藥物涂層球囊治療右鎖骨下動脈盜血綜合征的有效性和安全性

李曉陽，陸 煒，程國兵，廖 圣，吳佳文

經皮血管腔內成形術（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）具有微創、恢復快等優點，目前已成為治療鎖骨下動脈盜血綜合征的成熟方法之一［1］。鎖骨下動脈盜血綜合征靶病變解剖位置和形態是確定PTA手術方案的重要參考因素［2-3］。右側鎖骨下動脈狹窄病變與左側相比，解剖形態往往更加扭曲，且通常累及頸總動脈或椎動脈開口，給支架植入帶來 一定挑戰［4］。藥物涂層球囊（drug coated balloon，DCB）在治療冠心病及下肢動脈新發狹窄或支架內再狹窄方面表現出令人滿意的效果，但應用于其他外周動脈狹窄疾病尚處于起步階段［5］。本研究評估應用DCB治療右鎖骨下動脈盜血綜合征的有效性和安全性。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集2017年4月至2019年10月在衢州市人民醫院接受DCB治療的右鎖骨下動脈盜血綜合征患者臨床資料。納入標準：①頸動脈CTA證實右鎖骨下動脈狹窄程度＞70%；②顱內段血管彩色多普勒超聲證實符合盜血表現；③伴有椎-基底動脈供血不全或上肢缺血癥狀。所有入組患者術前均接受顱內段血管彩色多普勒超聲和頸動脈CTA檢查，評估病變嚴重程度，并檢測健、患側肱動脈收縮壓差。

1.2 治療方法

患者術前均常規口服阿司匹林（100 mg/d，德國Bayer公司）、氯吡格雷（75 mg/d，杭州賽諾菲制藥公司）抗血小板聚集等治療3 d以上。手術在局部麻醉下進行，采用股動脈或右肱動脈入路，穿刺成功后置入6 F動脈鞘，全身肝素化（普通肝素，負荷劑量為0.5 mg/kg，之后每小時追加10 mg）；先行主動脈弓上造影，準確測量鎖骨下動脈病變段長度、病變段至頸總動脈和椎動脈開口距離等重要數據；MPA多功能導管配合泥鰍導絲超選至右鎖骨下動脈，通過狹窄或閉塞段，選用直徑相對較小的Maverick（美國Boston公司）/Viatrac（美國Abbott公司）普通外周球囊預擴張靶病變，再用合適直徑的DCB（直徑與參考血管管徑比為1∶1，北京先瑞達醫療科技公司）后擴張靶病變；DCB擴張后若造影見殘余狹窄仍＞50%，予以植入Omnilink Elite球擴式支架（直徑是參考血管管徑的1～1.2倍，美國Abbott公司）。

術后患者常規口服阿司匹林（100 mg/d）、氯吡格雷（75 mg/d）6個月，之后長期口服阿司匹林（100 mg/d）。

1.3 臨床指標與隨訪

技術成功率定義為治療后殘余狹窄＜50%；主要觀察終點為靶血管一期通暢率，定義為隨訪期靶病變無再狹窄（管腔丟失＞70%）事件發生；次要觀察終點為二期通暢率（不包括再狹窄再次干預又恢復通暢患者）、臨床癥狀改善率、臨床驅動的靶病變血運重建（target lesion revascularization，TLR）以及術后30 d內腦卒中、死亡等事件。

術后1、3、6、12個月隨訪臨床體檢和超聲復查，以后每年1次。如果癥狀復發且影像學檢查發現血管狹窄＞70%，再行普通球囊擴張，狹窄仍＞50%則予球擴式支架植入。

1.4 統計學分析

采用SPSS 25.0軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以±s表示，治療前后比較用配對t檢驗；計數資料以例數和百分比表示，治療前后比較用卡方檢驗、連續校正卡方檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

共納入30例右鎖骨下動脈盜血綜合征患者，年齡（63.5±10.3）歲，63.3%為男性。臨床癥狀：椎基底動脈供血不全18例，上肢缺血16例，兩者均有4例。伴發高血壓12例，糖尿病8例，冠心病7例，陳舊性腦梗死6例。

2.1 病變特點

靶病變狹窄程度為平均75.3%，其中1例為閉塞。狹窄/閉塞長度為（2.23±0.38）cm，范圍為1.0～3.2 cm，健、患側肱動脈收縮壓差為（34.0±5.3）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），范圍為25～55 mmHg，顱內段血管彩色多普勒超聲檢查提示Ⅲ期盜血4例，Ⅱ期盜血18例，Ⅰ期盜血8例；頸動脈CTA檢查提示所有患者病變部位均位于右鎖骨下動脈近端，椎動脈開口在其遠端。

