基于血脈理論探討多發性大動脈炎的辨治與實踐

★ 蔡海英 章新根 鮑蔚敏（.北京市東城區永定門外社區衛生服務中心 北京 00075；.中國中醫科學院針灸醫院 北京 00070；.北京市東城區建國門社區衛生服務中心 北京 00005）

多發性大動脈炎是主動脈及其主要分支的慢性、非特異性炎癥性疾病，其好發于年輕女性，以亞洲和中東地區多見［1］。本病累及的大動脈多，影響范圍廣，癥狀表現多種多樣，臨床并發癥較多，治療難度大，越來越受到大家的重視。中醫藥對本病的治療存在一定的優勢。

多發性大動脈炎歸屬于中醫“無脈癥”范疇，其在中國古代文獻中尚未找到明確的相關記載和詳細描述。當前，許多中醫周圍血管病專家和學者都提出了自己對多發性大動脈炎的辨治方法，一部分學科著作及學術文章均按疾病發展的活動期和緩解期采用了分期辨治方法［2-4］；還有一部分學者則采用了分型辨治方法［5］。這些辨治方法在指導中醫臨床治療上均取得了一定的療效。但是，這些辨治方法沒有體現本病的動脈血管的病理變化，且對本病病位和病機的闡述不甚清晰。

血脈理論早在《黃帝內經》中就有著較為詳細地闡述［6］。血脈不僅僅是指氣血運行的通道，還是一個包涵氣血經絡的整體系統。運用血脈理論來指導多發性大動脈炎的臨床辨證分型，能夠很好地體現疾病發展過程中血脈的病理變化，也能夠很好地契合西醫對大動脈炎的許多研究和認識。現將基于血脈理論的多發性大動脈炎的辨治論述如下。

1 從血脈論治多發性大動脈炎的理論基礎

1.1 血脈理論與多發性大動脈炎的病位

血脈理論早在《黃帝內經》中就有完整而詳細地闡述。血脈是人賴以生存的基礎，《靈樞·九針論》曰：“人之所以成生者，血脈也。”血脈的“周流不休”“循環無端”，從而維系著機體的生命活動［6］。

血脈概括起來有三層含義：一指血管，為奇恒之腑，是運行血液的管道，《素問·脈要精微論》有云：“夫脈者，血之府也。”；二指血絡，或稱絡脈。在《黃帝內經》中，血脈和經脈（包括絡脈）都是氣血運行的通道，沒有將血脈從經絡系統中明確地區分開來；三代指血脈中的“宛陳”，或稱惡血、瘀血。如《素問·三部九候論》中曰：“必先去其血脈而后調之，無問其病，以平為期。”這里的“去其血脈”，實際上指的是去除血脈之中的瘀血［6］。

血脈理論包括了血、脈、心等多方面，形成了心—血—脈的整體系統。病理上由于外感寒邪、內傷七情和五味偏嗜的影響，引起血脈不行、血脈凝結、血脈閉塞等血脈失和狀態，可以導致多種血脈病變［6］。

多發性大動脈炎為機體大動脈出現炎癥增生，導致血管狹窄或閉塞，血流受阻、血液瘀滯而引發相應的病癥。本病的發生、發展符合血脈的三層含義，而且與血脈理論病理上引起的血脈不行、血脈閉塞等血脈失和狀態是一致的。因此將多發性大動脈炎的病位定位在血脈。

1.2 基于血脈理論的多發性大動脈炎病因病機分析

本病總的病因病機為患者素體先天稟賦不足，臟腑功能虛弱，氣血化生不足，氣虧血虛，導致機體氣血精液不足，脈道不充，氣血運行不暢，久則脈阻瘀滯，氣血不達，遠端失于濡養。脈阻瘀滯是本病的核心病機，貫穿整個疾病發展變化的始終。

