阿維A聯合外用糖皮質激素治療類天皰瘡樣扁平苔蘚一例

張 松 劉小勇 張 萍 祃麗娟

空軍特色醫學中心皮膚科，北京，10000

臨床資料患者，男，58歲。因周身紫紅色扁平丘疹伴癢2個月入院。患者2個月前無明顯誘因前胸出現紫紅色丘疹伴癢，就診外院，皮疹數量增多并累及軀干、四肢，末次光療治療10天后出現水皰，皰液澄清，部分自行破潰。既往曾行肝血管瘤介入術，否認高血壓、糖尿病、心臟病病史，否認食物和藥物過敏史。皮膚科體檢：口腔內可見有白色線狀條紋及淺潰瘍(圖1)。頭部、軀干、四肢散在紫紅色扁平丘疹，未見有Wickham紋，部分搔抓后形成結痂(圖2)。雙下肢正常皮膚表面有張力性水皰，皰液澄清(圖3)。檢驗結果：血常規示淋巴細胞百分比18.4%；生化常規：高密度脂蛋白0.86 mmol/L、門冬氨基酸轉移酶13 U/L、總蛋白59.6 g/L、轉鐵蛋白1.0 g/L；C-反應蛋白16.2 mg/L，D-二聚體300 ng/mL。皰病四項結果：BP180抗體97.97 IU/mL，BP230抗體、橋粒芯蛋白Dsg1、3抗體均為陰性。傳染病篩查及心電圖結果未見異常。

右上肢(紅斑處)皮損組織病理檢查示：表皮角化過度，顆粒層楔形增厚，基底細胞液化變性，表皮下水皰形成；真皮淺層淋巴細胞細胞浸潤，可見散在嗜酸粒細胞(圖4)。右足(水皰處)組織病理：真表皮分離，部分表皮變性壞死；真皮淺層可見淋巴細胞呈帶狀浸潤(圖5)。免疫熒光：基底膜帶線狀IgG陽性、IgM、IgA、C3陰性(圖6)。結合臨床和病理，診斷為類天皰瘡樣扁平苔蘚。

治療：口服阿維A膠囊30 mg日1次、雷公藤20 mg日3次。外用鹵米松、哈西奈德。出院半個月后門診復查，水皰已全部消退，皮疹顏色較前明顯變淡。

討論類天皰瘡樣扁平苔蘚(lichen planus pemphigoides，LPP)是一種少見的大皰性自身免疫性皮膚病，文獻上更傾向于將其與天皰瘡、類天皰瘡、黏膜類天皰瘡歸位一類[1]。近年來的病例報道多與血清中BP180抗體有關，與本例患者的皰病抗體結果相符合，但BP180抗體是否為LPP特異性抗體尚無定論。

有文獻報道LPP發病多與病毒感染、腫瘤[1]、紋身[2]、UVB[3]有相關性。此外，藥物也可誘發LPP，尤其是血管緊張素轉化酶抑制劑類藥物[1]。雖然發病機制尚未明確，但扁平苔蘚樣皮疹多發生于水皰形成之前，有學者用“表位擴散現象”來解釋這一機制，考慮可能是由扁平苔蘚皮損中苔蘚樣界面皮炎引起T細胞向免疫系統暴露隱藏的免疫表位，引發B細胞介導的自身免疫反應[4]，誘發自身抗體形成，從而形成表皮下水皰。

LPP臨床表現具有典型的扁平苔蘚和類天皰瘡表現，即在皮膚上可見紫紅色扁平丘疹和張力性水皰，部分患者也有口腔及生殖器黏膜的改變。組織病理學上水皰處表皮下水皰形成，皰內有嗜酸粒細胞浸潤；丘疹處表皮角化過度，顆粒層增厚，基底細胞灶狀液化變性，真皮淺層淋巴細胞浸潤。直接免疫熒光法可檢測到基底膜帶IgG和C3線狀沉積[5]。有文獻報道無水皰LPP、或者僅局限于黏膜的LPP病例[6，7]。因此對于LPP診斷不僅通過臨床表現，也需要結合組織病理學、免疫熒光、水皰病抗體綜合診斷，并根據不同的皮疹表現多部位取材。

本病易與許多皮膚病混淆，包括類天皰瘡、副腫瘤性天皰瘡、大皰性扁平苔蘚、非典型亞急性紅斑狼瘡等。類天皰瘡好發于老年人，無扁平苔蘚樣皮損。副腫瘤性天皰瘡黏膜損害較嚴重。大皰性扁平苔蘚水皰只發生在扁平苔蘚皮損的部位，臨床常伴有指(趾)甲缺失及瘢痕性脫發[8]；非典型亞急性紅斑狼瘡可以通過檢測皰病相關抗體或者抗核抗體相鑒別[9]。

LPP的治療方案多采用糖皮質激素進行治療，但是這一觀點存在爭論。部分學者認為考慮到糖皮質激素不良反應，系統性應用糖皮質激素治療不是最佳的選擇，另一部分學者考慮LPP的患者普遍年齡更年輕，基礎病較少，因此可以采用系統性應用糖皮質激素治療，可以迅速控制病情發展。對于癥狀較輕僅有口腔皮損的患者，可以考慮局部外用糖皮質激素，對于使用糖皮質激素禁忌癥的患者，可以選擇阿維A[10]、環孢素、氨苯砜[11]。阿維A膠囊是第二代維A酸藥物，具有調節上皮細胞、調節免疫和炎癥過程的作用，有國外文獻采用這種治療方式取得較好效果。本例患者采用口服阿維A膠囊聯合局部外用糖皮質激素，隨訪觀察治療效果較好。近年來也有應用生物制劑治療LPP成功的報道，包括替拉珠單抗[12]、替雷利珠單抗[13]。目前尚無診療指南，應該根據情況對LPP采用個體化治療方案。