腦梗死吞咽障礙的護理干預進展

檀春榮

靈山縣人民醫院 廣西 欽州 535400

近年來，腦梗死（cerebral ischemic stroke,CI）發病率逐年呈上升趨勢，其又稱為缺血性卒中，主要由多類因素，而造成腦血液供應異常，進而誘發缺血、缺氧性壞死，對患者生活質量及身心健康產生嚴重影響[1]。而吞咽障礙屬于CI常見并發癥之一，其主要由吞咽有關的中樞、神經部位損傷，而誘發一組臨床綜合征，如皮質、皮質腦干、延髓吞咽中樞等。相關數據統計，我國吞咽障礙患病率可達到39.4%，其中具有51.14%為CI患者[2]。若未予以對癥、合理干預，可誘發不同程度的并發癥，如窒息、反復咳嗽、肺炎，且直接改變飲食及液體攝入后的營養狀況[3]。同時CI吞咽障礙患者中，具有1/3可誘發誤吸風險，而誤吸產生的吸入性肺炎，已成為CI后三大致死原因之一[4]。故針對CI伴吞咽障礙患者予以針對性治療同時，配合系統化、精細化康復護理，積極改善患者吞咽功能。現階段，我國對吞咽障礙的治療研究不斷擴增，但對康復護理方面存在一定局限性。鑒于此，本文綜述CI伴吞咽障礙患者的護理進展，為護理人員制定CI后吞咽障礙護理方案奠定一定依據，現詳細如下：

1 評估篩查工具

1.1 洼田飲水試驗

洼田飲水試驗已被臨床歸納為評估吞咽障礙的經典判斷方案，其憑借著簡便性、可靠性等優勢，已獲得臨床諸多醫師及學者的青睞。此項目操作期間，需協助患者取坐位，觀察飲下30ml溫開水，所需時間，掌握患者飲水具體狀況[5]。研究發現，洼田飲水試驗即使對未接受過專業訓練的護士進行操作，其測信度可達到87%，但此項目試驗對誤吸檢出率存在一定漏診現象，可達到64.3%[6]。另研究發現，洼田飲水試驗篩查誤吸陽性檢出率為40.00%，極易增加漏診隱匿性誤吸風險，探究因素，因臨床上一般以有無誘發嗆咳或嘶啞進行反映誤吸是否存在，但吞咽障礙患者易造成咳嗽反射中樞受損，進而增加靜止性誤吸發生，故通過洼田飲水試驗進行鑒別存在一定難度系數[7]。

1.2 容積-黏度吞咽測試（V-VST）

V-VST主要協助患者吞咽不同稠度和容積液的液體，進行評估其吞咽的有效性，其與洼田飲水試驗相比較，評估效果更加顯著，能夠進一步篩出隱形誤吸，且有效判斷患者對不同性狀食物的吞咽能力。同時在容積上，需提倡將少量、中量、多量，分別從5、10、20ml，改為3、5、10ml，但現階段我國臨床尚未制定系統化液體食物稠度分級，加之該項目操作較為復雜，臨床應用范圍存在一定局限性[8]。

1.3 電視透視錄像造影檢查（VFSS）

VFSS屬于判斷吞咽障礙的金標準，其能夠對不同階段吞咽狀況實施判斷，進而掌握吞咽障礙發生部位。最新研究發現，吞咽障礙檢查，應用于非急性期CI患者吞咽障礙的判斷效果更加顯著，能夠為后期康復訓練起重要指導作用，進而提高康復質量[9]。但臨床研究發現，由于造影檢查需通過專業能力較強人員進行操作，于X線透視下，對各階段的吞咽運動實施造影，伴有一定風險性，故在普及上存在一定難度系數[10]。

