門靜脈系統血栓置管溶栓介入治療的護理進展

周姿余 藍夢穎

廣西壯族自治區人民醫院 廣西 南寧 530000

門靜脈血栓形成的患病率在整體人群中僅為1.1%，在肝硬化患者中為10%-25%。在急性靜脈血栓形成患者中，如果血栓蔓延至腸系膜上靜脈，可導致腸缺血，繼而引起腸壞死等嚴重并發癥。另外，慢性門靜脈血栓形成可并發食管胃底靜脈曲張出血、腹水等門靜脈高壓征，也可損害肝臟功能[1]。開通門靜脈血栓的治療方式主要包括抗凝、溶栓、經靜脈肝內門體分流術及外科切栓等，但效果多不理想。近年來，介入微創手術開始用于門靜脈血栓的治療并取得良好的療效。常用的介入治療手段包括：經腸系膜動脈溶栓治療及經腸系膜靜脈溶栓治療，介入治療不僅療效顯著，且與外科手術相比安全性較高。介入治療畢竟是一種創傷性治療方式，會給患者生理及心理帶來一定的創傷，進而對療效造成影響。因此應根據患者的實際情況予以針對性的護理干預對預防并發癥的發生及提高臨床療效意義重大。本文就該疾病患者接受置管溶栓介入治療的護理進展展開綜述，現總結如下。

1 護理

1.1 術前護理

1.1.1 病情評估及護理

患者入院時密切觀察其腹部癥狀及體征，并制定專用病情觀察表格，及時記錄患者病情變化，評估患者有無繼發門靜脈血栓形成的臨床表現[2]。生命體征的觀察脈搏細速、血壓有下降趨勢、脈壓差小的患者，要警惕感染性休克。若患者伴有明顯的腹痛，且疼痛性質為隱痛或脹痛，可予以術前灌腸通便。若患者腹脹癥狀比較嚴重，可予以灌腸處理，及時向醫生匯報患者的病情變化，醫生評估患者需要接受手術治療后，快速做好術前準備，保證手術治療順利完成，遵醫囑術前及根據體質量予以低分子肝素皮下注射抗凝治療。考慮患者行介入手術治療后，需要長時間臥床，積極協助患者做好個人清潔并更換手術衣，做好術前健康指導。

1.1.2 術前心理護理及宣教

未得到有效治療前，患者由于腹部不適癥狀明顯且逐漸加重，對疾病的預后無信心，常產生悲觀、恐懼及緊張等不良情緒。針對患者的不同的心理表現，向患者介紹手術治療的目的、重要性及安全性，并介紹以往接受同種治療患者的預后情況，使患者能夠積極配合手術治療。并向患者及其家屬告知術后暫時需禁食，在醫生評估能進食后方可按照要求進食；行溶栓治療存在的出血風險，患者及其家屬需密切觀察有無血尿、牙齦出血、皮下紫癜或瘀斑等出血傾向[3-4]。需要及時向護理人員積極反饋腹痛的情況。患者受病情的影響及對治療的恐懼表現為恐慌、焦慮及煩躁等，術前反復對患者進行心理疏導，態度溫和，進行護理操作前向患者解釋操作目的及意義，取得其配合，與患者建立良好的護患關系，向其講解手術治療的意義、術前準備、術后可能出現的并發癥及預防措施，給予足夠的人文關懷及安慰，增加患者信心及安全感，使其以最佳的心態接受手術治療，積極配合醫護人員[5-6]。

1.2 術后護理

1.2.1 監測生命體征及觀察評估病情

由于門靜脈血栓好發于高齡人群及肥胖人群等，術后需予以心電監護，觀察血壓、脈搏及呼吸的變化情況，針對有心臟病病史者，更應嚴密監測其血壓、心率及心律的變化，發現異常及時通知醫生并輔助予以相關處理[7-8]。針對患者腹部體征情況，制作記錄單，詳細記錄腹圍大小及腹部體征變化情況，如出現：（1）腹痛加重，呈持續性絞痛；（2）出現腹痛壓痛、反跳痛腹肌緊張的腹膜刺激征，腹腔穿刺抽出不凝血；（3）患者出現寒戰、發熱、血壓下降及心率上升等休克癥狀時，立即匯報醫生，并予以處理[9-10]。患者使用溶栓藥物，尤其是高齡患者，易導致出血，要教會患者家屬如何觀察，密切觀察患者有無牙齦出血、便血等出血傾向，并每天監測患者的凝血常規，出現異常及時匯報給醫生。

1.2.2 一般護理

穿刺肢體取伸直位，制動，避免患者屈髖，置管期間臥床休息，協助患者按摩腰背部、側臥減輕患者不適，幫助其適應床上排便，鼓勵其做踝泵運動，防止下肢深靜脈血栓的形成。若患者有使用胃管做胃腸減壓，密切觀察引流物的量、顏色及形狀等，評估是否有胃應激性潰瘍出血，并妥善固定胃管并保持引流通暢，每天更換固定胃管的膠布，每班記錄胃管插入的深度，早期發現胃管有無脫出[11-12]。