2.2 手術結果

所有患者導絲均成功通過病變，股動脈入路9例，肱動脈入路21例。應用DCB直徑為（7.19±0.70）mm。4例患者（13.3%）DCB后擴張后殘余狹窄＞50%，予以補救性支架植入。技術成功率為100%。術后臨床癥狀緩解率為83.3%（25/30），血管平均狹窄程度較術前明顯改善（39.4%比75.3%），差異均有統計學意義（P＜0.01）；患側/健側肱動脈平均收縮壓差較術前下降［（34.0±5.3）mmHg比（15.0±2.1）mmHg］，差異有統計學意義（P＜0.01）；30 d內無新發腦卒中、死亡。

2.3 隨訪結果

30例患者隨訪3～43個月，中位時間為17個月。26例（86.7%）完成1年隨訪，4例單純DCB球擴患者出現再狹窄，其中2例為無癥狀，未予再次血運重建，2例伴有癥狀復發，行球囊擴張并植入支架，臨床癥狀緩解。一期通暢率為84.6%（22/26），二期通暢率為92.3%（24/26）。TLR比例為7.7%（2/26）

3 討論

鎖骨下動脈盜血綜合征是一種常見血管外科疾病。腔內治療創傷小，療效與外科手術相當，目前已成為鎖骨下動脈盜血綜合征首選治療方式。單純球囊擴張后通暢率低，僅適合部分程度較輕病變［6-7］。但是否所有鎖骨下動脈盜血綜合征患者均需植入支架尚存爭議。Ahmed等［8］Meta分析1 726例鎖骨下動脈盜血綜合征患者，結果顯示常規支架植入組技術成功率顯著高于普通球囊擴張＋補救支架組（92.8%比86.8%，P=0.007），兩組遠期通暢率（76.9%比79.6%，P=0.729）和癥狀緩解率（82.2%比73.0%，P=0.327）差異無均統計學意義。可見并非所有鎖骨下動脈盜血綜合征患者均需接受支架植入。

關于哪些鎖骨下動脈盜血綜合征患者不適合接受支架植入的研究較少。普遍認為，若病變靠近椎動脈、頸動脈開口，病變段過于彎曲，對于支架植入存在挑戰［9-10］。臨床中鎖骨下動脈狹窄好發于左側，右鎖骨下動脈解剖特點與左鎖骨下動脈差異較大，解剖形態往往更加扭曲，甚至呈Z型，且狹窄病變往往靠近無名動脈分叉，有部分患者無名動脈分叉與椎動脈開口距離很短，這樣的病變特點使自膨式支架或球囊擴張支架均存在挑戰［4，9］。在支架植入過程中，支架頭端極易覆蓋部分右頸總動脈或椎動脈，給日后若需處理右頸內動脈、椎動脈留下隱患。此外，若狹窄段十分扭曲，對支架柔順性也有較高要求，遠期通暢率存疑。因此，對右鎖骨下動脈盜血綜合征患者的處理較左側更為棘手，亟需更多治療手段。本研究旨在評估DCB治療右鎖骨下動脈盜血綜合征的有效性和安全性。

DCB具有抑制內膜增生、提高動脈硬化狹窄病變中遠期通暢率等優點，在冠狀動脈和下肢動脈病變治療中已獲得充足的循證醫學依據［11］。近年也有學者嘗試應用DCB治療鎖骨下動脈狹窄病變［12］。Dinoto等［13］報道3例應用DCB治療左鎖骨下動脈病變累及椎動脈開口患者，隨訪12個月均未發生病變部位再狹窄或閉塞，療效令人滿意。本組患者病變狹窄段均位于右鎖骨下動脈的頸內動脈開口與椎動脈開口之間，在普通球囊預擴張后先用DCB球擴靶病變，造影顯示狹窄程度仍＞50%則行補救性支架植入，結果顯示術后1年一期通暢率為84.6%，二期通暢率為92.3%。該研究結果略低于文獻報道的常規支架植入治療鎖骨下動脈盜血綜合征的1年通暢率［8，14］。考慮到本研究中補救支架植入比例僅為13.3%，明顯低于同類研究，因此結果尚令人滿意。

由于靶病變血管球囊擴張后普遍存在彈性回縮，術中殘余狹窄＜50%并不予以支架植入，本組患者術后即時殘余狹窄率普遍高于其他研究。術者和患者必須接受影像學表現不完美。針對鎖骨下動脈極重度狹窄或閉塞患者，需慎重選擇DCB，因擴張后往往彈性回縮明顯，導致殘余狹窄改善不滿意，常需補救性植入支架。本組有3例右鎖骨下動脈狹窄和1例閉塞患者經DCB擴張后殘余狹窄＞50%，均有指征選擇補救性支架植入。建議采用較短的補救性球囊擴張支架，可減少支架發生彈跳，盡量避免遮擋右頸總動脈或椎動脈開口。

由于靶病變與頸總動脈或椎動脈開口相鄰，有文獻指出術中斑塊脫落可增加頸動脈遠端栓塞風險［13］。本組所有患者術中未應用腦保護裝置，圍手術期均未發生腦梗死事件。