艾司氯胺酮復合丙泊酚對小兒腹股溝疝及鞘膜積液腹膜外結扎術后疼痛的影響*

朱明明，陳媛

（南通市婦幼保健院 麻醉科，江蘇 南通 226001）

隨著微創技術的不斷發展，小兒腹股溝疝及鞘膜積液腹腔鏡手術在臨床中廣泛開展[1-2]。小兒腹股溝疝及鞘膜積液腹腔鏡手術雖屬于微創治療，但仍有一定程度的手術創傷，患兒圍手術期疼痛可引起哭鬧、躁動、并發癥等一系列術后問題[3]。小兒腹股溝疝及鞘膜積液腹腔鏡手術后疼痛與多種原因有關，包括切口部位疼痛、氣腹導致的機體變化及內臟組織創面疼痛等，恰當的圍手術期麻醉方案可幫助腹腔鏡手術等外科手術患兒減輕圍手術期疼痛，改善患兒因疼痛誘發的躁動、哭鬧等一系列不良事件，利于患兒術后恢復[4]。

全身麻醉是小兒腹股溝疝及鞘膜積液腹腔鏡手術常用的麻醉手段，但單純依靠阿片類藥物鎮痛對抑制交感-下丘腦-腎上腺髓質軸應激反應效果不佳，易出現中樞神經痛覺過敏，術后疼痛明顯[5]。目前國內外研究[6-7]指出外科手術中使用多模式麻醉鎮痛策略可減少阿片類藥物使用劑量，有利于外科手術患者術后恢復。艾司氯胺酮為N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartic acid, NMDA）受體拮抗劑，起效、消除迅速，無瑞芬太尼的撤藥痛，安全性高[8]。丙泊酚起效快，清除半衰期短，蘇醒快，同時還具有鎮靜止吐的作用[9]。基于前人研究，筆者推測艾司氯胺酮復合丙泊酚用于小兒腹股溝疝及鞘膜積液術中可能取得良好的鎮痛效果，但目前尚缺乏相關研究報道。鑒于此，本研究針對上述問題展開研究，以便為臨床選擇合適小兒腹股溝疝及鞘膜積液術麻醉方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2019 年 10 月—2022 年 4 月南通市婦幼保健院收治的118 例男性腹股溝疝及鞘膜積液患兒，用隨機數表法分為對照組和研究組，每組59 例。對照組平均年齡（5.93±0.92）歲，平均體重（21.49±1.98）kg；研究組平均年齡（6.11±1.01）歲，平均體重（22.15±1.87）kg；兩組的年齡和體重比較，差異無統計學意義（t=1.012 和 1.861，P=0.314 和0.065），具有可比性。納入標準：①單側或雙側腹股溝疝及鞘膜積液；②行全身麻醉腹腔鏡手術；③年齡5～10 周歲者；④美國麻醉醫師協會分級Ⅰ級。排除標準：①伴有氣管梗阻、氣道困難、咽喉疼痛、扁桃體腫大等氣道疾病；②合并惡性腫瘤、重要臟器功能障礙；③伴有免疫缺陷、傳染性疾病、嚴重先天性疾病及嚴重感染；④伴有嚴重貧血、凝血功能異常、代謝性疾病、慢性疼痛性疾病；⑤合并腹部手術史；⑥伴有嚴重貧血、阻塞性睡眠呼吸暫停；⑦既往有腹部手術史；⑧對本研究麻醉藥物過敏；⑨氣管插管困難。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患兒監護人簽署知情同意書。

1.2 方法

患兒入手術室后建立上肢靜脈通道，常規監測血壓、心率，術前給予0.01 mg/kg 阿托品（國藥準字H34021900，安徽長江藥業有限公司，規格0.5 mg），靜脈注射2～3 mg/kg 丙泊酚（國藥準字H20213012，泰州市揚子江藥業集團有限公司，規格：20 mL∶200 mg）、2～3 μg/kg 芬太尼（國藥準字 H 42022076，宜昌市宜昌人福藥業有限責任公司，規格：2 mL∶0.1 mg）、0.05 mg/kg 咪達唑侖（國藥準字H19990027，浙江恩華藥業股份有限公司，規格：2 mL∶10 mg）0.06 mg/kg 羅庫溴銨（國藥準字H20103495，華北制藥股份有限公司，規格：2.5 mL∶25 mg）麻醉誘導，喉鏡暴露聲門，經口氣管插管。

