超聲引導下鹽酸青藤堿注射治療腰椎間盤突出癥的臨床效果觀察

劉錦燦 何超洪 陳小燕

南方醫科大學順德醫院，廣東佛山 528300

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是臨床上的一種多發病、常見病[1]。目前國內外有多種治療LDH的方法，分為手術和非手術治療。手術治療創傷大、費用高、并發癥多，適合少數病情嚴重、經保守治療無效的患者。大部分患者可通過中西醫非手術療法緩解癥狀，恢復正常生活、工作能力。超聲引導下椎間孔外神經根注射治療，是一種有效的保守治療方法[2]。目前臨床上常用激素治療LDH，但其不良反應導致患者的接受程度不高[3,4]。

鹽酸青藤堿是一種具有類激素作用的中藥制劑，有抗炎、鎮痛、調節免疫等功能，廣泛應用于LDH等疾病的治療[5,6]。對于腰椎間盤突出導致的神經卡壓、水腫、炎性反應，鹽酸青藤堿能起到抗炎、消腫、鎮痛、促進神經修復等作用，從而緩解腰腿痛癥狀[7,8]。但目前主要使用局部離子導入、穴位注射等給藥方式[9,10]，如果能在超聲引導下將鹽酸青藤堿精準注射至病變的椎間孔外神經根，可能更為有效。目前國內外尚未見相關報道，故本研究旨在探討該治療方案的有效性及安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月至12月在南方醫科大學順德醫院康復醫學科住院的LDH患者60例，采用數表法隨機分為治療組和對照組，每組各30例。診斷標準：參照《腰椎間盤突出癥》[11]中LDH的診斷標準：①腿痛重于腰痛，腿痛呈典型的坐骨神經分布區域的疼痛；②按神經分布區域的皮膚感覺麻木；③抬高較正常減少50%，兼或有健腿抬高試驗陽性；④出現4種神經體征中的2種征象（肌肉萎縮、運動無力，感覺減退和反射減弱）；⑤與臨床檢查一致水平的影像學檢查發現，包括腰椎CT、MRI等。納入標準：①符合LDH診斷標準；②為單一節段腰椎間盤突出引起的單側腰腿痛患者；③年齡18～80歲，性別不限。排除標準：①嚴重心、肝、腎等臟器功能不全者；②對鹽酸青藤堿、地塞米松磷酸鈉注射液過敏者；③過敏體質、蕁麻疹、哮喘者；④有腰椎間盤突出癥手術史；⑤馬尾神經受壓導致二便失禁者；⑥有暈針史；⑦精神病者；⑧正參加其他臨床試驗者。治療組中，男12例，女18例；平均（55.10±16.43）歲；病程1～50周，平均（11.77±7.52）周。對照組中，男12例，女18例；平均（58.80±11.74）歲；病程1～52周，平均（10.97±8.27）周。兩組患者一般材料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準（倫理審批號：20201213），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患者常規口服肌肉松解藥、甲鈷胺等藥物治療，同時進行腰椎電動牽引治療，按體質量20%重量進行持續性牽引；腰間盤突出癥推拿，包括按、揉、滾、推等手法松解豎脊肌、腰方肌等治療。兩組均使用超聲三步定位法定位椎間孔外神經根周圍作為注射靶點，具體步驟如下：①獲得橫突的旁正中矢狀位圖。將2～5MHz的低頻弧形超聲探頭縱向放置于腰椎棘突中線旁開3～4cm，緩慢來回內、外平移動探頭，獲取清晰的橫突圖像；②獲得連續上關節突的旁正中矢狀位圖。在獲得橫突圖像后，將超聲探頭慢慢向棘突方向平移，獲取呈疊瓦狀的上關節突矢狀圖像，椎間孔外神經根位置位于中間空隙處；③上下移動超聲探頭，使目標椎間孔外神經根位于超聲探頭中間。兩組均進行藥物注射，用5ml注射器接一次性8號無菌注射針頭（0.9X80TWLB），通過超聲實時定位，采用平面內注射，到達病變節段椎間孔外神經根周圍靶點，無放電樣神經刺激痛，回抽未見血液、腦脊液，可緩慢推注藥物。治療組藥物為鹽酸青藤堿注射液1ml+0.9%氯化鈉注射液1ml，對照組藥物為地塞米松磷酸鈉注射液1ml+0.9%氯化鈉注射液1ml。治療組隔天注射1次，共注射5次；對照組每5天注射1次，共注射2次。

1.3 觀察指標

分別在治療開始第1天、治療第14天，進行日本骨科學會（Japanese Orthopaedic Association，JOA）下腰痛評分、視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）。

JOA評分主要包括主觀癥狀（9分）、臨床體征（6分）、日常生活能力（14分）和膀胱功能（–6分）4個部分，最高值29分（正常值），JOA評分改善率（rate of the improved JOA score，RIS）=[（治療后評分–治療前評分）/（29–術前評分）]100%。臨床療效判定：RIS≥75%為優，50%～74%為良，25%～49%為可，0～24%為差。

