%的腫瘤患者在初診時即為晚期，且存在明顯的城鄉差異，與美國相比，中國中晚期惡性腫瘤中乳腺癌、肺癌和結直腸癌的比例更高[3]。由于惡性腫瘤的發病具有前述趨勢和特點，中國因腫瘤帶來的醫療和經濟負擔仍然巨大。此外，目前中國惡性腫瘤診斷時仍以中晚期居多，仍需要結合各種醫療技術，包括各種新型治療技術，以制訂完備的綜合治療方案。

目前臨床中惡性腫瘤的治療主要為多學科綜合治療模式，在考慮到惡性腫瘤患者耐受性的前提下，結合各腫瘤最新治療指南，以延長惡性腫瘤患者總生存期和無復發生存期為目的，兼顧提高患者的生活質量、診斷治療過程中的成本效益，從而為其制訂最優的治療方案。通常來說，惡性腫瘤的治療需遵循局部處理和全身治療并重的原則、分期治療的原則、個體化治療的原則、生存率和生活質量并重的原則、治療方式和醫療技術不斷求證更新的原則、中西醫并重的原則、成本與效果并重的原則[4]。

近年來隨著醫學技術的發展以及臨床醫學對治療后生活質量的重視，微創理念也應運而生。英國泌尿外科醫師Wickham率先提出“微創外科”這一名詞，其最初的含義是以更小的切口甚至無需切口的手術來替代需要“開放”的手術[5]。法國醫師Mouret在1987年完成世界首例腹腔鏡下膽囊切除手術后，微創治療的理念受到了廣泛關注并得到了迅速發展[6]。如今微創治療的理念并非外科手術的專利，諸如介入治療、內鏡治療、微波/射頻/冷凍消融等技術也都可以被廣泛地納入微創治療的范疇內。對于實體腫瘤如胃癌、結直腸癌等，其治療方法通常是以手術為主的綜合治療，并且隨著手術器械的更新換代及微創治療理念的不斷深入，腹腔鏡甚至達芬奇機器人等已經成為臨床中常用的手術設備。對于位置特殊的腫瘤（如鼻咽癌以及部分食管癌），放療是其主要的治療方式。對于淋巴造血系統腫瘤（如淋巴瘤、白血病等），通常以化療為主。然而，依據腫瘤的具體種類、分期不同，除手術、放療、化療3種常見的治療方法外，還需綜合應用其他治療手段。對于一些早期實體腫瘤（如部分早期食管癌、胃癌、結直腸癌等），以根治為目的且創傷更小的內鏡治療方式越來越受到臨床醫師的重視和認可，并逐漸寫入一些惡性腫瘤的治療指南中。對于一些晚期腫瘤，如臨床遇到膽管癌合并膽總管梗阻、部分無根治性手術時機的肝癌、有手術指征的胃腸道原發腫瘤但合并遠處寡轉移灶等情況時，諸如內鏡下支架置入術、介入治療、射頻或冷凍消融、瘤內注射等微創方式也越來越多地被應用到臨床中，盡管這些方法可能不會帶來遠期生存獲益，但在挽救手術、提高腫瘤的局部控制率和患者的生活質量等方面仍有不可忽視的作用。

然而，目前惡性腫瘤的微創治療仍存在一定的問題，如臨床實踐中對微創技術應用的隨意性和盲目性、缺乏具有科學性的臨床實踐指南的指導、新型微創技術或設備的不成熟性、各地醫療環境和條件的不均一性等都可能對惡性腫瘤多學科綜合微創治療在臨床中的推廣造成困難。本文通過回顧目前國內外最新研究進展，通過多學科專家共同參與，制定一項可供臨床參考的腫瘤微創治療技術指南，以期在惡性腫瘤的綜合治療層面進一步推動微創理念和微創技術在中國臨床實踐中更為規范、有序地開展，為相關臨床研究提供參考和指導。

2 腫瘤介入治療

2.1 簡介

介入治療是指在醫學影像設備[如數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、CT、MRI、超聲等]的引導下進行的一種微創治療。介入治療分為血管介入治療和非血管介入治療，即在不開刀暴露病灶的情況下，僅在皮膚上做幾毫米的微小孔道，或經人體原有的腔道，在醫學影像設備的引導下利用穿刺針、導管或其他介入器械到達病灶局部進行治療或明確診斷。本文介紹的介入治療特指血管介入治療。

由于介入治療具有微創和療效確切的特點，其已成為腫瘤治療中繼內科治療、外科治療、放療之后的第四大支柱療法。腫瘤介入治療方法可分為：經動脈栓塞術（transarterial embolization，TAE）、經導管動脈化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）、經動脈灌注化療（transarterial infusion，TAI）、經動脈放療栓塞術（transarterial radiotherapy embolization，TARE）等。

TAE是指從血管內將腫瘤或組織異常部分的血液供應阻斷的過程，即通過股動脈或橈動脈將導管插入并引導到腫瘤或異常組織附近的動脈中，再注射明膠海綿或其他顆粒栓塞劑，從而阻塞動脈并阻止血液流向腫瘤或異常組織。TAE可以采取治愈性的、暫時性的或姑息性的治療措施，根據適應證，可能需要部分或完全阻塞血管，以致局灶性病變或整個靶器官的血流不同程度地減少或停止。

TACE包括傳統的TACE（conventional transcatheter arterial chemoembolization，cTACE）和載藥微球TACE（drug-eluting embolic transcatheter arterial chemoembolization，D-TACE）。cTACE是指輸注單個或多個化療藥物，混合或不混合碘油，同時聯合或不聯合明膠海綿、聚乙烯醇或微球等顆粒栓塞劑聯合栓塞。D-TACE是指給予載藥微球栓塞，微球表面加載或吸附了化療藥物，可以持續在腫瘤內部進行藥物釋放并維持血管栓塞效果。

TAI是一種局部化療方法，其中化療藥物通過靶血管直接注射到腫瘤血管中。與傳統靜脈化療相比，TAI可顯著提高局部腫瘤部位化療藥物的濃度，減少對周圍正常組織的損害，降低化療藥物的不良反應。TAI技術在肝臟中應用又稱為肝動脈灌注化療（hepatic arterial infusion chemotherapy，HAIC），采用以奧沙利鉑為基礎的化療方案進行持續灌注，近年來被證明在中晚期肝癌和轉移性肝腫瘤的治療中具有顯著療效。

TARE是基于釔-90（90Y）放射微球經導管靶向腫瘤的放療技術，該項技術被廣泛應用于肝臟惡性腫瘤的選擇性體內放療（selective internal radiation therapy，SIRT）中，即在肝臟病灶處，通過靶向的大劑量高能量β射線達到殺死腫瘤細胞的目的，同時可以很好地保護健康肝臟組織。

2.2 適應證

2.2.1 TAE ①先天性或獲得性動脈瘤、假性動脈瘤、血管畸形等。②良性腫瘤或惡性腫瘤以血管栓塞進行姑息治療（如減輕疼痛、減緩腫瘤生長或預防出血）或術前栓塞減少手術失血。常見的應用是肝臟惡性腫瘤、腎血管平滑肌脂肪瘤、腎細胞癌、盆腔惡性腫瘤和骨腫瘤等。③急性或復發性出血的治療（如咯血、消化道出血、創傷后和醫源性出血以及出血性腫瘤）。

2.2.2 TACE ①肝細胞肝癌：手術不可切除或無法手術肝癌的首選治療；肝移植前的橋接治療；晚期肝癌的姑息性治療。②肝內膽管細胞癌：手術不可切除或無法手術；肝移植前的橋接治療。③神經內分泌腫瘤肝轉移：手術不可切除或無法手術；臨床癥狀明顯。④結直腸癌肝轉移：手術不可切除或無法手術。⑤葡萄膜黑色素瘤肝轉移：手術不可切除或無法手術。⑥其他肝轉移瘤：局部進展性疾病，對全身治療無反應。

2.2.3 TAI ①肝細胞肝癌：手術不可切除或無法手術；無法消融；無法進行TACE或TACE治療后復發；彌漫型或合并門靜脈癌栓。②結直腸癌肝轉移：手術不可切除或無法手術。③晚期食管癌。

2.2.4 TARE ①肝細胞肝癌：手術不可切除或無法手術。②結直腸癌肝轉移：手術不可切除或無法手術。③肝內膽管細胞癌：手術不可切除或無法手術。

2.3 技術優缺點

2.3.1 優點 ①提高療效：醫學影像技術引導使得整個治療過程變得高度可見，從而提高了診斷的準確度并可以通過有針對性的治療提高患者的治療效果。②降低風險：與傳統手術相比，介入治療可以降低出血量和感染的發生風險以及避免開放手術帶來的常見并發癥。此外，由于僅使用局部麻醉和（或）中度鎮靜，麻醉風險較高的患者也會受益。最后，由于精準引導，降低了對周圍健康身體部位造成損害的可能性。③減少疼痛：介入手術通過小切口進行，因此不需要縫線、縫合釘或大繃帶。使用局部麻醉，因此在手術過程中或手術后疼痛相對輕微。④更短的恢復時間：由于介入治療的微創本質，介入治療后只需要很短的恢復時間。一般來說，與傳統手術相比，介入治療后患者能夠更快地恢復日常生活。⑤可以進行門診手術：由于介入治療的微創本質，許多介入治療可以在門診完成，能夠使患者在接受治療的同一天回家。⑥醫療費用降低：門診手術通常比住院手術費用低得多。

2.3.2 缺點 腫瘤介入治療往往不是根治性的治療，而是一種相對姑息性的治療，單純應用這種血管介入治療不能完全達到根治腫瘤的效果，因此往往需要聯合其他局部或全身性治療手段。血管介入治療通常需要在射線透視下完成，患者會遭受一定的輻射危害。

2.4 療效

2002年的一項前瞻性Ⅲ期臨床試驗顯示，接受cTACE治療的肝細胞癌患者比接受最佳支持性治療的患者具有明顯的生存獲益[7]。該大型臨床研究支持Ⅰ級證據，因此cTACE被納入肝細胞癌的官方治療指南。一項Meta分析納入了7項cTACE治療不可切除的肝細胞癌的隨機臨床試驗，結果顯示，與接受保守治療或其他全身治療（如靜脈注射5-氟尿嘧啶）的患者相比，接受cTACE治療的患者2年生存率明顯提高。無法手術的肝細胞癌患者的中位總生存期為4～7個月（可通過最大支持性治療延長至約10個月）。cTACE治療后患者的中位總生存期長達2年，盡管還是很短，但可以將一些患者轉化為有手術機會[8]。D-TACE增加了藥物遞送的效率，美國食品藥品管理局（Food and Drug Administration，FDA）批準的一項前瞻性Ⅱ期臨床試驗顯示，大多數晚期（巴塞羅那分期為C期）肝細胞癌患者的中位總生存期為26個月，證實了D-TACE比cTACE有更大的潛力[9-11]。