研究組麻醉誘導后輸注艾司氯胺酮（國藥準字H20023609，浙江九旭藥業有限公司，規格：10 mL∶0.1 g）0.5 mg（/kg·h）、丙泊酚150 μg（/kg·min）維持麻醉，對照組以0.3～0.5 μg（/kg·min）的瑞芬太尼（國藥準字H20123421，國藥集團工業有限公司廊坊分公司，規格：2 mg）、150 μg（/kg·min）丙泊酚維持麻醉；術中維持血壓波動在基礎值的20%左右，腦電雙頻指數維持在40～50；術畢停止泵藥，恢復自主呼吸狀態后拔出氣管導管并送入恢復室。

術后用生理鹽水將2 μg/kg 舒芬太尼、2 mg 托烷司瓊（國藥準字H10970243，福安藥業集團寧波天衡制藥有限公司，規格5 mg）稀釋至100 mL 進行靜脈自控鎮痛（PCA），背景輸注速度為2 mL/h，單次追加0.5 mL，鎖時15 min，持續鎮痛48 h。

1.3 觀察指標

1.3.1 血流動力學 統計兩組麻醉誘導前（T0）、氣腹建立后1 min（T1）、放氣后1 min（T2）的心率和平均動脈壓（MAP）。

1.3.2 手術情況 記錄兩組的手術時間、氣腹壓力。

1.3.3 圍手術期蘇醒相關指標情況 統計兩組術后蘇醒時間（術畢至聽從指令自主睜眼）、自主呼吸恢復時間、拔管時間（術畢至氣管導管拔出）。

1.3.4 蘇醒期間躁動程度 參照Riker 躁動評分系統[10]評價蘇醒期間躁動程度。0 分（無）：嗜睡，呼喚不醒；1 分（無）：清醒，安靜合作；2 分（輕度躁動）：哭鬧需安撫，可平靜下來、無行為反應；3 分（中度躁動）：不易安靜、頻繁主動表示不適，不能安撫；4 分（重度躁動）：煩躁不安，頻繁有行為反應（如四肢亂動），甚至定向障礙。≥2 分者記為躁動發生。

1.3.5 圍手術期應激反應指標 兩組患者分別于術前、術后24 h、術后48 h 抽取清晨空腹靜脈血3 mL，采用酶聯免疫吸附試驗測定腎上腺素（Adr）、皮質醇（Cor）水平，試劑盒均購自美國BD 公司。

1.3.6 疼痛評價 分別在患兒術后4 h、術后12 h、術后24 h、術后48 h，靜息時采用東安大略兒童醫院疼痛評分（Children's Hospital of Eastern Ontario Pain Scale,CHEOPS）[11]評價疼痛情況，包括哭鬧（1～3 分）、面部表情（0～2 分）、語言（0～2 分）、軀體（1～2 分）、傷口觸摸（1～2 分）、腿部（1～2 分），總分13 分，評分越高表示疼痛越劇烈。

1.3.7 不良反應 統計圍手術期惡心嘔吐、頭暈、嗜睡、口干等不良反應情況。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 18.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（）表示，比較用t檢驗或重復測量設計的方差分析；計數資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗；等級資料以頻數表示，比較用秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組心率、MAP比較

兩組 T0、T1、T2的心率、MAP 比較，采用重復測量設計方差分析，結果：①不同時間點的心率、MAP有差異（F=7.958 和8.351，均P=0.000）；②研究組與對照組的心率、MAP 有差異（F=8.006 和 7.896，均P=0.000），研究組與對照組相比心率、MAP 變化平緩，相對血流動力學較穩定；③研究組與對照組的心率、MAP 變化趨勢有差異（F=7.998 和 8.127，均P=0.000）。見表1。

表1 兩組圍手術期心率、MAP比較 （n=59，）

表1 兩組圍手術期心率、MAP比較 （n=59，）

注 ：①與T0比較，P＜0.05；②與T1比較，P ＜0.05；③與對照組比較，P ＜0.05。

組別心率/（次/min）MAP/mmHg T1 T2 T1 T2對照組研究組104.19±12.48①②97.98±11.01①②③T0 82.01±5.01 80.69±5.12 91.42±6.24①87.21±5.58①③86.19±6.04①②83.26±5.21①②③T0 92.41±8.75 91.53±8.62 112.43±14.95①105.17±12.34①③

