難治性慢性鼻-鼻竇炎的免疫治療進展

馮耀錦

天等縣人民醫院 廣西 崇左 532800

難治性慢性鼻-鼻竇炎主要指經過鼻內鏡手術治療、合理的圍手術期處理及鼻腔護理、術后連續進行3個月的系統化藥物治療及隨訪6個月以上仍存在鼻塞、流涕、面部不適、頭痛等癥狀，反復發作且遷延不愈的慢性鼻-鼻竇炎，針對此類患者采用慢性鼻-鼻竇炎的常見治療措施已無法獲得有效治療效果，因此臨床治療難度較大[1]。根據流行病學調查顯示[2]，在我國患有慢性鼻-鼻竇炎的患者中，其中80%患者經過藥物治療及功能性鼻內鏡手術治療后可治愈或病情得到控制，而20%的患者可發展為難治性慢性鼻-鼻竇炎。由于難治性慢性鼻-鼻竇炎可表現為鼻塞、流黏性或黏膿性鼻涕，同時還可伴有頭面部脹痛、嗅覺減退或喪失等癥狀，因此對患者日常生活及身心健康均可造成較為嚴重的影響[3]。免疫治療是近幾年臨床逐漸廣泛應用的治療方式，主要應用于腫瘤疾病治療中，通過人為方式增強或抑制機體免疫功能，針對低下或亢進的免疫狀態產生作用，從而通過改善患者免疫系統來達到治療疾病的目的。本文現針對難治性慢性鼻-鼻竇炎的免疫治療進展進行分析，主要綜述內容如下。

1．難治性慢性鼻-鼻竇炎發病機制

臨床針對難治性慢性鼻-鼻竇炎發病機制存在較大爭議性，有學者認為引起難治性慢性鼻-鼻竇炎的發生機制主要包括以下幾點[4]：①慢性鼻-鼻竇炎術后針對黏膜慢性炎癥反應處理不當，手術不合理或術中造成鼻腔、鼻竇黏膜或黏骨膜損傷。②以Th2炎性反應為主導的高嗜酸粒細胞炎癥為難治性慢性鼻-鼻竇炎主要特征，與慢性鼻-鼻竇炎復發之間存在密切聯系。③當部分慢性鼻-鼻竇炎患者表現為高中性粒細胞時，采用糖皮質激素藥物治療時受到中性粒細胞浸潤影響，可導致治療效果降低，從而引發難治性慢性鼻-鼻竇炎。④細菌超抗原、細菌生物膜的存在可導致慢性鼻-鼻竇炎預后較差，遷延不愈，從而演變為難治性慢性鼻-鼻竇炎。⑤纖毛功能障礙疾病或繼發纖毛功能障礙疾病、囊性纖維化可合并難治性慢性鼻-鼻竇炎，并造成病情反復發作。⑥存在變異型免疫缺陷、X染色體相關丙種球蛋白、IgG及其亞型缺陷患者或長期使用免疫抑制劑治療的器官移植或腫瘤患者易合并難治性慢性鼻-鼻竇炎。⑦長期接受胃食管營養支持的患者出現胃食管反流后易引起難治性慢性鼻-鼻竇炎，部分難治性慢性鼻-鼻竇炎患者鼻咽部pH值監測顯示陽性，若鼻腔灌洗液匯總可檢測出胃蛋白酶。

2．難治性慢性鼻-鼻竇炎的免疫治療

免疫治療主要應用于存在免疫缺陷的難治性慢性鼻-鼻竇炎患者臨床治療中，針對此類患者常見的治療措施為抗生素治療、特異性免疫治療及免疫替代療法[5]。

2.1 抗生素治療

2.1.1 全身抗生素治療

目前臨床在采用全身抗生素治療難治性慢性鼻-鼻竇炎時最常見的抗生素為大環內酯類抗生素，是一種快速抑菌劑，主要一個阻斷50s核糖體重肽酰轉移酶活性來抑制細菌蛋白質合成，從而起到良好的抗菌、抑菌效果[6-8]。根據相關研究報告顯示[9]，將大環內脂類抗生素應用于難治性慢性鼻-鼻竇炎治療中，可有效改善鼻分泌動力學，促進鼻分泌物排出，從而減少鼻竇分泌物中白介素-8及嗜中性粒細胞數量，從而有效治療疾病。目前臨床常見的大環內脂類抗生素包括紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素及交沙霉素等，其中以紅霉素、羅紅霉素及克拉霉素治療難治性慢性鼻-鼻竇炎效果較為顯著。同時有臨床學者認為[10]，羅紅霉素雖可起到一定的治療效果，但治療后鼻腔灌洗液中的白介素-8含量并無改變，且藥效持續時間較短，停藥3個月后炎癥抑制效果消失，需重新用藥。

2.1.2 局部抗生素治療

局部抗生素治療多見于鼻內鏡術后患者，因此臨床可將其應用于接受鼻內鏡手術治療的慢性鼻-鼻竇炎患者，起到良好的預防難治性慢性鼻-鼻竇炎發生的效果[11]。但需注意在采用局部抗生素治療前需現通過微生物培養及藥敏試驗，根據其結果選擇敏感性較高的抗生素，避免發生濫用抗生素現象，導致臨床耐藥性增高[12-14]。根據相關研究顯示[15]，左氧氟沙星、妥布霉素及頭孢他啶在局部抗生素治療中具有顯著應用價值。

2.2 特異性免疫治療

特異性免疫治療主要指抗原特異性免疫治療，目前已在變應性鼻炎、過敏性哮喘等疾病治療中獲得了顯著效果，通過脫敏治療的方式來達到良好的治療效果。主要治療方式為采用標準化的變應原浸潤進行階梯性劑量皮下注射，在經過標化的治療周期內逐漸增大劑量，從而達到脫敏狀態，具有誘導特異性CD4+T細胞的無反應，調節Th1/Th2平衡，造成免疫偏離，使變應原提呈細胞發生“遞呈偏離”，有效阻斷IgG抗體產生影響，幫助效應細胞脫離敏感等作用[16-18]。

2.3 免疫替代療法

免疫替代療法主要指通過向患者體內輸入缺乏的免疫活性物質，起到維持免疫功能的效果，是目前臨床腫瘤疾病患者產檢治療措施，且獲得了良好的治療效果，可有效改善患者免疫系統功能，維持正常的免疫機制，從而延緩疾病發展，減輕相關癥狀[19-20]。但難治性慢性鼻-鼻竇炎的免疫替代療法正處于研究階段，其治療機制并不完善，同時受到免疫球蛋白價格及相關副作用等問題影響，并未在臨床廣泛應用，多見于抗生素治療及特異性免疫治療無效的患者。

3．小結

難治性慢性鼻-鼻竇炎多見于藥物治療及鼻內鏡手術治療無效的慢性鼻-鼻竇炎患者，其臨床發病機制較為廣泛，因此治療難度較高，隨著臨床醫學的不斷進展及醫療技術不斷進步，目前臨床逐漸將免疫治療應用于難治性慢性鼻-鼻竇炎治療中，主要包括抗生素治療、特異性免疫治療及免疫替代治療。其中以抗生素治療及特異性免疫治療較為常見，免疫替代治療受到多方面因素影響，治療局限性較高。在三種治療措施中，以抗生素治療應用最為廣泛，且治療效果最佳，適合大部分患者，其中局部抗生素治療還可應用于慢性鼻-鼻竇炎患者鼻內鏡術后，起到良好的預防效果。目前臨床針對免疫治療的相關性研究較少，但其在難治性慢性鼻-鼻竇炎治療中具有良好前景，可獲得顯著治療效果。