一份關于291例中晚期肝細胞癌患者長期結局的綜合報告描述了cTACE治療不同巴塞羅那分期和Child-Pugh分級肝細胞癌患者的不良反應、影像學表現和生存結局。該報告表明，與接受cTACE治療的患者相比，接受TARE治療的患者預后更好，并指出對于肝細胞癌和晚期肝病患者，TARE可能提供另一種治療選擇，在Child-Pugh A級和Child-Pugh B級患者中均可成功進行降級和移植。23%的患者根據歐洲肝病學會（European Association for the Study of the Liver，EASL）標準完全緩解。根據世界衛生組織（WHO）標準，部分緩解時間為6.6個月，根據EASL標準，部分緩解時間為2.1個月。在整個隊列中，中位疾病進展時間（time to progression，TTP）為7.9個月，在沒有門靜脈癌栓形成（portal vein tumor thrombous，PVTT）的情況下，Child-Pugh A級患者的中位TTP為15.5個月，Child-Pugh B級患者的中位TTP為13.0個月。在PVTT存在的情況下，Child-Pugh A級和B級患者的中位TTP分別降至5.6個月和5.9個月。Child-Pugh A級患者的中位總生存期為17.2個月，沒有PVTT或肝外疾病的Child-Pugh B級患者的中位總生存期為14.8個月。所有Child-Pugh B級患者的中位總生存期為7.7個月，包括合并PVTT和肝外疾病患者[12-13]。

3 腫瘤內鏡治療

3.1 簡介

近年來，隨著內鏡設備及技術的發展，越來越多的腫瘤可以通過內鏡進行治療，包括消化道腫瘤、呼吸道腫瘤、鼻咽喉腫瘤、胰膽系統腫瘤等，與腫瘤的其他治療方法相比，內鏡治療具有創傷小、并發癥少、恢復快、費用低等優點。總體來說，腫瘤的內鏡治療方法很多，但主要可歸為兩類，即腫瘤的內鏡下切除治療和腫瘤的內鏡下減癥治療。內鏡下切除治療包括內鏡黏膜切除術（endoscopic mucosal resection，EMR）、內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）、內鏡黏膜下挖除術（endoscopic submucosal excavation，ESE）、內鏡下全層切除術（endoscopic full-thickness resection，EFTR）、經內鏡黏膜下隧道腫瘤切除術（submucosal tunnel endoscopic resection，STER）等；內鏡下減癥治療包括消化道/呼吸道腫瘤內鏡下支架植入術、內鏡下空腸營養管植入術、內鏡下經皮胃造瘺術（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）、超聲內鏡引導下腫瘤介入治療等。

3.2 適應證及技術優缺點

3.2.1 內鏡下切除治療 EMR主要應用于下咽、食管、胃、十二指腸（非壺腹部）、十二指腸乳頭、結直腸等消化道良性息肉及部分早期癌及癌前病變的切除。EMR早在1987年就開始應用于臨床，最初主要用于常規活檢難以確診的病變或對腫瘤浸潤深度難以估計的患者進行大塊活檢，后來逐步應用于早期消化道腫瘤的治療，并獲得了很好的臨床療效。適應證：主要應用于胃腸道良性息肉、早期消化道癌及癌前病變（局限于黏膜內、病變小于2 cm、抬舉征陽性）的切除。技術優缺點：EMR用于早期消化道腫瘤的治療具有諸多優勢，其操作簡單、安全有效、并發癥少，容易被內鏡醫師熟練掌握。但由于技術因素所限，EMR主要適用于病灶較小、浸潤較淺的病變，對于較大病灶，EMR往往很難一次性整塊切除，而且常導致病灶標本破碎，不易進行有效的病理評估，甚至引起腫瘤組織的局部殘留或術后復發[14]。因此，EMR治療的選擇需要嚴格把握手術的適應證。

ESD主要應用于下咽、食管、胃、十二指腸（非壺腹部）、結直腸等消化道早期癌及癌前病變的切除。ESD是在EMR的基礎上發展起來的一項新技術，通過結合內鏡下專用高頻電刀及其他輔助設備治療早期消化道腫瘤。與EMR相比，ESD進一步擴大了手術的適應證，具有更好的整塊切除率，并且能夠減少病灶殘留。因此，ESD在腫瘤根治方面表現出了更大的優勢。適應證：主要應用于早期消化道癌及癌前病變（尤其適用于術前懷疑黏膜下浸潤或病變大于2 cm）的切除。技術優缺點：與傳統EMR相比，ESD具有更多優勢。①手術適應證的選擇更為寬泛，傳統EMR手術僅適用于小于2 cm、隆起比較明顯的病灶，但ESD對于大于2 cm的病變仍具有很好的療效；②ESD對病灶的切除更為完整，尤其是對于病灶較大的腫物，有助于術后標本的病理學評估；③ESD術后腫瘤局部復發率更低，主要是因為ESD切除腫瘤更完整，局部腫瘤組織殘留更少，尤其是對于病灶較大的患者。然而，由于ESD手術切除的范圍更大，因此，ESD術后出血、穿孔等并發癥的發生率也相對較高。此外，與EMR相比，ESD的操作更為復雜，技術難度更大，對內鏡醫師的操作要求更高[15-16]。

ESE是ESD的發展和延伸，這種方法只是將覆蓋病灶的黏膜切開，而不是做一個環周切口，完整切除病變后用金屬夾閉合切口。ESE已廣泛應用于消化道黏膜下腫瘤（submucosal tumor，SMT）的切除。適應證：主要適用于直徑≥2 cm、術前超聲內鏡和CT檢查確定腫瘤突向腔內的SMT。對于直徑＜2 cm，但起源較深，內鏡圈套切除困難的腫瘤，也可行ESE。技術優缺點：操作簡單，ESE治療SMT的完整切除率＞90%，但穿孔率高，發生率為0%～14%，大部分穿孔可在內鏡下處理。發生穿孔的危險因素包括腫瘤固定和腫瘤位于固有肌層及以下。

STER是在經口內鏡下食管括約肌切斷術的基礎上發展而來的一項新技術，也是ESD技術的延伸。STER主要適用于起源于固有肌層的SMT。適應證：主要適用于起源于固有肌層、直徑＜5 cm的食管及胃SMT。技術優缺點：STER的一個主要局限在于有些部位的隧道很難建立，如腸道壁薄弱，無法建立隧道。然而，在食管和胃SMT中，STER治療SMT的整塊切除率達78%～100%，并發癥主要包括氣體相關并發癥和胸腔積液，大部分經保守治療即可緩解。腫瘤形態不規則、起源于固有肌層深層、術中空氣灌注和手術時間＞60 min均是發生術后主要并發癥的獨立危險因素[17]。

EFTR是指為了完整切除消化道管壁來源的，特別是固有肌層深層的病變，須將腫瘤連同消化道管壁全層一并切除的方法。內鏡切除的同時伴有主動性穿孔和管壁的缺損，該技術最早在2001年由國外專家首次提出并嘗試，目前已經成為起源于固有肌層深層并主要表現為腔外生長的SMT的首選治療方法。適應證：適用于起源于固有肌層深層、CT檢查或超聲內鏡檢查發現腫瘤突向漿膜下或部分腔外生長以及ESE術中發現瘤體與漿膜層緊密粘連而無法分離的SMT，直徑＞5 cm不能行STER治療的食管SMT；部分抬舉征陰性消化道癌前病變和早期癌；少部分解剖困難部位結腸病變（如結腸憩室內腺瘤、闌尾開口內腺瘤）。技術優缺點：EFTR技術目前可以完成消化道全層的切除，但無法進行淋巴結清掃，部分患者需要腹腔鏡輔助，采用雙鏡聯合技術，EFTR治療SMT的完整切除率可達87.5%～100%，且并發癥發生率極低，僅有少數患者EFTR術后發生腹腔感染[18]。內鏡下成功修補穿孔，避免外科手術修補及術后發生腹膜炎是EFTR治療成功的關鍵。

3.2.2 內鏡下減癥治療 消化道/呼吸道腫瘤內鏡下支架植入術：根據部位不同，可分為內鏡下食管支架植入術、內鏡下胃支架植入術、內鏡下十二指腸支架植入術、內鏡下結腸支架植入術、內鏡下胰膽管支架植入術、內鏡下呼吸道支架植入術等。適應證：良/惡性腫瘤所致的消化道/呼吸道不全梗阻或完全梗阻，主要用于緩解癥狀，為后續的放化療、手術等爭取時間。技術優缺點：相比外科造瘺、短路手術等方法，內鏡下支架植入術操作簡單、創傷更小，可以有效緩解患者梗阻癥狀，但同時也有支架脫落、支架致腫瘤出血或穿孔等風險，應由具有一定內鏡操作經驗的醫師來完成。

內鏡下空腸營養管植入術：80%～90%的惡性腫瘤患者會出現營養不良，只要胃腸道解剖和功能允許，應首選腸內營養。需要短期（≤4周）腸內營養的患者，建議行內鏡下空腸營養管植入術。適應證：已有梗阻癥狀的上消化道腫瘤患者；醫師判斷放化療期間可能會出現梗阻癥狀，具有短期（≤4周）營養風險的上消化道腫瘤患者。技術優缺點：內鏡下營養管植入相比介入X線引導下營養管植入、外科空腸造瘺等方法，技術成功率更高、創傷更小，已成為上消化道腫瘤患者營養管植入的首選方法。但仍有部分完全梗阻患者無法成功放置營養管，并且營養管植入時間一般為4周左右，如果梗阻時間更長，則不適合應用營養管提供腸內營養。

PEG：80%～90%的惡性腫瘤患者會出現營養不良，只要胃腸道解剖和功能允許，應首選腸內營養。需要長期（＞4周）腸內營養的患者，建議PEG。胃造瘺在國外應用較多，英國每年至少做17 000例PEG。適應證：需要進行放化療的頭頸部腫瘤、食管腫瘤患者出現危險因素（體重明顯下降、高齡、吞咽困難、高放射劑量）時，提示患者需要長期（＞4周）的腸內營養；腫瘤引起小腸梗阻需長期胃腸減壓的患者。技術優缺點：與外科胃造瘺、CT引導下胃造瘺相比，PEG的技術成功率高，同時創傷較小，已成為胃造瘺的首選方法，但對于既往胃手術后、腹腔重度粘連的患者，選擇PEG要相對慎重，同時PEG可能會造成傷口感染、造瘺管移位、造瘺口種植轉移、腹膜炎等并發癥，所以選擇PEG時，要嚴格把握適應證，術前仔細評估，術后規范護理。