2.2 兩組手術時間比較

兩組術中氣腹壓力均維持在8～9 mmHg。對照組手術時間為（17.22±3.01）min，研究組手術時間為（16.21±2.98）min，兩組比較，差異無統計學意義（t=1.832，P=0.070）。

2.3 兩組圍手術期蘇醒指標比較

兩組自主呼吸恢復時間比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），研究組自主呼吸恢復時間短于對照組；兩組術后蘇醒時間、術后拔管時間比較，經t檢驗，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組圍手術期蘇醒指標比較 （n=59，min，）

表2 兩組圍手術期蘇醒指標比較 （n=59，min，）

組別對照組研究組t 值P 值自主呼吸恢復時間4.27±0.73 4.01±0.64 2.057 0.042術后蘇醒時間9.42±1.45 10.03±1.96 1.922 0.057術后拔管時間8.02±1.48 7.67±1.35 1.342 0.182

2.4 兩組躁動程度比較

兩組躁動程度比較，經秩和檢驗，差異有統計學意義（Z=1.985，P=0.047），研究組躁動程度低于對照組。見表3。

表3 兩組躁動程度比較 [n=59，例（%）]

2.5 兩組圍手術期Adr、Cor比較

兩組術前、術后 2 4 h、術后 4 8 h 的 A dr、Cor 水平比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點的Adr、Cor 水平有差異（F=8.123 和8.011，均P=0.000）；②兩組的 A dr、Cor 水平有差異（F=7.236 和 7 .968，均P=0.000），研究組 A dr、Cor 較對照組低，相對圍手術期應激反應輕較；③兩組Adr、Cor 水平變化趨勢有差異（F=7.935 和 8 .109，均P=0.000）。見表4。

表4 兩組圍手術期Adr、Cor比較 （n=59，）

表4 兩組圍手術期Adr、Cor比較 （n=59，）

注 ：①與術前比較，P ＜0.05；②與術后24 h比較，P ＜0.05；③與對照組比較，P ＜0.05。

組別Adr/（ng/L）Cor/（nmol/L）術前80.79±10.42 79.53±9.68術后48 h 270.68±33.24①②248.06±30.05①②③術后24 h 316.49±40.67①302.51±37.23①③術后24 h 109.05±15.35①104.37±14.24①③術后48 h 100.68±12.15①②93.41±10.95①②③術前220.69±20.72 217.92±19.36對照組研究組

2.6 兩組術后疼痛CHEOPS評分比較

兩組術后 4 h、12 h、24 h、48 h 的 CHEOPS 評分比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點的CHEOPS 評分有差異（F=8.025，P=0.000）；②兩組的CHEOPS 評分有差異（F=8.926，P=0.000），研究組的CHEOPS 評分比對照組低，鎮痛效果較好；③兩組CHEOPS 評分的變化趨勢有差異（F=7.795，P=0.000）。見表5。

表5 兩組術后疼痛CHEOPS評分比較（n=59，分，）

表5 兩組術后疼痛CHEOPS評分比較（n=59，分，）

注 ：①與術后4 h比較，P ＜0.05；②與術后12 h比較，P ＜0.05；③與術后24 h比，P ＜0.05；④與對照組比較，P ＜0.05。

術后48 h 2.79±0.31①②③2.50±0.27①②③④組別對照組研究組術后4 h 2.37±0.34 2.29±0.31術后12 h 3.50±0.42①3.26±0.40①④術后24 h 3.10±0.36①②2.92±0.28①②④

2.7 兩組不良反應比較

對照組惡心嘔吐 1 例、頭暈 2 例、口干 1 例，研究組惡心嘔吐1 例、嗜睡1 例、口干4 例；兩組不良反應發生率比較，經χ2檢驗，差異無統計學意義（χ2=0.437，P=0.509）。見表6。