2 康復護理

2.1 強化口腔衛生

2016年美國心臟協會/美國卒中協會推出《成人腦卒中康復指南》顯示，利用執行口腔衛生管理方案，可有效規避CI后吸入性肺炎發生風險[11]。針對洼田飲水實驗3級以下吞咽障礙患者，護理人員需詳細指導患者選擇適宜漱口液漱口，而無法經口進食患者，護理人員則加強口腔護理干預[12]。研究發現呢，在清潔口腔的同時，早期融入口腔運動，則能夠促進舌肌、咀嚼肌等訓練[13]。相關學者證實，在口腔護理的基礎上，實施冷熱刺激口腔訓練，可有效促進患者吞咽功能恢復[14]。

2.2 加強飲食管理

研究發現，利用飲食管理來改善患者預后效果具有關鍵性作用。我國CI患者營養管理專家共識組發現，完善進食管理能夠進一步穩定患者病情，促進疾病轉歸。2018年，老年吞咽障礙患者家庭營養管理中國專家共識組發現，飲食管理可歸納為3方面：（1）飲食指導，包括就餐用具、環境、姿勢以及一口量。（2）食物制備，如調整食物形態，制定合理性黏稠度以及烹飪方式。（3）食物選擇，切勿食用辛辣食物，以清淡、易消化、高蛋白食物為主。有關學者將吞咽障礙患者作為研究對象，對其實施肌電生物反饋治療配合吞咽攝食訓練管理，研究結果發現，吞咽障礙改善總有效率為92.5%，肺部感染發生率為10%，進一步證實，利用進食的科學性管理，可有效改善吞咽障礙，降低相關性肺炎發生[15]。

2.3 健康教育

CI后吞咽障礙患者極易誘發消極情緒，產生病恥感，尤其是留置胃管患者，在經濟和形象上可直接增加心理負擔，進而干擾患者康復進程。故強化CI后吞咽功能障礙的健康宣教，積極闡述吞咽障礙的發生機制、護理方案以及康復指導等，使其能夠進一步認知自身病情，提高康復信心。相關研究發現，良好的心理干預，能夠進一步強化患者配合度，而完整的知識宣教可維持良好醫患關系及信任度[16]。

2.4 基于康復護理

基于醫院康復護理模式，主要通過多學科團隊進行合作，綜合各學科資源，通過現代網絡技術，如QQ、微信群以及公眾號等渠道，以綜合有效制定精細化醫療服務[17]。由于吞咽障礙發生機制較為復雜，腦卒中后神經相關區域極易受到不同程度的損傷，進而造成吞咽無力、吞咽遲緩、口腔內感染、咀嚼無力、喉關閉不全等。因此需依據不同發病機制，而制定系統化康復護理方案。研究發現，通過多學科團隊合作模式，可有效結合多學科資源特點，改善吞咽功能，并形成良性循環[18]。而多學科團隊包括醫師、康復治療師、護士等。另研究發現，通過醫護技一體化模式護理干預，能夠有效降低肺炎發生率，該方案主要由護士、醫師、康復師所組織，以護士為主導，成員職責分工明確，及時反饋吞咽障礙的恢復效果，同時利用網絡技術，建立微信群，對存在缺陷或不足的護理方案予以調整，而護理人員均通過綜合性系統化、精細化、科學性護理干預，包括訓練干預、心理護理、健康教育，進而進一步穩定患者病情，改善吞咽障礙[19]。

2.5 家庭康復護理

出院后第2、4周實施家庭訪視工作，以后每月隨訪1次，隨訪內容主要包括康復護理方案、健康教育，并指導家屬協助患者吞咽功能康復訓練，強化其康復信心。同時及時掌握患者近期機體狀況，指導患者及家屬實施口腔護理干預。依據隨訪結果，對患者及家屬實施系統化指導，常用吞咽功能康復訓練可歸納為嘴唇、兩部運動、舌頭運動、咽部運動、局部做口腔周圍按摩、喉部運動，并通過小食物實施吞咽練習[20]。

3 小結

雖CI吞咽障礙護理獲得一定進展，但現階段我國關于CI后吞咽障礙康復護理方案研究主要局限于醫院，在患者出院后的家庭以及社區干預方面研究存在一定局限性，故今后需進一步研究，在康復護理方案制定上可充分發揮護士主導作用，并參考國外研究，結合我國實情對康復護理方案進行一定調整。