超聲內鏡引導下介入治療：超聲內鏡引導下介入治療技術是近年來發展最快的消化內鏡技術，也是最有發展前景的消化內鏡技術。目前主要包括：超聲內鏡引導下肝胃吻合（endoscopic ultrasound-hepatogastrostomy，EUS-HGS）、超聲內鏡引導下膽腸吻合（endoscopic ultrasound-choledochojejunostomy，EUS-CDS）、超聲內鏡引導下胃腸吻合（endoscopic ultrasound-gastroenterostomy，EUSGE）。適應證：由于良惡性腫瘤導致十二指腸或膽胰管梗阻，無法完成常規的消化道支架植入時，可選擇超聲內鏡引導下介入治療。技術優缺點：與經皮經肝膽道引流術（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）相比，EUS-HGS和EUSCDS的技術成功率相當、創傷更小，同時可以進行膽汁的內引流，更有利于患者恢復，是內鏡逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）減黃技術失敗之后的有利補充手段。與外科造瘺/短路等手術相比，EUS-GE的創傷更小，但有消化道瘺、支架脫落、再次梗阻等風險。總體來說，超聲內鏡引導下介入治療技術的難度高，是目前最難的消化內鏡技術之一，掌握起來較為困難，難以廣泛推廣，但也是目前最有發展前景的消化內鏡技術之一，可以突破常規消化管道的束縛，實現不同管道的介入連接。

3.3 療效

3.3.1 內鏡治療早期消化道癌及癌前病變 對于符合內鏡治療適應證的早期消化道癌及癌前病變患者，采用內鏡下切除治療可以獲得與外科治療相同的效果，但創傷更小、并發癥更少、費用更少，且可使患者獲得更高的生活質量。但是內鏡治療要嚴格把握適應證，術前應利用胃鏡、放大內鏡、超聲內鏡、增強CT、MRI等檢查充分評估病變的大小、范圍、深度、層次以及有無淋巴結轉移等，術后病理再次評價，對于非治愈性切除、淋巴結轉移風險高的患者追加治療。同時規律的內鏡及影像學隨訪也是十分必要的。

Pech等[14]對1996年10月至2010年9月就診于單中心的1000例連續食管黏膜腺癌患者（平均年齡69歲，男性861例）進行了研究，所有患者均進行了內鏡下切除。結果發現，963例（96.3%）患者達到了完全緩解（定義為R0切除且有一次內鏡檢查提示正常），因此認為，內鏡治療食管黏膜腺癌應成為國際治療金標準。

2018年之前，內鏡下治療早期胃癌的絕對適應證是病灶直徑＜2 cm、肉眼可見黏膜內癌（臨床分期為cT1a期）、潰瘍（ulcer，UL）（-）、分化型，而前瞻性Ⅱ期臨床研究JCOG-0607表明，對于病灶直徑＞2 cm、UL（-）、分化型cT1a期或病灶直徑＜3 cm、UL（+）、分化型cT1a期患者，內鏡治療的長期效果不遜色于外科治療[15]。因此，2018年出版的日本胃癌治療指南（第五版）擴大了內鏡治療早期胃癌的絕對適應證。

對于早期結直腸腫瘤，內鏡下切除治療具有很好的效果，不同的切除方式具有不同的效果。張亮等[16]的Meta分析納入了18項隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT），共 1764例患者，最終結果提示對于早期結直腸腫瘤，ESD比EMR更加有效且復發率更低，但ESD操作技術難度高，并發癥多。

3.3.2 內鏡治療消化道SMT 隨著內鏡檢查的普及和超聲內鏡技術的發展，消化道SMT的檢出率大幅度提高。內鏡下切除SMT具有創傷小、恢復快、并發癥少、費用低等優點。令狐恩強教授發明了STER，在其團隊2019年發表的一篇文章中，共納入了2012—2017年165例上消化道SMT患者，應用該技術后SMT的完整切除率高達78.7%，尤其是食管SMT的完整切除率更高，可達81.1%，并且沒有患者需要追加外科手術[17]。因此，STER被認為是上消化道SMT，尤其是起源于固有肌層的食管SMT的有效且安全的治療方法[18]。

北京軍區總醫院盛劍秋教授團隊發表的一篇文章中共納入了382例消化道SMT患者，最終證明，對于不同層次、大小的SMT，ESE、胃鏡和腹腔鏡雙鏡聯合、STER以及EFTR等技術均是有效、微創且安全的治療方法[19]。

3.3.3 內鏡治療中晚期腫瘤所致梗阻 中晚期腫瘤所致梗阻直接影響患者的生命健康，同時影響患者進一步有效治療的開展，內鏡下減癥微創治療可有效緩解患者的梗阻癥狀，同時具有創傷小、恢復快等優點。

胰膽系統腫瘤所致的梗阻會引起黃疸等癥狀，影響患者的肝臟功能，緩解梗阻性黃疸的方法主要有PTCD及ERCP。Bao等[20]于2021年發表的一篇研究中認為ERCP和PTCD治療惡性膽道梗阻的療效相當，且并發癥較其他方法更少。ERCP減黃治療經人體自然腔道完成，避免了部分有創操作，可以減少出血等并發癥。ERCP在減癥的同時可以實現組織學檢查，對于梗阻性黃疸具有確診價值。

胃腸道腫瘤所致梗阻的傳統治療方法是開腹行旁路手術或造瘺手術，目前首選的治療方法是支架植入緩解梗阻，支架植入方法包括內鏡下支架植入、X線引導下支架植入、內鏡聯合X線引導下支架植入等。內鏡聯合X線引導較單純內鏡或單純X線引導下放置支架具有更高的臨床緩解率、更少的操作時間及更低的并發癥發生率。

對于胃出口梗阻、十二指腸梗阻和部分胰膽管擴張明顯的梗阻性黃疸患者，還可以采用EUS下的介入治療方法，包括超聲內鏡引導下膽道引流術（endoscopic ultrasound-biliary drainage，EUSBD）、EUS-GE等。EUS-BD技術可以作為ERCP或PTCD操作失敗后的有利補充，但EUS-BD操作難度大，需要有經驗的內鏡醫師完成。EUS-GE是一項安全且有效的緩解胃出口梗阻的內鏡治療技術，但仍需更多的研究進一步證實其效果。

4 腫瘤微創手術

4.1 簡介

微創外科的理論和技術是20世紀后期外科學的重要發展之一。腔鏡技術在普通外科手術中的廣泛應用對外科治療學產生了重要影響，明顯改善了外科治療的效果。腔鏡技術在外科的應用發展了新的手術理念，改變了傳統的手術方式和程序，突出了創新手術的特點，解決了部分常規手術難以克服的難題，具有良好的治療效果和突出的美容效果，是外科技術的重要進展。腔鏡技術最早應用于良性疾病的治療，如膽囊切除術。隨著微創技術及設備的發展，腔鏡、機器人手術系統等在腫瘤切除中的應用日益廣泛。

4.2 適應證

腫瘤的腔鏡手術應該遵循開放手術的腫瘤根治原則：①腫瘤及周圍組織整塊切除；②腫瘤操作的非接觸原則；③足夠的切緣；④徹底的淋巴結清掃。腔鏡及機器人微創手術由于缺乏觸覺反饋，往往在進行較大腫瘤切除時存在違背非接觸原則及淋巴結清掃不徹底的風險，因此目前大部分學科建議腔鏡手術僅適用于早期腫瘤，不建議在進展期腫瘤中應用此類技術，但隨著腔鏡設備和外科醫師技術的進步，已有部分進展期腫瘤（如胃癌）的腔鏡手術可達到與開放手術同等的效果。

外科腔鏡手術適應證如下。普外科：甲狀腺癌、乳腺癌、胃癌、結腸癌、膽管癌、肝癌、胰腺癌、胃腸道間質瘤等。胸外科：食管癌、周圍型非小細胞肺癌、縱隔腫瘤等。泌尿科：腎癌、膀胱癌、前列腺癌等。婦科：宮頸癌、子宮內膜癌、卵巢癌等。

只要嚴格把握手術的適應證和禁忌證，堅持“根治第一，功能保護第二，美容第三”的原則，選擇合適的患者利用腔鏡技術行腫瘤根治是安全、可行的。但是術者必須具備豐富的開放手術經驗以及嫻熟的腔鏡技術。

4.3 技術優缺點

4.3.1 優點 創傷小：由于傳統開放手術所用光源在體外，為了使術野更加明亮以及更好地暴露術野，需要做更大切口，以胃腸道手術為例，手術切口往往需要20 cm以上才能達到暴露良好、視野清晰的目的，而腔鏡技術通過腹腔鏡光源將體外光源引入體內，圖像放大且清晰，切口明顯縮小。目前胃腸道手術均已達到完全腔鏡下操作，手術切口的作用僅是取出標本，因此術后切口出血、皮下脂肪液化、切口感染、切口裂開或形成切口疝的概率很低。又比如在胸外科縱隔腫瘤的治療中，傳統手術需劈開胸骨才能進行，而胸腔鏡僅需在側胸壁單孔就可完成手術，極大地減少了手術創傷，降低了患者的疼痛。

美觀：更小、更隱秘的切口更加美觀。以甲狀腺腫瘤為例，由于甲狀腺癌發病率的上升及患者對美容需求的提高，將傳統頸部切口移至頸部以外成為甲狀腺外科手術技術發展的焦點，各種頸外入路（經胸乳、乳暈、腋窩、耳后、口腔）的腔鏡甲狀腺手術相繼被報道并在臨床中推廣應用，而經自然腔道手術的興起將微創理念更進一步，患者術后幾乎看不到明顯的切口，無論是在生理上還是心理上都對患者術后恢復大有裨益。