表6 兩組不良反應比較 例（%）

3 討論

腹股溝疝及鞘膜積液患兒年齡小，免疫系統等生理系統功能發育不完善，機體耐受程度低，增加了手術風險，故需要高度重視麻醉方案的選擇。手術麻醉刺激過大或麻醉過深，會造成嚴重后遺癥，影響未來生長發育，甚至危及生命。全身麻醉是腹股溝疝及鞘膜積液患兒手術常用的一種麻醉方法，理想的圍手術期麻醉藥物不僅可達到滿意的鎮痛效果，還具有較高的安全性。腹股溝疝及鞘膜積液患兒蘇醒期疼痛、躁動是全身麻醉手術中的常見問題，主要是由于麻醉藥物引起的NMDA 受體激活，患者疼痛閾下降產生痛覺超敏導致的，往往會引起傷口滲血、血流動力學波動異常，嚴重者會引起支氣管痙攣等并發癥[12]。艾司氯胺酮是NMDA 受體拮抗劑，可以預防痛覺超敏，降低蘇醒期躁動發生風險[13]。目前已有學者[14]指出小劑量艾司氯胺酮用于小兒扁桃體腺樣切除的全身麻醉手術可有效減少蘇醒期躁動發生，且安全性較高。艾司氯胺酮用于小兒腹股溝疝及鞘膜積液術是否也可取得滿意效果尚缺乏報道，值得探討。

本研究顯示，研究組與對照組T0、T1、T2的心率、MAP 比較，研究組心率、MAP 比較低，說明艾司氯胺酮復合丙泊酚用于小兒腹股溝疝及鞘膜積液手術中的血流動力學波動更小，筆者推測艾司氯胺酮具有典型分離麻醉效果，可拮抗中樞神經系統NMDA受體介導的谷氨酸作用，抑制刺激信號傳入交感中樞系統，發揮強效鎮痛作用，術中血流動力學波動小。研究組自主呼吸恢復時間短于對照組，提示艾司氯胺酮復合丙泊酚用于小兒腹股溝疝及鞘膜積液術可加快患兒術后蘇醒，艾司氯胺酮是氯胺酮的同分異構體，其藥理特點與氯胺酮相似，但艾司氯胺酮具有更高的體內清除率，半衰期短，患兒恢復較快，較適用于小兒短小手術。

本研究顯示，研究組躁動程度低于對照組，說明艾司氯胺酮復合丙泊酚用于小兒腹股溝疝及鞘膜積液術可降低躁動發生風險。研究組與對照組術后 4 h、12 h、24 h、48 h 的 CHEOPS 評分有差別，研究組CHEOPS 評分較低，提示艾司氯胺酮復合丙泊酚用于小兒腹股溝疝及鞘膜積液術鎮痛效果較好。分析其原因，艾司氯胺酮是一種手性環己酮衍生物，可迅速進入中樞神經系統，調控脊髓背角NMDA受體活性，強效鎮痛；艾司氯胺酮可抑制超級化陽離子通道作用于皮質下中樞，提前抑制皮質下中樞神經活動，減弱機體對疼痛刺激的興奮性，抑制交感神經釋放Adr、Cor 等，并預防麻醉恢復期躁動發生[15-16]。研究組與對照組術前、術后24 h、術后48 h的 Adr、Co 水平有差別，研究組的 Adr、Cor 水平較低，提示并印證艾司氯胺酮復合丙泊酚用于小兒腹股溝疝及鞘膜積液術可減輕患兒圍手術期的應激反應。WANG 等[17]研究顯示，艾司氯胺酮用于下肢骨折患兒可有效減輕其圍手術期的疼痛感受，獲取滿意鎮痛效果。TU 等[18]研究顯示在外科手術中，與丙泊酚聯合舒芬太尼進行麻醉誘導比較，丙泊酚聯合艾司氯胺酮進行麻醉誘導具有良好的安全性，可穩定患者圍手術期血流動力學，改善手術的應激及炎癥反應，促進患者術后認知功能恢復。兩組未發生呼吸抑制等嚴重不良事件，說明兩種麻醉方案安全性良好。

綜上所述，艾司氯胺酮復合丙泊酚用于小兒腹股溝疝及鞘膜積液術可穩定術中血流動力學，降低圍手術期躁動發生風險，抑制圍手術期的應激反應，減輕術后疼痛，且安全可靠。