1.2.1 先天不足、血脈痹阻先天不足，血脈發育不良，導致血脈痹阻而不通，脈阻瘀滯。患者先天稟賦不足，腎為先天之本，《醫宗金鑒·卷二十六·刪補名醫方論卷一》云：“先身而生，謂之先天。”《靈樞·經脈第十》云：“人始生，先成精。”腎主藏精，主骨生髓，精血同源。又腎為人體陰陽之本，腎臟虧虛則機體陰陽、氣血俱虛，心肝脾腎等臟腑功能虛弱。《不居集·諸痛》云：“虛勞之人，精不化氣，氣不化精，先天之真元不足則周身之道路不通，阻礙氣血不能營養經絡而為痛也……此皆非外邪有余，實由肝腎不足所致也。”

1.2.2 后天失養、血脈不充后天臟腑功能虛弱，氣血化生不足，致使血脈不充，氣血運行不暢，脈阻瘀滯。后天之精的化生有賴先天之精的支持，脾為后天之本，后天之精不足則脾虛，加上后天飲食勞倦，脾胃受損，脾胃為氣血生化之源，脾失健運，運化失司，水谷精微化生乏力，則氣血化生減少而致氣血不足；心主血脈，氣血不足，心氣不能主血脈行氣血，出現氣血運行不暢；氣血不足，肝失所藏，肝失所養，肝主情志，調暢氣機，肝疏泄失常，氣機失調，出現脈道不利。

1.2.3 外邪阻滯、客于血脈風寒濕邪侵襲機體，痹于血脈，阻滯氣機，脈阻瘀滯，誘發或加重本病。

2 基于血脈理論指導下的多發性大動脈炎辨治策略

2.1 分部論治，突顯病位價值

本病好發于頭臂動脈、胸腹主動脈和腎動脈，大動脈受損，血管狹窄，導致相關臟器供血不足而引起一系列的癥候群。頭臂動脈、胸腹主動脈和腎動脈處于人體上中下三部，根據相關臨床表現，將其進行分部論治，可以明確地反應出上中下不同部位血脈受損的情況。

（1）發于上部，頭臂血脈受損，脈阻瘀滯，氣血不通，頭部和上肢缺乏滋養而出現頭暈目眩、耳鳴目澀、視物不清、上肢乏力、酸麻指涼、記憶力減退，或脅痛，或腰膝酸痛。頸動脈、顳動脈、腋動脈、橈動脈的搏動減弱或消失。舌質淡紫，脈細。辨證為肝腎陰虛、脈阻瘀滯證。治則：滋補肝腎、活血通脈。方藥：杞菊地黃丸合桃紅四物湯加減。

（2）發于中部，胸腹血脈受損，脈阻瘀滯，氣血不通，胸部和下肢缺乏滋養而出現心悸、胸部刺痛、下肢發涼、行走后下肢酸痛無力、間歇性跛行、失眠多夢，或頭暈，上肢血壓可升高，腹主動脈和雙股動脈、腘動脈、足背動脈的搏動減弱或消失。舌質淡紫，脈弦細。辨證為心血不足、脈阻瘀滯證。治則：活血化瘀、通脈止痛。方藥：血府逐瘀湯合八珍湯加減。

（3）發于下部，腎血脈受損，脈阻瘀滯，氣血不通，腎缺乏滋養而出現年輕人長期血壓升高，或頭暈，伴腰背疼痛，腹部血管雜音，部分腎功能異常。舌質淡紫，脈細澀。辨證為腎精不足、脈阻瘀滯證。治則：補腎益精、活血通脈。方藥：左歸丸合桃紅四物湯加減。

2.2 活血通脈，切中核心病機

在治療上，活血通脈法貫穿本病分部辨治的始終。發于上部，用桃紅四物湯養血活血通脈；發于中部，用血府逐瘀湯行氣活血通脈；發于下部，用桃紅四物湯養血活血通脈。脈阻瘀滯是本病的核心病機，活血通脈法的全程使用，有效地切中了本病的核心病機。