對患者免疫功能的影響小：白細胞介素（interleukin，IL）-1、IL-2、IL-6對創傷和感染有較強的反應，是測定組織損傷程度的常用指標。Kuntz等[21]在鼠結腸切除手術的實驗中將IL-1和新蝶呤（Neopterin）作為觀察指標。Neopterin屬于蝶啶中間代謝產物，是一種細胞對外科創傷免疫反應的生化指標。在有炎癥疾病、創傷和外科應激反應時其生物合成增加。結果表明，手術后開腹手術組Neopterin明顯升高，術后第1天恢復至原有水平；而腹腔鏡組和單純麻醉組變化很少。手術后開腹手術組的IL-1開始升高，術后第1天達高峰，持續到第7天仍未恢復至原有水平；腹腔鏡組有輕度變化，單純麻醉組沒有明顯變化；手術后開腹手術組與腹腔鏡組的IL-1比較，差異有統計學意義（P＜0.01）。因此，該研究認為腹腔鏡結腸切除引起免疫系統的改變小于開腹手術。Berguer等[22]采用測定IL-2受體表面標志的方法觀察淋巴細胞的活化情況，手術后24 h，采用腹腔鏡胃底折疊術的動物血中輔助淋巴細胞抗原標志物對致分裂原引起的活化反應較開腹胃底折疊術更高。表明腹腔鏡手術比開腹手術對輔助T淋巴細胞的免疫活化影響小，腹腔鏡手術在手術后早期可能較好地保存細胞介導的免疫力。Burpee等[23]將14頭豬分成兩組進行肝切除實驗，一組行腹腔鏡肝切除，另一組行傳統開腹手術。兩組的手術時間和出血量比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。分別在手術前、手術后及術后第1、2、7天取血進行皮質酮、腫瘤壞死因子、IL-6、C反應蛋白測定，采用延遲高敏皮膚抗原試驗評估免疫反應。結果顯示，手術后開腹手術組的腫瘤壞死因子和IL-6水平均明顯高于腹腔鏡組，而兩組的皮質酮和C反應蛋白無顯著差異。延遲高敏皮膚抗原試驗結果顯示，腹腔鏡組比開腹組有更大的反應（P＜0.05），即更好地保存了免疫功能。Whelan等[24]研究表明，與開腹手術相比，腹腔鏡結腸切除手術能更好地保存細胞介導的免疫功能。免疫功能的較好保存不僅對減少術后并發癥有益，對惡性腫瘤的遠期治療效果可能也有影響。

術后恢復快：腹腔鏡膽囊切除手術后當天或隔日患者便可下床活動和進食，一般在術后第2天出院，術后7～10天恢復正常活動。腹腔鏡脾切除術后2天患者恢復腸功能，可進流食，術后在醫院平均停留5天。腹腔鏡結腸切除手術后患者的腸功能恢復時間、進食時間以及術后在醫院停留時間均明顯短于開腹手術。腹腔鏡腎上腺切除術后2天患者可以進食和恢復獨立活動，術后在醫院停留2天，這些都比傳統腎上腺切除手術短，且腹腔感染概率低，術后抗生素應用時間短，不良反應減少，胃腸道功能恢復快，術后第2天即可恢復進食，減少了術后輸液量及輸液時間，術后發生腸粘連、腸梗阻的可能性減少，術后早期恢復活動，預防了長時間臥床導致的肺部感染、深靜脈血栓形成、尿潴留等并發癥[25]。

4.3.2 缺點 學習曲線長：腹腔鏡下肝切除對技術要求很高，術者的經驗是影響腹腔鏡下肝切除手術安全性及患者預后的重要因素，需要術者掌握扎實的解剖學知識，具有豐富的臨床手術經驗和腔鏡技巧。Tomassini等[26]回顧性分析和統計了一名外科醫師11年內腹腔鏡肝切除的病例，對其學習曲線進行研究，結果提示，需要至少50次手術的鍛煉，術者對于術中出血的控制才能明顯改善；需要至少160次手術的鍛煉，術者才能安全有效地完成腹腔鏡下各種類型的肝切除術。此外，腹腔鏡下肝血流阻斷技術、肝臟邊界的美蘭或吲哚菁綠染色技術以及腹腔鏡超聲的定位技術等都需要一定時間的學習積累，才能做到熟練、精準地操作。新興的3D腹腔鏡技術能夠為術者提供3D視野的縱深感，配合機器人輔助手術系統能實現腹腔鏡下精準的解剖和操作。相比于傳統腹腔鏡，3D腹腔鏡技術操作相對簡單，有利于術者縫合止血等操作，學習難度降低，有助于縮短學習曲線。

腔鏡手術獨有的并發癥：腹腔鏡手術有其特有的操作方式，因此也伴隨著特有的并發癥，包括穿刺引起的出血、腸管損傷、Trocar孔疝和Trocar孔腫瘤種植等。腹腔鏡手術的第一步是通過穿刺建立氣腹，目前臨床上常用的建立氣腹的方式包括Trocar穿刺法、氣腹針法以及直視下置入Trocar建立氣腹法。Trocar穿刺法的優勢是方便快捷，但此法為盲穿，因此有可能引起出血和腸管損傷。而氣腹針法和直視法更加安全，可在患者建立氣腹困難時選擇。Ertugrul等[27]研究分析81例腹腔鏡手術患者，Trocar穿刺法（39例）的并發癥發生率為7.7%，而氣腹針法（42例）無一例出現并發癥。因此，在建立氣腹時應優先選擇皮膚最薄的臍部進行穿刺，利用布巾鉗提起臍周皮膚，垂直、均勻、緩慢及旋轉用力進行穿刺。建立氣腹后仔細觀察是否有損傷，如出現損傷大血管可中轉開腹止血。取出標本時重視穿刺孔和輔助切口的保護，并不會增加穿刺孔或輔助切口發生腫瘤種植的風險。手術結束前關腹時需仔細關閉Trocar孔的腹膜，防止出現Trocar孔疝。

4.4 療效

21世紀是微創外科理念蓬勃發展的時代，腔鏡技術是外科微創治療的代表，獲得了廣泛認可，但其存在的弊端制約了這項技術的開展，目前仍只能在有經驗的中心進行。相信隨著腔鏡手術器械的改進、手術方式的優化和醫師經驗的不斷積累，腔鏡技術能夠擺脫其弊端的制約，在臨床上推廣，最大程度地發揮優勢。

5 腫瘤熱消融治療

5.1 簡介

腫瘤熱消融技術是針對某一臟器中特定的一個或多個腫瘤病灶，利用熱產生的生物學效應直接導致病灶組織中的腫瘤細胞發生不可逆損傷或凝固性壞死的一種精準微創治療技術。常見的熱消融技術主要包括射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）、微波消融（microwave ablation，MWA）、激光消融（laser ablation，LA）、高強度聚焦超聲消融（high-intensity focused ultrasound，HIFU）和不可逆電穿孔等。熱消融技術多在影像學（如CT、超聲、MRI等）引導下經皮穿刺實施，具有操作簡便、微創、精準、療效確切等優點，也可在腹腔鏡下或開放手術中完成。

5.1.1 RFA RFA是目前治療實體瘤應用時間最久的消融技術，其原理是將射頻電極穿刺入腫瘤組織中，在375～500 kHz的高頻交變電流作用下，腫瘤組織內的離子相互摩擦、碰撞而產生熱生物學效應，局部溫度可達60～120℃，當組織被加熱至60℃以上時，可引起細胞凝固性壞死。RFA的消融體積取決于局部RFA產生的熱量傳導與循環血液及細胞外液間的熱對流。

5.1.2 MWAMWA一般采用915 MHz或2450 MHz兩種頻率，是利用金屬針或電極經皮穿刺抵達靶組織，以微波能量局灶性滅活靶組織的微創治療手段。在微波電磁場作用下，腫瘤組織內的水分子、蛋白質分子等極性分子產生極高速振動，造成分子之間相互碰撞、相互摩擦，在短時間內產生60～150℃的高溫，從而導致細胞凝固性壞死。MWA最早于1988年在日本久留米大學進行試驗性治療并取得成功。隨后日本及美國在該領域進行了系列改進，近年來隨著中國綜合國力的提升，MWA技術得到迅猛發展，無論是設備研發還是臨床應用均處于國際領先水平。

5.1.3 LA 目前在LA中應用最廣泛的是波長1064 nm的釹釔鋁石榴石晶體激光。其原理如下：激光導入組織后，光子被組織的生色基團吸收后瞬間即可產生高熱、壓強等生物效應，使腫瘤組織變性、凝固、氣化甚至炭化，從而達到殺滅腫瘤的目的。LA的特點：①消融范圍較小（1.0 cm×1.5 cm），對周圍組織損傷小；②由于激光能量可以瞬間釋放，消融時間短；③光導纖維常用21-gauge的Chiba針導入，穿刺損傷小。因此LA對于最大徑＜1.0 cm的腫瘤有一定優勢。

5.1.4 HIFU 原理為熱效應，利用超聲波將能量聚集到足夠的強度，使焦點區域達到高溫條件，進而破壞靶區組織，這一現象在組織病理學上表現為凝固性壞死，最終產生消融空化效應（使腫瘤細胞受到物理性破壞）和免疫效應（使壞死的腫瘤組織能夠起到刺激機體免疫的作用）。

5.2 適應證

適應證：①良性腫瘤，包括結節性甲狀腺腫和甲狀腺腺瘤等病變較大有確切性壓迫癥狀的甲狀腺良性腫瘤、乳腺結節、子宮肌瘤、肝臟血管瘤（直徑＞5 cm、有臨床癥狀）等。②惡性腫瘤，包括肝臟惡性腫瘤、乳腺癌、肝癌、骨腫瘤、胰腺癌。

目前熱消融技術主要推薦應用于：①手術不能切除，或不能完全切除，或切除風險較大的原發性病灶；②心、肺、肝、腎功能不全，體質過弱，不宜手術的患者；③晚期患者延長生命、提高生活質量的姑息性治療；④術后復發、轉移性癌灶、多發癌灶的患者；⑤因各種原因拒絕手術的患者。

5.3 技術優缺點

5.3.1 RFA技術的優缺點 優點：RFA作為一種局部治療手段，具有微創、安全、可靠和可以重復進行等優點，RFA治療肝癌具有與外科手術類似的生存率，對于凝血功能差的患者影響小，且RFA治療后能提高患者的免疫功能，對于高齡早期腫瘤患者，能夠獲得滿意的局部腫瘤病灶控制，使患者長期生存，而對于中晚期肺癌患者，則能夠減輕腫瘤負荷，作為綜合治療手段之一，可為后續的放療、化療和靶向治療創造有利條件。

