經氣切造口置入氣管插管治療機械通氣并發氣管食管瘺1例

馮麗偉 付麗 魏立娜 張清照 晏東波 劉華宇

氣管食管瘺（Tracheoesophageal fistula，TEF）分為先天性和獲得性兩類。獲得性氣管食管瘺是由于導管的壓迫、摩擦，使氣管壁發生壞死，并向后壁穿透氣管壁，形成氣管后壁與食管前壁間的異常通道[1]。氣管食管瘺在機械通氣患者中的發生率為5%[2]，也是氣管切開危重患者少見的并發癥之一[3]。患者通常會出現進食嗆咳與反流、嘔出咽喉部分泌物等癥狀，還會因吸入性肺炎及呼吸窘迫而致死[4]。由此可見，氣管食管瘺在臨床上雖然較為少見，但是后果很嚴重。如果處理不及時或不恰當，會導致患者死亡。我科收治了1 例重癥患者，在治療過程中發生了氣管食管瘺，經過重癥醫學科聯合耳鼻喉科的全力救治，目前患者生命體征平穩，仍在進一步治療中，現報道如下。

1 臨床資料

患者，女性，78 歲，主因“咳嗽、咳痰伴意識不清10 天”于2021年7月19日入我院干部保健科。既往糖尿病、高血壓、冠心病、腦梗死等病史。體格檢査:T 36.5℃，P 78 次/分，R 21 次/分，BP 135/66mmHg。睜眼不能交流，全身皮膚無黃染，結膜紅潤，無肝掌及蜘蛛痣，口唇紅潤，頸軟，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率78 次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區未聞及雜音，腹平，無腹壁靜脈曲張及胃腸蠕動波，腹軟，全腹無明顯壓痛，無反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾肋下未及，肝腎區無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，雙下肢無浮腫，四肢肌力0 級。診斷：①肺炎、呼吸衰竭；②冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心律失常；③低蛋白血癥；④電解質紊亂；⑤貧血；⑥腸道菌群失調；⑦氣管食管瘺；⑧2型糖尿病。

患者于干部保健科住院期間發熱、痰多，一般情況差，咳痰能力弱，7月20日晚出現血氧飽和度降低，需面罩吸氧，復查血氣提示Ⅱ型呼吸衰竭，后為進一步治療轉入重癥醫學科。轉科后，為患者間斷行纖維支氣管鏡檢查及肺泡灌洗術，并留取灌洗液培養送檢，復查化驗提示肌酐呈升高趨勢，伴有尿量減少，每日給予利尿劑減輕心臟負荷，7月22日復查胃管引流液，潛血陽性，予禁食水，并抑酸、保護胃黏膜治療。患者凝血功能異常，皮下散在瘀斑，予對癥輸注冰凍血漿糾正凝血功能，并進行股動脈置管PICCO 監測心排量，予減少靜脈營養攝入逐漸增加鼻飼營養劑支持。患者持續低氧血癥，予經口氣管插管接呼吸機輔助呼吸，DUOPAP 模式，參數：Ps 12cmH2O，PEEP 5cmH2O，FiO290%，f 12 次/分，Ph 20cmH2O。并根據血氣分析下調呼吸機參數。但是由于患者年老體弱，病情危重，再次插管，脫機困難，于2021年8月3日在局麻下行氣管切開術，術后間斷予傷口換藥，并逐漸下調呼吸機參數。患者病情危重，無法脫機，持續予氣切套管處接呼吸機輔助呼吸，予抗感染、霧化、吸痰、平喘、抑酸護胃、保肝、利尿、營養支持、新活素抗心衰、異舒吉擴冠、糾正電解質紊亂、予去甲腎上腺素升壓治療、輸注血小板補充血小板、輸白蛋白糾正低蛋白血癥、輸紅細胞糾正貧血治療，有序進行各項治療。10月8日患者呼吸機提示潮氣量偏低，患者血氧下降，心率加快，胃腸減壓中可見較多氣體，結合患者長期帶機考慮氣管食管瘺的發生，于是調整氣切套管型號，更換氣切置管，增加氣囊注氣后略有好轉。行胃鏡檢查，發現原氣管切開氣囊位置有一小瘺口。同時為患者留置鼻腸管以保證營養供給，且可以預防胃腸脹氣。由于考慮囊壓有規范要求，囊壓過大可能會造成患者局部氣道的進一步損傷，因此不可以過度增大囊壓，10月13日重癥醫學科聯合耳鼻喉科，為患者行氣切造口處置入氣管插管接呼吸機輔助呼吸，繼續各項生命支持，目前患者生命體征平穩，仍在繼續治療中。

2 討論

2.1 氣管食管瘺形成的原因氣管食管瘺多發生在患者接受機械通氣50 天左右[5]，由氣囊對氣管壁局部的長期壓迫造成。此類患者長期接受機械通氣治療，氣囊持續處于充氣狀態，壓迫氣管壁的某個固定部位，對氣管壁局部的壓力較大，持續時間長，造成局部氣管壁軟化、塌陷、萎縮，發生氣管食管瘺。另外，患者反復感染損傷氣道，整體營養狀態差均是氣管食管瘺發生的危險因素[6]。然而，在氣管食管瘺出現的早期，或者是瘺口較小時，由于氣囊壓迫在瘺口的位置，臨床表現不明顯，在拔除氣管插管前不易被發現[7]。