2.3 脈體結合，靈活變通

在辨治方面，不僅要抓住脈阻瘀滯這個相同的核心病機，也要抓住引起上中下三部病變所涉及的不同臟腑和氣血精液的情況。發于上部，重在腦，責之于肝腎陰虛，用杞菊地黃丸滋補肝腎；發于中部，重在心，責之于心血不足，用八珍湯大補氣血；發于下部，重在腎，責之于腎精不足，用左歸丸大補腎精。

3 驗案舉隅

王某，女，36歲。因反復胸悶、心悸、間歇性跛行4年就診。其訴時有胸悶、胸痛、心悸、心慌，下肢發涼，間歇性跛行，跛行距離500余米，失眠多夢。4年前，患者出現胸悶、心悸，多次就診后在省級三甲醫院診斷為“多發性大動脈炎”，服用一段時間激素，病情穩定后停用。癥狀時輕時重。檢查：血壓142/88 mm Hg，雙側腘動脈、脛后動脈及足背動脈搏動減弱，在胸骨左緣、劍突下、腹正中區可聞及血管雜音。舌質淡紫，脈弦細。輔助檢查：心臟彩超：左室輕度增厚，二尖瓣輕度關閉不全，三尖瓣中度關閉不全。CTA：胸降主動脈、腹主動脈上段中段管壁內膜彌漫性增厚，管腔廣泛狹窄。診斷：中醫：無脈癥；西醫：多發性大動脈炎（胸腹主動脈型）。辨證為心血不足、脈阻瘀滯證。處方：生黃芪30 g，丹參30 g，當歸10 g，桃仁10 g，紅花10 g，赤芍15 g，生地黃20 g，白芍10 g，川芎6 g，地龍10 g，川牛膝10 g，生牡蠣30 g，制遠志20 g，枳殼6 g，柴胡3 g，生甘草6 g。水煎服，每日1劑，分2次服。用此方治療28 d，患者失眠癥狀基本消失，胸悶、胸痛癥狀明顯緩解，步行距離延長至650 m左右，舌質淡紫，脈弦細。調整處方：生黃芪30 g，丹參30 g，當歸10 g，桃仁10 g，紅花10 g，赤芍15 g，生地黃20 g，白芍10 g，川芎6 g，地龍10 g，制沒藥6 g，川牛膝5 g，桔梗5 g，枳殼6 g，柴胡3 g，生甘草6 g。經用此方加減治療3月余，患者胸悶、胸痛、心悸、心慌基本消失，下肢發涼明顯減輕，跛行距離800余米。繼續以此方加減治療。

按語：本患者為年輕女性，胸悶、胸痛、心悸、心慌，排除心臟疾病所致，且有下肢發涼、間歇性跛行等下肢缺血表現，病程進展緩慢，沒有血脂、血糖異常，結合胸腹主動脈CT檢查結果，可以明確診斷。本案取效的關鍵在于對血脈的理解和活血通脈法的運用。本證患者有胸悶、心慌、胸痛、心悸，下肢發涼，舌質淡紫，脈弦細，提示心血不足，血脈不通，運行無力，脈阻瘀滯。本方黃芪、當歸、丹參合桃紅四物湯補氣養血活血，氣血足則血脈充，心血足則胸悶、心慌、心悸減輕，輔以地龍、沒藥活血通脈，柴胡、枳殼、牛膝以行氣化滯，使心血充足，血脈通暢，下肢發涼減輕，跛行距離明顯延長。本患者雖然血脈瘀滯較重，但其血脈瘀滯是心血不足，血脈不充，無力運行所致，重點不在于化瘀而在于補益心血，心血足而血脈充，氣血運行有力則瘀滯易通。

本病病位在血脈，核心病機在于脈阻瘀滯。《脈書·六痛》有云：“血者濡也，脈者瀆也”。本病基于血脈理論的辨治重在大補肝腎、益氣養血、通利脈道，這樣才能保證臟腑功能的正常運行，從而達到疾病的治愈。本文臨床病例數量偏少，今后將會進一步收集病例，開展對照研究。