缺點：與手術治療相比，RFA具有很多缺點，最大的不足是部分腫瘤無法完全消融，局部進展率相對較高，RFA不僅會造成疼痛、消融后綜合征等并發癥以及消融部位相關并發癥，而且還存在場強分布局限于電極附近導致瘤內溫度較低（100℃左右）、加熱速度較慢、受碳化及血流灌注影響較大、消融范圍小、消融時間長、多針聯合使用時電流相互干擾（雙極射頻除外）、需要體外電極、易引起皮膚灼傷、有心臟起搏器時屬禁忌等弊端。

5.3.2 MWA 技術的優缺點 優點：MWA屬于微創手術，患者損傷小，恢復快，并且操作相對簡單，安全性高，無放化療不良反應，對免疫系統的損傷小。更重要的是該技術適合中晚期、不能開刀、術后復發或轉移性腫瘤，還可多次施治。此外MWA與其他消融技術相比具有熱效率高、抗熱沉效應好、可消融腫瘤范圍較大、對皮膚損傷小以及治療過程中疼痛感輕等特點，可用于有心臟起搏器等金屬材料患者的消融手術。

缺點：MWA常見的并發癥包括疼痛和消融后綜合征，還有與消融部位相關的并發癥，例如肺部消融后會出現氣胸；肝腎消融后有可能會出現腹腔積液和腹腔出血；腎臟消融有可能導致血尿、繼發性輸尿管損傷，從而導致尿路梗阻；甲狀腺消融后有可能導致喉返神經以及交感神經受損，從而出現聲嘶及霍納綜合征等。疼痛是MWA最常見的并發癥，毗鄰胸膜的肺部病灶以及肝包膜旁的病灶更為敏感，在消融過程中疼痛劇烈，部分患者甚至不能耐受，且部分患者疼痛可能持續到消融后2周以上[28]。消融后綜合征也是常見的并發癥，表現為低熱、惡心、嘔吐等身體不適，但大多能夠自然消退，與消融范圍及患者個體差異有關。大多數患者在消融術后1周內會有不同程度的不適感，部分患者可能持續2周以上。

5.3.3 LA 技術優缺點 優點：LA治療體內的腫瘤性病變，定位準確，可完全殺滅腫瘤病灶，避免了手術造成的巨大創傷。消融手術時間較短，手術后患者恢復較快，可縮短患者的住院時間，同時節省了醫療費用。

缺點：主要有副損傷，由于LA時局部溫度過高，在殺滅腫瘤病灶的同時，對周邊正常組織、神經、血管造成損傷，導致患者出現相應的并發癥。雖然LA治療惡性腫瘤可將腫瘤細胞完整地殺滅，但是并不能夠對周邊的淋巴結進行清掃，這容易造成腫瘤細胞殘留，術后患者病情反復發作，達不到根治的目的。

5.3.4 HIFU 的優缺點 優點：HIFU是一種非介入性治療，創傷小，無放化療不良反應，且可重復進行。HIFU治療后可刺激機體免疫系統，對人體免疫反應產生一定的促進作用。在應用過程中具有以下特點：①實時監控、完整治療（超聲實時監控，完全覆蓋腫瘤部位進行消融）；②安全性高、恢復快、無放射污染；③不能耐受常規手術的年老體弱高齡患者，可以接受該治療；④無創治療的同時保留了器官的完整性和功能；⑤與化療、靶向治療等其他治療方法同時進行，患者可耐受。

缺點：HIFU的臨床應用還處于初級階段，還有許多技術難題急需解決，特別是超聲劑量學、無創溫度監控、熱劑量學等方面的技術有待突破，HIFU在不同疾病治療中的作用和地位還缺乏多中心隨機對照研究數據，HIFU如何與其他治療手段進行有效配合等都是值得深入研究的課題。同時HIFU治療過程中還會出現體溫升高、心律失常和不同程度皮膚燒傷等并發癥。

5.4 療效

5.4.1 RFA的療效 肺惡性腫瘤：李輝等[29]研究選取了100例晚期非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）患者，隨機分為對照組和觀察組，每組50例，對照組給予同步放化療，觀察組給予CT引導下RFA治療。結果顯示，觀察組患者的疾病緩解率為86.0%，高于對照組患者的52.0%（P＜0.05）；觀察組患者治療后的CT值為（14.1±3.9）HU，低于對照組患者的（29.8±4.7）HU（P＜0.05）；觀察組患者的體力改善率為66.0%，高于對照組患者的44.0%（P＜0.05）；觀察組患者術后肺部感染、胸痛、發熱、胸腔積液以及胃腸道反應發生率均低于對照組（P＜0.05）。

肝惡性腫瘤：蔣洋等[30]研究選取了100例原發性肝癌患者，隨機分為對照組和試驗組，每組50例，對照組采用肝動脈灌注化療栓塞術治療，試驗組采用CT引導下RFA治療。結果顯示，試驗組患者的1年生存率（88%vs 70%）和2年生存率（84%vs 64%）均高于對照組，不良反應發生率（8%vs 26%）低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者經治療后腫瘤體積均逐漸縮小，試驗組治療后不同階段的腫瘤體積均小于對照組（P＜0.05）；兩組患者治療后的甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）和癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）水平均明顯下降，且試驗組患者的AFP和CEA水平均低于對照組（P＜0.05）。

乳腺惡性腫瘤：張大慶等[31]選取230例保乳手術中行RFA治療的乳腺癌患者，均為女性，年齡為27～91歲，中位年齡為56歲，對術后療效、外形滿意度及并發癥進行門診隨訪。結果顯示，2例（0.87%）患者術后出現復發轉移，217例（94.35%）患者術后對乳房外形滿意，8例（3.48%）患者出現皮膚燒傷及原位硬結。該研究表明，保乳手術中使用RFA技術，操作簡便，并發癥發生率低，在加強局部腫瘤控制的同時，還可能改善保乳手術后乳房美容效果，值得在臨床推廣應用。

其他：RFA還可以對甲狀腺腫瘤、宮頸癌、前列腺癌、胰腺癌、頭頸部惡性腫瘤等有一定的療效。

5.4.2 MWA 的療效 肝臟惡性腫瘤：Alexander等[32]選取了64例肝癌患者，總計64個瘤灶，包含了肝細胞癌和肝轉移瘤，患者本人拒絕手術或者自身狀況不適合手術，接受影像引導下MWA的成功率達到95.3%，肝細胞癌患者的中位腫瘤特異性生存時間為38.3個月。

肺部惡性腫瘤：無論是原發性非小細胞肺癌，還是肺部轉移瘤，MWA治療后出現的局部腫瘤進展是主要難題。根據文獻報道，MWA的成功率雖可達到100%，但患者的3年整體生存率波動于14.3%～57.0%，局部腫瘤進展率較高，而未出現局部腫瘤進展的患者3年生存率可達74.0%[33-35]。

腎臟惡性腫瘤：Mohapatra等[36]研究結果顯示，關于小腎癌的治療選擇，影像引導下原位MWA的使用仍受限。

乳腺惡性腫瘤：Zhou等[37-38]報道，對于腫瘤最大徑達3 cm的乳腺癌，MWA的成功率為97.3%。

5.4.3 LA的療效 周澤健等[39]采用動脈栓塞化療分別聯合LA和無水乙醇注射治療120例肝癌患者。結果表明，聯合LA組患者的腫瘤完全壞死率、AFP轉陰率和2年生存率均明顯高于聯合無水乙醇注射組，且治療后肝臟損傷程度明顯低于后者。

周平等[40]對68例小肝癌患者共73個病灶行LA治療，術后采用超聲造影及臨床隨訪對不同大小、不同部位病灶的完全消融率和并發癥發生率進行比較。結果顯示，≤1 cm組、1～2 cm組、2～3 cm組病灶的完全消融率分別為100%、86.4%、82.7%，3組間差異無統計學意義（P＞0.05）；高危組和非高危組病灶的完全消融率分別為85.7%、92.1%，兩組間差異無統計學意義（P＞0.05）；高危組和非高危組的并發癥發生率分別為9.1%、5.7%，兩組間差異無統計學意義（P＞0.05）。證實了LA可較好地應用于高危部位小肝癌的消融治療。目前LA在其他惡性腫瘤治療方面的報道較少，大規模的隨機多中心臨床試驗尚未有效開展，同時缺乏治療后長期有效的隨訪研究。

5.4.4 HIFU 的療效 胰腺癌：國內一項Meta分析結果顯示，HIFU聯合放化療治療胰腺癌在6個月生存率、12個月生存率、總有效率和臨床受益等方面均優于單純三維適形放療或以吉西他濱為主的化療，且差異均有統計學意義（P＜0.05）[41]。

小肝癌：研究報道，HIFU治療后腫瘤完全消融的小肝癌患者1年和3年總生存率分別為97.4%和94.6%，療效顯著[42]。

子宮肌瘤：HIFU可以明顯改善子宮肌瘤患者的臨床癥狀，并且大部分子宮肌瘤可以實現消融治療，且無明顯不良反應[43]。

前列腺癌：有研究者納入1000例前列腺癌患者，分別對局限性和非局限性前列腺癌采取根治性和姑息性HIFU治療，結果顯示，根治性HIFU活檢陰性率達93%，前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）穩定率達81%，姑息性HIFU活檢陰性率為79%，并且能夠明顯減少腫瘤引起的局部癥狀。腔內HIFU治療前列腺癌的并發癥主要包括尿道損傷、直腸損傷、尿潴留、尿失禁和尿路感染等[44]。

6 腫瘤冷凍消融治療

6.1 簡介

冷凍消融的基本原理是利用物理降溫方法對病變組織進行冷凍，從而可控地破壞活的病變組織。具體方法是將組織快速冷凍，溫度降到0℃以下或者-150℃的超低溫，使細胞內外的組織液形成冰晶，從而破壞細胞結構。冷凍之后組織細胞脫水，膜系統的脂蛋白變性，組織發生缺血性梗塞，細胞營養供應缺乏而壞死。在復溫的過程中，被破壞的組織細胞裂解，釋放多種抗原物質，從而刺激機體的免疫系統，使機體產生自身免疫反應。治療的路徑包括涂布、接觸或穿刺。19世紀中期詹姆斯·阿諾特首次將冷凍消融應用于腫瘤治療。目前，最常見的冷凍消融方法是將氣體冷卻液化，然后在腫瘤部位迅速膨脹成氣體，溫度降至-190℃，產生焦耳-湯姆孫效應。