1.2.3 溶栓導管的護理

溶栓導管是保證治療效果的關鍵，導管出現問題可能會導致治療失敗。（1）防止導管脫出：術后將導管進行妥善固定，并做好標記，防止移位，溶栓藥物是通過導管末端的側孔均勻灌注至血栓處[13]。如果導管移位，會導致溶栓藥物外流至腹主動脈，失去對腸系膜上靜脈的溶栓作用。因此，需告知患者在置管期間保持術側肢體的制動，必要時進行肢體的約束、另外需妥善固定好導管與鞘管，一般在導管的出口處做個出口標記，便于觀察導管有無移位，同時將導管使用透明型敷料固定；（2）正確連接，保證導管通暢；導管與血管鞘管明確標記，避免輸入藥物接錯，留置導管與微電腦泵控制的輸液管要緊密銜接，采用螺旋接口，以防銜接處脫落導致出血，在連接過程中，保證導管的通暢，避免導管出現扭曲、折疊，每隔12h使用肝素鹽水沖管，避免管道堵塞；（3）定時消毒，注意無菌操作，避免感染；囑咐患者避免屈髖，以免折斷血管鞘及溶栓導管；密切觀察穿刺處有無血腫及皮下滲血；觀察溶栓導管是否有移位、堵塞及折疊現象；更換敷料過程中，觀察標記，避免導管向外滑脫[14-15]。（4）如血管鞘端出現回血，無論是鮮紅色還是暗紅色回血，均向主管醫生報告，遵醫囑執行，切勿自行用肝素沖管，避免逆行感染。

1.2.4 抗溶栓藥物護理

嚴格掌握給藥途徑，切勿混淆，藥物劑量和給藥時間要準確。注意詢問患者有無藥物過敏反應。

（1） 尿激酶

根據醫囑方案進行治療，如：①0.9%生理鹽水50ml加入尿激酶20U，經溶栓導管端內快速推注25ml，余25ml勻速微泵注入15min完畢；②0.9%生理鹽水50ml加入尿激酶20U，經溶栓導管端內快速推注20ml，余30ml勻速微泵注入1H完畢；Q8h或Q6h。

（2） 肝素

每組藥物微泵注入結束后均用肝素鹽水封管。（肝素鈉封管液配制濃度是98ml的生理鹽水，加入2ml肝素鈉12500單位，即100ml液體含12500單位的肝素鈉，就是肝素鈉封管液的最佳濃度）。

（3） 低分子肝素鈣

5000 u皮下注射12h。注射部位要交替進行，以保持良好的吸收效果。注射的部位一般首選腹部，因為腹部的注射面積大，皮下脂肪多，毛細血管相對較少，皮溫恒定，藥物吸收比較快。用藥前先檢查注射部位有無硬結、瘀斑、疼痛或其他不良反應后才可用藥。局部有硬結時禁止注射，避免熱敷。注射時患者采取坐位或者平臥屈膝位。對注射部位進行消毒后，捏起患者皮膚褶皺，針頭垂直注射給藥。停留5至10秒，按進針反方向拔出針頭。注射后，病人應以指腹輕壓穿刺口5至10分鐘。患者應注意不可揉擦或熱敷。

1.3 并發癥的觀察及預防

1.3.1 出血

溶栓治療的最大風險是出血，用藥期間，護理人員需每日監測血常規及凝血功能，密切觀察穿刺點有無滲血及血腫，有無皮膚黏膜出血、瘀斑、尿血、便血及牙齦出血等出血傾向。必要時停止抗凝治療或調整用藥計量。

1.3.2 血栓形成

由于需經股動脈置管，留置的血管鞘占據動脈管腔，影響血流，易導致動脈血栓形成，平時定時觸摸足背、脛后動脈搏動，詢問患者是否有下肢怕冷、麻木等癥狀，出現異常立即報告主管醫生；并且置管后下肢需要制動，導致血液回流緩慢，易形成靜脈血栓，護理操作中觀察穿刺肢體皮膚溫度、色澤、疼痛及腫脹情況，正確使用抗凝藥物，指導患者進行踝泵運動或囑家屬幫助患者按摩下肢進行預防[16]。

1.3.3 出院后指導

（1）出院后繼續服用利伐沙班抗凝治療，指導服用利伐沙班的注意事項，服藥期間要定期復查PT、INR及肝功能，取出結果后打電話向主管醫生匯報，看是否需要調整用藥劑量。注意觀察有無牙齦出血、尿血及便血等出血傾向，發現出血后應立即停藥并及時就診；（2）自我觀察腹部情況，出現腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、發熱、黃疸等癥狀時，立即到院復診；（3）飲食應以清淡為主，保持飲食結構的穩定；避免食用對利伐沙班藥效有影響的藥物；（4）保持大便通暢，如有便秘，可予口服通便藥物[17]。（5）做好定期隨訪工作。

2 小結

門靜脈血栓臨床上起病隱匿，缺乏典型癥狀及體征，由于對患者對該疾病的認識不足，常延誤診治，一旦發生腸壞死，預后極差，甚至會危機患者的生命。通過置管溶栓介入， 可直接近距離溶栓治療，其療效優于直接全身靜點溶栓治療，同時能降低開腹手術的幾率，還可通過門靜脈導管對肝臟營養支持治療和對肝功能及凝血功能進行動態觀察，起到保肝、預防合并癥的作用。