宮縮乏力導致陰道分娩產后出血的預防及護理進展

姚海華 黃立成 莫曉舒

南寧市紅十字會醫院 廣西 南寧 530013

陰道分娩即自然分娩，是指產婦符合自然分娩指征，胎兒經陰道分娩方式。而產后出血作為自然分娩最為常見并發癥，為產婦死亡首要原因。陰道分娩產后出血是指產婦經陰道分娩后24h內陰道流血量達500ml[1]。研究顯示[2]，全球每年孕產婦中約13.2萬因產后出血死亡，占據死亡總數25%。截止2015年，產后出血依然作為我國孕產婦死亡首要原因，占據死因的21.1%。其中產后出血（postpartum hemorrhage，PPH）占全球孕產婦死亡原因的27.1%。我國婦幼衛生監測數據顯示，截至2020年我國孕產婦死亡率為16.9/10萬，產科出血仍是孕產婦死亡的主要原因。除此之外，PPH還可能導致貧血、急性腎功能衰竭、肝功能衰竭、Sheehan綜合征；需要輸血者，可能發生輸血相關的感染、急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征、循環過負荷等。尤其為近些年來二孩政策影響，高齡產婦持續增加使得產后出血發生率趨于上升，加之產后出血自身病因復雜多樣，進一步增加護理難度。大量研究指出[3]，產婦分娩過程中采取有效預防措施干預，可顯著降低產后出血發生率，降低產后出血不良影響。但當前臨床傳統護理措施干預中，往往局限性較高，僅遵醫囑開展對應護理措施干預，往往無法針對患者特點實施有效針對性護理方案，整體護理效果欠佳。為此，針對產后出血高危患者，需早期開展精細化護理、預防性護理干預，最大程度保障患者預后，降低臨床各項并發癥率。本文就宮縮乏力導致陰道分娩產后出血預防及護理情況如下綜述，現報道如下。

1．陰道分娩產后出血預警評估

當前國內產后出血預警評分體系為1984年全國產后出血防治協作組擬定并推廣，產后出血預測量表簡單實用，包括妊高癥、宮高、人工流產刮宮史、血小板數等主要危險因素，并依據各個醫院及實際情況適當增減內容[4]。將各類危險因素分類評估，包括“無、輕、中、重”4個量級，分別對應0、1、2、3分值，依據總分結合實際情況評估高危、確定轉診等。經20余年婦產科長足發展、社會經濟社會發展，對產后出血原因高危因素評定上存在一定變化。當前我國對產后出血評估內容上研制出改良版，其目的為提高產后出血預測準確性，通過對評分結局細化、增刪評分項目[5]。如復旦大學附屬醫院婦產科醫院在2010年產后出血分級預警改為白色、綠色、黃色、紅色及黑色較為直觀5個等級，分別代表產后出血嚴重程度，依據不同等級開展相應措施。對其評估優勢為對嚴重并發癥直接列入到黑色預警，細化指導臨床治療等各個方面[6]。2014年另有研究者對1261名產婦擬定出新的評分量表，依據 ISO9001管理體系充分評估各個層次醫務人員工作能力及技術水平，并開展合理管理[7]。當前國內研究者多基于個人認知及臨床實踐基礎上開展補充及完善，對其影響有限。

2．產后出血急救護理

產后出血作為危急重癥范疇，病情發展快及危重，早期不及時對產婦開展合理措施止血會增加休克發生率，威脅產婦生命安全。當前臨床對產后出血產婦開展積極有效急救措施基礎上，為保障后期治療及機體康復，臨床配合相應精細化護理措施干預、產程護理及產后，可有效改善預后，促進產婦康復，提高救治率。顧蓉靜研究指出[8]，產后2h內產后出血發生率上占比高達80%以上，此時若護理人員及時發現，開展抗休克、糾正貧血及抗感染治療，則搶救成功率高達100%。為此，產后2h內對護理人員要求較高，特別為臨床高危妊娠孕婦，如妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、多胎妊娠密切觀察。