目前冷凍消融治療方法已廣泛應用于臨床，主要包括氬氦刀冷凍治療、液氮冷凍治療、脈沖冷凍治療、半導體低溫治療以及其他制冷儀冷凍治療（氟利昂、二氧化碳、一氧化二氮、冷空氣）。由于氬和氦成本低、易獲取，其應用最廣泛，氬氦冷凍消融技術簡稱氬氦刀，是目前常用的惡性腫瘤微創治療方法。冷凍消融治療可以與傳統化療、內外放療、靶向治療以及生物免疫治療聯合應用，有望取得更佳療效。冷凍消融治療殺滅局部原發惡性腫瘤時，腫瘤壞死可釋放多種腫瘤抗原，誘導并激活全身特異性T細胞產生抗腫瘤免疫反應，從而發揮抑制全身遠處轉移瘤的作用[45]。

6.2 適應證

適用于全身各種實體腫瘤，包括肝癌、肺癌、前列腺癌、腎癌、胰腺癌、骨腫瘤、腎上腺癌、腦膠質瘤、子宮肌瘤、卵巢癌、乳腺癌以及用于惡性腫瘤止痛等，最常應用于肝癌和肺癌。

6.3 技術優缺點

優點：冷凍消融治療具有創傷小、疼痛輕、殺滅腫瘤作用確切、適用范圍廣等優點。與傳統手術相比，降低了手術風險和并發癥發生率。與放化療相比，不會出現不敏感的情況。

缺點：冷凍區邊緣可能殘存腫瘤細胞，造成術后復發，而冷凍范圍過大會引起器官裂開及“冷休克”等嚴重并發癥。

每種消融技術都有其優缺點。消融技術的選擇和使用應考慮靶腫瘤大小、位置、并發癥發生風險以及消融醫師專業知識和（或）技術掌握的熟悉程度。對于直徑≤3 cm的腫瘤，RFA、MWA、冷凍消融均可獲得良好的治療效果。RFA的電極適形性好，可以通過調節消融電極來保護鄰近臟器，但是受血流和氣流影響較大。對于直徑＞3 cm的腫瘤，尤其是直徑＞5 cm的腫瘤，MWA因其消融時間短、消融范圍大，優于其他兩種消融方式，且MWA受熱沉降效應的影響小，更加適合治療鄰近大血管的腫瘤。冷凍消融形成的“冰球”邊界清晰，易于監測，可應用于鄰近重要臟器的腫瘤。冷凍消融較少引起局部疼痛，對于腫瘤距離被膜≤1 cm或有骨轉移引起骨質破壞的腫瘤患者，冷凍消融具有一定優勢。但冷凍消融在治療過程中消耗患者的血小板，對于凝血功能差的患者，應避免使用冷凍消融[46]。

6.4 療效

對于早期的小腫瘤，在無法耐受或拒絕接受手術的患者中，冷凍消融可作為手術的替代方法。對于晚期較大的腫瘤，主要治療方法是姑息治療，減瘤減狀，增強綜合治療的效果，提高生活質量，延長生存時間。

冷凍消融對不能手術切除的原發性肝癌、腸癌肝轉移及卵巢癌肝轉移均具有一定的療效[47]。冷凍消融的療效與肝臟腫瘤大小密切相關，通常腫瘤直徑＜4 cm時療效更佳，如果腫瘤直徑≥4 cm，不僅復發率高，而且發生3級以上并發癥的概率更高。在動物實驗中還發現，大范圍的肝臟冷凍消融還可產生系統性的免疫反應，包括急性肺損傷、肝腎炎癥等[48-49]。

研究表明，T1期腎癌患者實施冷凍消融治療后死亡率較低，并發癥及腎功能保留均優于腎部分切除術患者。而對于腫瘤較大的T1b期腎癌患者，與腎部分切除術相比，冷凍消融治療后死亡率增加了2.5倍，此外局部復發率也較高[50-54]。另有研究表明，冷凍消融對前列腺癌具有一定的療效，且在治療后15個月的隨訪期間內患者的性功能沒有變化，術后腫瘤活檢陰性[55-56]。此外，冷凍消融治療對28例已接受過放療的復發性前列腺腫瘤患者中的16例仍然有效[57]。目前MRI引導下的前列腺腫瘤冷凍消融術也已逐漸開展[58]。

冷凍消融適用于多種皮膚病變，包括非黑色素瘤基底細胞癌、鱗狀細胞癌和卡波西肉瘤等。一般采用液氮涂布于皮膚病變部位，操作簡便。在一項納入2932例皮膚基底細胞癌和鱗狀細胞癌患者的研究中發現，除5例患者外，其余患者30年內無復發。冷凍消融可以使63%的卡波西肉瘤完全緩解[59]。但冷凍消融會造成皮膚損傷，導致疤痕和色素沉著。精確的儀器可以減少并發癥，如針內循環液氮的細冷凍針[60]。

研究表明，冷凍消融對單發乳腺小腫瘤安全有效，但對于多灶性小葉癌，不建議冷凍消融，因為延長冷凍時間會增加脂肪壞死和正常組織損傷[61]。腫瘤直徑＜2 cm的乳腺癌患者總成功率為75.9%，單灶乳腺癌患者的成功率為92.0%，腫瘤直徑＜1.5 cm的乳腺癌患者不僅復發率低，而且95%的患者對美容效果滿意。乳腺癌冷凍消融治療時需要注意保護乳頭周圍敏感皮膚[62]。

7 腫瘤瘤內注射

7.1 簡介

由于化療藥物全身給藥會產生全身性不良反應，且作用于腫瘤部位的藥物只占給藥量的一小部分，因此腫瘤組織局部給藥成為一種探索的方向，尤其是對晚期腫瘤患者。腫瘤瘤內注射包括注射化學藥物進行局部化療和注射無水乙醇等進行化學消融。

腫瘤瘤內注射化療是將藥物或制劑直接注射或灌注到腫瘤病灶部位，被腫瘤或腫瘤細胞直接攝取從而有效抑制腫瘤生長的治療方式，可提高瘤內濃度，降低藥物全身暴露量，盡量減少全身暴露和靶外毒性。1955年Bateman首先將化療藥物環磷酰胺以瘤內注射的方式用于乳腺癌、肝癌等486例晚期腫瘤患者的治療，開啟了瘤內化療的先河[63]。隨后的發展包括瘤內注射緩釋化療藥物以及瘤內注射病毒載體的腫瘤疫苗。

瘤內注射無水乙醇曾是無法切除的實體瘤如甲狀腺癌、乳腺癌及肝癌或肝轉移瘤等常用的治療方法，因具有潛在的直接入血風險現已較少采用。

7.2 適應證

瘤內化療的適應證比較廣泛，包括胸腹部和盆腔多種器官的原發性局限性腫瘤，如肺癌、胸膜腫物、縱隔腫物、肝癌、胰腺癌、腎癌等；各種轉移性腫瘤；肢體及體表腫瘤，如骨肉瘤及乳房、淋巴結等淺表惡性腫瘤。

內鏡引導下還可用于食管癌、胃癌、腸癌、晚期宮頸癌、中晚期前列腺癌等實體腫瘤。

7.3 技術優缺點

優點：瘤內化療對腫瘤的殺傷力強，全身性不良反應低。采用CT或超聲引導細針穿刺，可使腫瘤治療的適應證范圍更廣。瘤內化療可彌補其他介入性腫瘤治療方法的某些不足（如緊貼大血管的肝癌小結節難以采用RFA治療），對多種類型腫瘤的殺傷力強大，經濟實用，全身性不良反應小，操作方便、安全，便于重復治療，患者容易耐受。對無法或拒絕手術、放療，以及不適合普通化療、靶向藥物治療或已發生耐藥的患者，可作為候選方案。

缺點：腫瘤屬于全身性疾病，局部瘤內化療對全身其他部位潛在的轉移灶治療效果有限。目前為止相關研究仍極少。

7.4 療效

德國學者Vogl等[64]報道，瘤內注射（平均3.1次）具有緩釋作用的順鉑/腎上腺素凝膠（膠原蛋白載體）治療原發性和轉移性肝癌，取得了肯定的療效，9例小肝癌13個病灶的平均腫瘤體積減半（29.2 ml減少至14.5 ml），患者的平均生存期為14.1個月，具有緩釋作用的瘤內化療不良反應較輕，包括短暫的局部疼痛（76%）、多汗（30%）、惡心嘔吐（53%）等。說明瘤內化療既可增強抗腫瘤療效，還可減少全身性化療引起的嚴重不良反應。1983年日本學者Sugiura等[65]將無水乙醇瘤內注射用于治療肝癌，開創了瘤內化學消融的先例。隨后有學者將無水乙醇與高濃度化療藥物混合進行瘤內注射，發現此法在導致腫瘤組織壞死的同時能夠形成一個質軟的組織凝固塊，起到長時間緩釋化療藥物的作用，并為此提出“抗癌藥物緩釋庫”的概念[66]。2003年的一項研究報道，751例患者接受抗癌藥物緩釋庫療法，總有效率為58.32%，1年生存率為61%[67]。除原發性肝癌外，有學者在肝轉移瘤、肺癌、胰腺腫瘤以及腸癌肝轉移等多種腫瘤的治療中嘗試瘤內注射無水乙醇進行化學消融，取得了較好的療效[68-73]。

曾有早期研究認為瘤內化療具有提高全身免疫力的潛力，但是目前的研究認為，自體腫瘤壞死產物對自體腫瘤免疫力提高作用有限，反而容易導致免疫逃逸和腫瘤復發[74]。

8 腫瘤粒子植入治療

8.1 簡介

放射性粒子植入治療技術是指通過影像學引導技術或術中在治療計劃系統的輔助下，將數量精確計算的粒子直接植入到腫瘤內，通過持續釋放射線殺傷腫瘤細胞，達到治療惡性腫瘤的目的。該技術具有腫瘤內高劑量而周圍正常組織損傷小的特點。最常用的放射性粒子為125碘（125I）粒子，因其便于保存和防護。125I粒子的半衰期長達59.4天，治療效應持續半年以上。125I粒子的輻射能量較低，射線半價層為1.7 cm，因此既能有效治療腫瘤，又便于防護。

8.2 適應證

目前國內粒子植入治療常用于前列腺癌、腦腫瘤（如腦膠質瘤）、頭頸部腫瘤、胰腺癌、縱隔腫瘤、肺癌、肝癌、食管癌等。

具體指征：①經病理診斷的惡性實體腫瘤；②直徑7 cm以下的實體病灶；③局部進展期腫瘤用粒子植入需要結合外照射等綜合治療措施；④局部進展難以用局部治療方法控制，或有遠處轉移的晚期腫瘤，因局部病灶引起嚴重癥狀者，為達到姑息治療目的，也可行粒子植入治療；⑤術中肉眼或鏡下殘留。