該患者高齡，營養狀況差，病情危重，間斷腹瀉，攝入不足，消耗較大，再加上長期接受機械通氣治療，首先是經口氣管插管接呼吸機輔助呼吸，后又經歷了二次插管，患者脫機困難，后行氣管切開術，氣囊處于充氣狀態，因此患者氣管壁長期受氣囊壓迫，造成了氣管食管瘺。

2.2 氣管食管瘺的診斷方法當患者出現可疑氣管食管瘺時，可以讓患者口服美藍，然后在纖維支氣管鏡下觀察美藍是否從氣管瘺口溢出即可確診。口服美藍時，囑患者做咳嗽動作，更容易發現氣管食管瘺的瘺口位置。然而，此類患者大多昏迷，神志不清，無法經口進食，留置鼻胃管進行鼻飼營養，因此無法口服美藍，此項方法對于危重患者來說可行性較差[8]。

使用纖維支氣管鏡檢查，鏡下觀察患者氣管食管瘺的瘺口位置及大小，此方法客觀、準確。但是患者長期留置經口氣管插管或氣管切開置管，當纖維支氣管鏡進入經口氣管插管后，由于有氣管插管管壁及氣囊的阻隔，即使患者此處出現瘺口，鏡下僅顯示為活動度較大，且圖像較模糊，無法清晰觀察到瘺口情況，不利于明確診斷。為了確診患者是否發生氣管食管瘺，也可以行CT 或核磁檢查，但是此方法難以診斷瘺口較小的氣管食管瘺。

口服可顯影的泛影葡胺，觀察是否會在氣管內顯影。此方法為：患者側臥時吞咽40%的泛影葡胺5ml，在口腔期和咽期顯影正常，當吞咽動作完成后，觀察泛影葡胺是否在氣管內顯影，如果反流在氣管內顯影，患者咳嗽劇烈，即可診斷患者出現了氣管食管瘺[9]。

由于患者病情危重，呼吸衰竭，肺功能差，咳嗽反射差，因此口服或食管腔內注入亞甲藍或者泛影葡胺，會通過瘺口進入氣管從而進入肺內，導致患者肺部感染加重。

該患者于10月8日呼吸機提示潮氣量偏低，患者血氧下降，心率加快，胃腸減壓中可見較多氣體，結合患者長期帶機考慮氣管食管瘺，調整氣切套管型號，增加氣囊注氣后略有好轉，于是行胃鏡檢查，發現原氣管切開氣囊位置有一小瘺口。使用可視胃鏡檢查，在鏡下清晰看到插入氣管內的氣管插管或者氣切置管的套囊，可明確診斷患者此處出現了氣管食管瘺。此方法清晰可見，操作較方便，還能避免注入顯影藥物對患者造成肺部感染加重的風險，因此，臨床上可行性較好。

2.3 氣管食管瘺的治療患者一旦發生氣管食管瘺，必須盡快干預，積極治療。否則使用呼吸機輔助呼吸的患者，會造成進行性通氣不足，從而影響生命體征，危及患者生命，同時也會造成更嚴重的肺部感染。

目前根本的治療氣管食管瘺的方法是手術修補，去除瘺管和病變的組織，雙層縫合氣管及食管缺口，修補氣管食管的異常通道。然而，絕大多數患者是由于長期帶機而造成氣管食管瘺，此類患者病情危重，合并癥多，無法脫機，因此，少有手術機會行氣管食管瘺修補術。

有文獻報道，經皮內鏡下胃造瘺術（PEG）可以提高氣管食管瘺口的愈合率，是危重癥良性氣管食管瘺患者最佳的治療方法[10]。也有研究表明，經纖維支氣管鏡局部注入或者是氣管內滴注重組人表皮生長因子，也可以促進氣管食管瘺瘺口的愈合[11]。另一種方法是運用食管金屬加膜支架置入氣管內，能夠迅速緩解癥狀，達到修補的目的[12]。

該患者于10月8日出現氣管食管瘺，此時由于患者病情危重，高齡，并發癥較多，不適合手術修補，我們及時更換了新型的氣切套管，此氣切套管較普通氣切套管長，目的是超過瘺口的位置，以保證患者有效的通氣量，并且適當增加氣囊壓力，以減少漏氣量，且妥善固定導管。然而，于2021年10月13日，此氣切套管再一次出現了嚴重漏氣，此時重癥醫學科聯合耳鼻喉科為患者行氣切造口置入氣管插管術。此方法為2005年開科至今第1 例，經氣切造口置入氣管插管的患者可以使氣管插管的置入深度更深，氣囊位置可以超越氣管食管瘺的瘺口位置，保證患者的有效通氣，避免反流和誤吸。氣囊的位置也避開了原來氣管切開置管的氣囊位置，可以有效緩解氣囊對氣管壁原部位的持續壓迫，保證治療的有效進行。

綜上，患者在機械通氣治療期間發生了氣管食管瘺，應及早干預，積極治療，在無法施行手術修補的情況下，盡快為患者建立新的人工氣道，封堵或超越氣管食管瘺的瘺口位置，保證患者的有效通氣量，維持生命體征的穩定。氣管食管瘺的發生重在預防，去除各項危險因素，加強營養，控制感染，定期更換氣切套管，控制囊壓，盡量避免機械通氣患者氣管食管瘺的發生，保證患者治療的有序進行，維持生命安全，促進早日康復。