產后每20min，護理人員針對高危產婦開展子宮底按摩，合理應用宮縮劑并刺激子宮收縮，以達到止血效果。產后出血治療上，宮縮劑作為常見藥物，若使用過程中劑量超過40U仍然未改善患者子宮收縮狀況，此時及時選擇欣母沛，作為新型前列腺素典型代表，可有效刺激子宮平滑肌收縮能力，降低產后出血量。針對已經發生產后出血孕產婦，需循證以下幾點搶救原則：1.建立多條靜脈通路并恢復有效血容量；2.完善各項生命體征監測，及時開展失血性休克護理措施開展并挽救患者生命安全；3.及時分析引起失血性休克原因，采取針對性止血措施；4.院內搶救對接并提升救治效果。當前研究指出，宮縮乏力作為臨床最為常見產后出血原因，且多見于產后2h內，此時予以宮縮藥物干預，并配合常規止血措施干預，監測生命體征等，可最大程度提高搶救率，改善患者預后，降低并發癥發生率。

3．高危并發癥護理

因短時間內大量失血后，產后分娩后極易引起失血性休克，此時護理人員關注重點為密切監測生命體征，包括惡心嘔吐、頭暈眩暈、臉色蒼白及反應遲鈍等。孫春霞,白雪研究指出[9]，靜脈通路快速建立作為失血性休克搶救重要原則，及時擴充血容量改善休克癥狀。輸血期間，嚴格控制輸液速度及輸液量，避免內環境紊亂。護理人員依據患者病情發展及臨床搶救原則，積極做好各項搶救工作開展，密切關注病情變化、陰道出血情況，做好臨床基礎護理、用藥護理、心理護理等，最大程度提升患者搶救效果[10]。彌散性血管內凝血作為產婦危急重癥，但臨床發病率偏低，一旦發生產婦死亡率極高，要求做好相應搶救工作實施，并配合臨床醫師監測生命體征變化、陰道出血狀況，通過建立靜脈通路補充體液、氧氣吸入、保暖、會陰清潔等措施，通過實施精心護理，可改善預后，提高搶救成功率[11]。

4．產后出血的預防性護理

當前預防產后出血措施干預上，應當從產前開展，產前2～3d及時實施目標性教育，以產后24h出血量＜500ml為核心并開展探討，明確產后出血高危因素，如流產病史、妊娠高血壓等[12]。及時發放、學習“產婦產后出血預警評估”量表，強化風險防控意識，并開展護理干預措施演示，如子宮腹部按摩、穴位按摩等，提高護理配合程度并增強患者分娩效能感。宋殿芳,徐沖研究指出[13]，第三產程加強對產婦產程護理干預，可進一步預防產后出血發生。當第三產程時間＞10min，此時產婦產后出血概率會顯著增加，若第三產程時間＞20min，產后出血概率進一步提升。同時，部分專家針對第三產程預防性出血護理措施實施上予以總結：如預防性使用宮縮劑、控制性牽拉臍帶、子宮按摩、應用氨甲環酸及早期開展哺乳等[14]。當產后分娩完成后，除遵醫囑予以相應宮縮藥物及抗炎藥物治療上，護理人員應當配合子宮按摩，輕輕按摩產婦子宮底部，拇指置于子宮前壁，其余手指置于子宮后壁，通過節奏型按摩，直至子宮輪廓清晰、變硬。Dionne MD等研究指出[15]，安全性預見性護理應用于32例高危產后出血產婦中，通過產前心理護理、健康知識宣教及產后預防性按摩子宮干預后，產后出血整體發生率低于常規護理產婦，進一步指出，臨床護理中通過開展預防性護理措施干預，可最大程度降低產后出血發生率，對改善患者預后及保障患者健康具有重要臨床意義。

5．小結

宮縮乏力所致產后出血作為婦產科常見危急重癥，若早期不及時干預，臨床死亡率偏高，影響到婦產科整體醫療質量。當前護理在產后出血危急重癥救治中發揮著顯著成效，對改善患者預后，降低并發癥率具有重要作用。隨著近些年來護理理念轉變，常規護理模式不適應現代社會發展，預防性護理措施干預實施基于循證醫學角度上，從產前高危人群篩查、產前宣教及產時干預、產后防范等措施實施，進一步做好全局干預，最大程度降低產后出血發生率。但當前產科護理人員工作繁忙，自身護理技術及預見性欠佳，如何針對產科護理人員開展合理有效培訓及干預，成為后續學者深入分析及探討重點內容。