125I粒子植入治療胰腺癌的適應證：預期生存期超過3個月，不能或不愿意接受手術切除，對胰腺癌的轉移灶、轉移性淋巴結、術中殘留病灶或瘤床均可治療，對于預期生存期不足3個月的患者，為緩解腰背痛也可考慮粒子植入。而對于腫瘤已廣泛轉移，有嚴重出血傾向，腫瘤伴發急性胰腺炎、腹膜炎、大量腹腔積液以及惡病質的患者禁忌粒子植入。

8.3 技術優缺點

8.3.1 優點 治療精準，治療持續時間長：瘤內植入，近距離放療，放射性125I粒子半衰期為59.4天，治療效應可持續半年。

損傷小：放射性125I粒子的半價層為1.7 cm，在腫瘤區域內高劑量放療，而周圍正常組織的損傷小。

操作簡便：放射性粒子經穿刺針植入腫瘤，操作簡便、創傷小，僅需局部麻醉。還可在外科手術中腫瘤無法切除時直視下進行瘤內植入。

精確度高：經治療計劃系統引導，合理調整放射性粒子的位置，利用劑量的堆疊，精確覆蓋腫瘤區域，周邊劑量快速下降，精準放療。

可與其他治療方法聯合使用：如與手術、化療、放療、介入治療及生物免疫治療等聯合治療。

8.3.2 缺點 腫瘤是全身性疾病，放射性粒子只能對植入部位的腫瘤發揮作用。雖然計劃精確，但操作中不易達到粒子的準確放置，因此腫瘤區域劑量分布不均勻，離放射源越近照射劑量越大，離放射源越遠照射劑量越小。粒子存在移動并造成栓塞的可能，且不易取出。具有潛在的放射污染可能。

8.4 療效評估

125I粒子植入治療前列腺癌的研究較為成熟。125I粒子植入治療前列腺癌的適應證為T1～2aN0M0期前列腺癌、PSA≤10 ng/ml、病理Gleason評分＜7分、前列腺體積＜60 ml或腫瘤分期T2b期或病理Gleason評分＞8分的高危病例。Stokes等[75]對142例前列腺癌患者進行125I粒子植入治療，2年無病生存率達90%，5年生存率為76%。其療效與大劑量的外放療或前列腺切除術相當，且不良反應少，治療費用低，尿失禁及勃起功能障礙的發生率均明顯低于傳統手術治療。

有研究者對73例復發性腦膠質瘤患者進行125I粒子植入治療，結果發現，治療后1、3、6、12個月的有效率分別為68.6%、74.3%、77.1%、62.8%，療效較常規放化療好，同時不良反應更低[76]。有學者對口腔頜面部惡性腫瘤患者進行125I粒子植入治療，平均隨訪時間為54.6個月，127例患者中僅13例患者出現腫瘤復發或轉移，局部控制率為89.76%，3例患者發生遠處轉移和死亡，113例患者治療后病灶縮小，疼痛明顯減輕[77]。

一項關于無法手術切除的中晚期原發性肝癌患者接受TACE聯合125I粒子植入治療的研究顯示，客觀緩解率達86.8%（59/68），術后3年累積生存率為53.5%，中位生存時間達24.56個月[78]。胰腺癌125I粒子植入治療開展較為普遍。一項納入63例中期胰腺癌患者的研究顯示，術后3個月患者的總有效率為67.7%，疼痛緩解率高達85.9%，中位生存時間為11個月[79]。

有研究報道，125I粒子植入治療復發、轉移性縱隔惡性腫瘤患者的1年局部控制率可達93.75%（45/48）[80]。對于心肺功能欠佳的早期非小細胞肺癌患者，粒子植入的療效亦較好。霍彬等[81]回顧性分析了21例不可手術的T1～2N0M0期早期非小細胞肺癌患者粒子植入治療的效果，發現治療后患者的1、2、3年生存率分別為100%、91.7%、72.9%。張俊濤[82]對晚期肺癌患者采用125I粒子植入治療也取得了較好療效。此外125I粒子支架植入治療對合并進食困難的食管癌患者解除梗阻的效果比普通支架更好[83]。

9 腫瘤伽馬刀治療

9.1 簡介

伽馬刀又稱立體定向伽馬射線放射（外科）治療系統，是一種結合現代計算機技術、立體定向技術和外科技術于一體的治療設備，它將60鈷（60Co）發出的伽馬射線集合聚焦于病灶形成精準劑量區，對病灶精確損毀，而射線對周邊正常組織劑量銳減，其照射范圍與正常組織界限非常明顯，邊緣如刀割一樣，因此被稱為“伽馬刀”。

伽馬刀主要由4部分組成：①主機，包括放射源、屏蔽裝置、準直系統和治療床；②立體定位系統，包括頭部定位框架、負壓床、定位標尺、重復定位尺、真空定位袋；③電氣控制系統；④治療計劃系統。治療前，首先要用立體定位系統對病灶進行診斷定位，立體定位系統是一個特制的坐標系，患者在立體定位系統相對固定后，通過CT/MRI對病灶進行斷層掃描，可顯示出病灶與坐標系各參考點的相對位置；診斷定位后，治療計劃系統自動對CT/MRI掃描圖片進行處理，計算機重建體表病灶與其周圍敏感組織的三維形態，并依據醫師開具的處方劑量進行治療規劃，計算出治療所需靶點數、靶點坐標、每個靶點使用的準直器號和照射時間等；在接收到治療計劃系統的有關數據后，電氣控制系統控制治療床依次將各靶點送到焦點，并打開相應的準直器進行定量輻照，一次性、致死性地摧毀靶點內的組織，從而達到治療腫瘤的目的。

9.2 適應證

伽馬刀適用于多種腦部疾病的治療，尤其適用于位于腦深部或重要功能區、難以手術或創傷較大、并發癥嚴重或術后殘留、早期復發的顱內中小直徑的腫瘤和動靜脈畸形（arteriovenous malformation，AVM）；另外一些體部臟器或器官的原發性及轉移性惡性腫瘤，不能手術或不適合手術的惡性腫瘤，手術后復發、殘留或未控的腫瘤也可采用伽馬刀治療。具體如下：腦血管疾病，如AVM、腦動脈瘤、海綿狀血管瘤等；腦部腫瘤，如腦膠質瘤、腦轉移瘤、垂體瘤、腦膜瘤、顱咽管瘤等；體部病變，如原發性肺癌和肺轉移癌，原發性肝癌和肝轉移癌，原發縱隔腫瘤，體部淋巴結轉移瘤，胰腺癌、膽囊癌、膽管癌、直腸癌、前列腺癌，部分婦科腫瘤等。

9.3 技術優缺點

9.3.1 優點 伽馬刀設備結構設計簡單，故障率極低，便于使用和維護。近年來，產品質量不斷改進，聚焦精度從最初的2 mm精確至目前的0.2 mm，實現了精確定位、精確計劃和精確治療的全程自動化。同時該技術省時省力，安全可靠，對正常組織的損傷極小，不良反應少，不影響患者正常工作，尤其適合不能耐受手術或麻醉者，對多發轉移灶可以同時治療。

9.3.2 缺點 伽馬刀一般只針對小病變的治療，頭部伽馬刀適用于小于3 cm的病變，體部伽馬刀適用于小于5 cm的病變。60Co是放射性核素，半衰期為5.27年，5年以后需要換源。而且60Co劑量率較低，治療時間較長。設備在關機后仍有少量射線漏出。

9.4 療效

伽馬刀治療的最佳適應證是體積較小的顱內良性腫瘤如垂體瘤、聽神經瘤、腦膜瘤等。腦膜瘤伽馬刀治療的目的主要是控制腫瘤生長，多數聽神經瘤、垂體瘤等在伽馬刀治療后腫瘤縮小甚至消失，類同于腫瘤切除。研究表明，伽馬刀治療垂體瘤、聽神經瘤的效果確切，隨訪時間最長，最長隨訪的病例已達到26年。伽馬刀對聽神經瘤的局部控制率可達90%，面癱及三叉神經癱瘓可見于17%的患者，但永久性面癱僅見于5%的患者。約30%的患者術后仍保存原有的聽力水平，沒有治療相關的手術死亡或其他并發癥。伽馬刀治療聽神經瘤的并發癥發生率低于顯微手術切除，而保留術前聽力水平的概率更高[84]。因此，近年來很多學者提議，對于中小型聽神經瘤，若無明顯的腦干及小腦受壓癥狀，無高顱壓表現，伽馬刀手術可作為首選的治療方法。在垂體瘤以及腦膜瘤的治療上伽馬刀同樣可以達到與手術相同的效果而并發癥發生率及死亡率更低。

10 其他腫瘤微創治療

10.1 簡介

光動力治療（photodynamic therapy，PDT）是一種溫和、局部和相對安全的治療模式，屬于光醫學范疇，其作用基礎是光動力效應。在光化學反應中，有一種分子只吸收光子，并將能量傳遞給那些不能吸收光子的分子，促使其發生化學反應，而本身則不參與化學反應，恢復到原先的狀態，這種分子稱為光敏劑。由光敏劑引發的光化學反應稱為光敏反應。通常，人們把有氧分子參與的伴隨生物效應的光敏反應稱為光動力反應，而把可引發光動力反應破壞細胞結構的藥物稱為光動力藥物，即光敏藥物。PDT的作用機制是在外界光源激發下，光敏劑吸收光能由基態躍遷至單重激發態，后經系間竄越至三重激發態，處于三重激發態的光敏劑可與周圍的生物分子或氧氣等發生電子轉移或能量傳遞，生成對蛋白質及核酸等生物分子具有損傷作用的自由基或活性氧（reactive oxygen species，ROS），從而發揮治療活性。1972年Diamond發現卟啉光敏活性可以殺死腫瘤細胞。

腫瘤熱療是一種利用物理能量使人體全身或局部加熱，使腫瘤組織溫度上升到有效治療溫度，并維持一定時間，利用正常組織和腫瘤組織對溫度耐受力的差異，達到既能殺滅腫瘤組織，又不損傷正常組織的治療方法。目前，應用于臨床的熱療方法有很多，根據治療部位的不同，腫瘤熱療可分為全身熱療、局部熱療和區域熱療等。局部熱療根據治療儀器設備的不同分為超聲熱療、微波熱療、射頻熱療和內生場熱療等。熱療還可以根據介入方式的不同分為腔內熱療、組織間熱療、熱灌注熱療和單純外照射熱療等[85]。

10.2 適應證

PDT基于特定病變組織能較多地攝取和存留光敏劑，光輻照后發生強烈的光動力效應，徹底破壞病變組織。只要這些病灶處于激光光纖能夠抵達照射的范圍，就可成為PDT的適應證，特別適用于年老體邁或有手術、放化療禁忌的患者，或術后、放療后復發的患者。適應證：食管癌、胃癌、結腸癌及癌前病變、膽管癌，但管腔未完全梗阻者，效果較好；中央型肺癌，支氣管腔內生長為主或術后殘端復發者效果較好；鼻咽癌放療后局部復發者，口腔癌、喉癌及黏膜白斑；膀胱癌、前列腺癌；宮頸癌、子宮內膜癌、尖銳濕疣；腦部惡性腫瘤切除術中的術野照射，各部位惡性腫瘤切除術后的殘端復發或術野的預防性照射；皮膚癌、銀屑病。

熱療能夠有效殺傷惡性腫瘤細胞，提高患者的生活質量，同時對患者正常組織無損傷，因此被國際醫藥界稱為絕對的綠色療法。適用于全身腫瘤（頭頸部腫瘤除外）：肺癌、肝癌、胰腺癌、食管癌、乳腺癌、縱隔惡性腫瘤、胃癌、腸癌、宮頸癌、卵巢癌、前列腺癌、膀胱癌、惡性淋巴瘤、體表腫瘤。還適用于鎮痛：癌痛（特別是骨轉移癌痛效果極佳）、肋間神經痛、三叉神經痛、骨關節痛、軟組織傷痛等。

10.3 技術優缺點

10.3.1 PDT的優點 PDT與手術、化療、放療等常規治療手段相比，具有以下優點：①創傷性小。借助光纖、內鏡和其他介入技術，可將激光引導至體內深部進行治療，避免了開胸、開腹等手術造成的創傷和痛苦。治療時間短，48～72 h即可發生作用。②適用性好。對腫瘤細胞具有相對選擇性和組織特異性，但對不同細胞類型的腫瘤組織都有效，適用范圍寬；而不同細胞類型的腫瘤組織對放療、化療的敏感性可有較大的差異，應用受到限制。③靶向性準。PDT的主要攻擊目標是光照區的病變組織，對病灶周邊的正常組織損傷輕微，這種選擇性殺傷作用是許多其他治療手段難以實現的。④可重復治療。腫瘤細胞對光敏藥物無耐藥性，患者也不會因多次PDT而增加不良反應，因此可進行多療程治療，無藥物耐受性。⑤可姑息治療。對晚期腫瘤患者，或因高齡、心肺肝腎功能不全、血友病而不能接受手術治療的腫瘤患者，PDT是一種能夠有效減輕痛苦、提高生活質量、延長生存期的姑息性治療手段。⑥可協同手術治療。冷光化學反應，不影響其他治療，與手術、放療和化療有相輔相成作用。放療、化療或手術均不排斥PDT，所有接受PDT的患者均可同時應用傳統治療。對某些腫瘤，先進行外科切除，再施以PDT，可進一步消滅殘留的腫瘤細胞，降低復發概率，提高手術的徹底性；對另一些腫瘤，可先進行PDT，使腫瘤縮小后再切除，擴大手術的適應證，提高手術的成功率。如果患者已接受過放療，需等2～4周后再進行PDT。如果患者接受PDT后需再進行放療，需要等1個月以后進行。PDT可以與化療同時或序貫進行。⑦可消滅隱性癌灶。臨床上有些腫瘤，如膀胱移行細胞癌，在主病灶外可能有散在的肉眼看不見的微小癌巢，常規治療手段只能去除主病灶，對隱性癌巢無能為力，但應用PDT采取全膀胱充盈后表面照射的方法，能夠消滅可能存在的所有微小病變，從而大大降低腫瘤復發的概率。⑧可保護容貌及重要器官功能。對于皮膚癌、口腔癌、陰莖癌、宮頸癌、視網膜母細胞瘤等，應用PDT可在有效殺傷腫瘤組織的前提下，盡可能減少對發病器官上皮結構和膠原支架的損傷，使創面愈合后容貌少受影響，保持器官外形完整和正常的生理功能。⑨不良反應輕微。毒性低，安全，不會引起免疫抑制和骨髓抑制。進入組織的光動力藥物只有達到一定濃度并受到足量光輻照，才會引發光毒反應殺傷腫瘤細胞，這是一種靶向治療的方法。人體未受到光輻照的部分并不會產生這種反應，其他部位的器官和組織都不受損傷，也不影響造血功能，因此PDT的不良反應是很輕微的，治療后患者恢復迅速，住院時間較短。

10.3.2 PDT 的缺點 PDT的主要不良反應是光過敏。接受光敏治療的患者可能會出現皮膚光過敏、水腫，還有的患者會出現咳嗽以及支氣管狹窄，甚至呼吸困難。

10.3.3 熱療的優點 ①無創、無痛、非介入的治療方式，使患者在舒適中完成全療程。②透熱深度達25 cm，能有效地穿透胸腔、腹腔、盆腔，治療深部腫瘤，熱的均勻性、穩定性較強，使治療由始至終。③治療功率大，療效顯著，可迅速改善臨床癥狀，協同化療及放療，成倍提高療效，實現1+1＞2效應。

10.3.4 熱療的缺點 ①部分患者會出現Ⅰ°～淺Ⅱ°燙傷，燙傷患者用紫草油外涂10天內愈合。②肥胖的患者會出現皮下脂肪硬結。但上述情況可以不進行處理，3～4周后會自行消退。脂肪硬結嚴重者可用50%的硫酸鎂溶液濕熱敷。③需要避免直接照射人體眼球，否則可導致失明。對于頸部的治療，頭應偏向對側，極板傾斜照射以防對面部的直接照射。對人體睪丸的照射有殺精作用，上極板略抬高并避免長期照射，每次治療1個療程后停14天再進行下一個療程治療。④熱療不能單獨用于治療腫瘤，目前熱療在臨床上有一定的應用并顯示出良好的效果，但是熱療在目前還難與腫瘤治療的其他手段如手術、放療、化療、生物治療等相提并論，只能作為一種很重要的輔助治療手段來應用。

10.4 療效

10.4.1 PDT 食管、胃腸道腫瘤：對上消化道腫瘤直徑較大的腫瘤，可先采用高功率激光切除病灶，減少病灶厚度，再行PDT，可提高療效。對于經超聲胃鏡檢查確認為局限于淺層的食管癌病灶，采用內鏡下PDT可能達到完全治愈。對于無法實施外科切除的中晚期梗阻性病變，采用內鏡下PDT必要時以放療協同或輔以食管支架，可達到緩解梗阻、消除或減輕吞咽困難、控制病情、延長生存期的目的，是一種較好的姑息療法[86]。PDT治療結直腸癌的優點是愈合過程中不會引起疤痕性狹窄，因為膠原未被破壞，故不會減少結腸的機械性張力。臨床研究表明，在內鏡下或經皮放置光導纖維，可控制胰腺癌、膽管癌等。

呼吸系統腫瘤：①鼻咽癌。鼻咽癌是常見的頭頸部惡性腫瘤，目前放療是其首選治療方法。有少數患者出現腫瘤復發或殘留，不宜再進行放療或手術，PDT則可以作為很好的補充手段。②支氣管癌。支氣管癌是呼吸系統的高發腫瘤，對于經纖維支氣管鏡檢查確認的早期支氣管癌，采用鏡下PDT可達到完全治愈[87]。③胸膜、腹膜間皮瘤。PDT與外科切除結合，可明顯提高療效。

口腔頜面部癌：PDT由于其良好的選擇性殺傷特點，用于口腔頜面部癌的治療可獲到很好的效果，特別適用于病灶局限、淺表、無淋巴結轉移、全身情況較差而不能耐受手術的高齡患者。

膀胱癌：PDT對空腔動力器官生理特點的影響較小，術后不留瘢痕，可用于治療膀胱原位癌和難治性、復發性表淺膀胱癌等，在進行手術切除全膀胱之前，有必要先進行PDT。近年來臨床中采用PDT防止膀胱癌的術后復發，通過光動力作用殺滅微小甚至肉眼尚難以觀察到的癌灶或癌前病變，從而降低復發率，效果顯著，一般能將術后2年復發率降低至15%～20%，甚至接近10%[88]。

腦瘤：臨床上大多將PDT作為手術切除的輔助治療措施。PDT對腦膠質瘤有特殊治療作用，因為腫瘤細胞具有較高的攝取光敏劑的能力，PDT能明顯延長腦膠質瘤患者的無瘤生存期，改善患者的生活質量，是治療惡性腦膠質瘤的有效方法。

體表癌：體表癌的治療是光動力臨床研究的開創性工作，目前皮膚基底細胞癌、鱗狀細胞癌的治愈率可達90%以上，痊愈后外表可獲得較好修復。PDT對發生于眼瞼、口鼻周圍等顏面部的惡性腫瘤，常可獲得既治愈疾病又保全或盡量少影響容貌的效果。對于早期陰莖癌，PDT也已成為既能清除腫瘤病灶又能保全生殖器官結構和功能完整的最佳選擇之一。對于乳腺癌切除術后皮下轉移結節、肛周腫瘤擴大切除術后的殘留腫瘤、艾滋病相關卡波西肉瘤等體表惡性腫瘤，也可獲得良好效果[89]。

10.4.2 熱療 1866年德國醫師Bushc首次報道了熱療治愈面部晚期肉瘤患者并獲得成功，隨后的幾十年，熱療成為各界的研究熱點。隨著熱療設備的不斷進步和完善，研發出了具有靶向治療作用的高溫熱療用于腫瘤綜合治療。利用低頻低功率超聲（頻率20 kHz、功率≤2 W）可使腫瘤新生血管壁破損，誘發腫瘤新生血管血栓形成，阻斷作用區域內腫瘤直接營養血供，從而抑制腫瘤的生長、侵襲和轉移。低頻超聲熱療與放療或化療聯合應用可明顯提高療效[90-91]。

11 小結

綜上所述，隨著科學技術的發展和進步，近年來出現了多種腫瘤微創治療技術，但各種技術都有自身的優缺點和最佳適用人群。本文通過對各種微創治療技術進行匯總分析，期望能夠使廣大腫瘤醫療工作者對各種腫瘤微創治療技術有個初步的了解，從而能夠在臨床工作中為患者選擇最適合的治療方法，提高患者的生活質量，延長患者的生存期。