使用一條長約10cm的游動標尺進行VAS評價，一面標有10個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。

兩組均于同一時點（治療前和治療后14d）空腹抽取靜脈血，行血常規、肝腎功能（谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、血尿素氮、肌酐）檢查，同時觀察治療過程中是否出現過敏和其他不良反應。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行處理分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用例數（百分比）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，同組不同時點樣本均數比較采用配對t檢驗，方差不齊者采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 JOA評分、RIS比較

治療前，兩組患者JOA評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療后，兩組JOA評分均較前明顯升高，差異均有統計學意義（P<0.05）；治療組RIS稍高于對照組（t=0.324，P=0.685），差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后JOA評分、RIS比較（±s）

表1 兩組患者治療前后JOA評分、RIS比較（±s）

2.2 主觀癥狀、臨床體征、日常生活能力評分比較

治療前，兩組患者的主觀癥狀、臨床體征、日常生活能力比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；治療后，兩組患者主觀癥狀、臨床體征、日常生活能力評分均高于治療前，但治療后組各項評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后主觀癥狀、臨床體征、日常生活能力評分比較（±s，分）

表2 兩組患者治療前后主觀癥狀、臨床體征、日常生活能力評分比較（±s，分）

2.3 VAS比較

治療前，兩組患者VAS比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療后，兩組患者VAS均較前明顯降低，差異均有統計學意義（P<0.05）；但兩組治療后VAS比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后VAS評分比較（±s，分）

表3 兩組患者治療前后VAS評分比較（±s，分）

2.4 臨床療效比較

治療后，兩組患者的治療有效率均較高，治療組（96.67%）略高于對照組（93.33%），但差異無統計學意義（P>0.05）。

2.5 安全性評價

兩組患者治療后均無出現血液系統、肝腎功能異常、過敏反應等不良反應。治療組有2例患者出現神經放射疼痛，1例出現注射部位皮膚一過性潮紅；對照組有2例患者出現注射針口疼痛。上述患者均無特殊處理，可自行緩解。

3 討論

LDH發病機制復雜，存在突出椎間盤組織對神經根的機械、化學及免疫刺激，也包括腰椎力學結構改變等因素，臨床針對LDH患者常給予多手段綜合治療，神經根注射是治療LDH的一種有效方法。既往注射療法存在一定的盲目性，不同醫生的進針路徑、治療靶點、穴位選擇，穿刺深度可能不同，且患者存在解剖結構的個體差異，導致注射靶點很難精準，因此治療效果也存在較大的差異[12,13]。

超聲引導具備方便、快速、無輻射、實時影像、雙側對比及動態檢查等優勢，可使神經根注射治療精準化，提高療效、降低損害，臨床運用廣泛，諸多學者已證明其對LDH治療的有效性[14，15]，這與本研究的結果類似。本研究中，在超聲引導下進行神經根注射，兩組患者治療后JOA評分升高，VAS下降明顯，臨床療效良好。穿刺注射成功率高，損傷少，兩組患者僅有4例出現注射相關疼痛，且癥狀輕。

目前腰椎神經根注射治療藥物多為激素，但激素存在不良反應，長期大量使用會導致骨質疏松、消化道潰瘍、免疫抑制、代謝紊亂等諸多問題，且部分患者不愿意接受激素、封閉治療，依從性差[3,4]。鹽酸青藤堿有類激素的作用，它是從中藥青風藤的干燥根莖中提取的生物堿，是我國具有獨立知識產權的中藥保護品種，臨床使用劑型包括片劑、針劑，有較高的臨床藥用價值，具有祛風除濕，活血通絡、消腫鎮痛的功效[6]。現代科學研究表明，鹽酸青藤堿具有鎮痛、抗腫瘤、抗炎、免疫調節、促進組胺釋放等廣泛的藥理活性，且毒性低、不良反應小[16-18]。

鹽酸青藤堿注射液有效成分單一，化學結構及藥理毒理明確，相對分子質量小于500，是小分子的單體藥，無傳統中藥注射劑常見的成分復雜、雜質難以去除及成分性質不穩定等問題，臨床上可視作化學藥使用。鹽酸青藤堿注射液無渾濁、變色、沉淀等現象，藥性穩定。不良反應主要為注射局部的皮膚瘙癢，大多見于使用初期，一般較輕微，通常5～10min可自行緩解。有哮喘及高敏體質者禁用，高齡有心腦血管病者慎用。研究表明，在病痛部位注射鹽酸青藤堿可直達病灶，效果更好，且局部注射可避免全身性使用藥物導致的瘙癢等不良反應[19,20]。本研究中，治療組患者僅1例出現一過性皮膚潮紅，也可說明本藥物治療不良反應少，安全性較高。

臨床研究表明，鹽酸青藤堿在多種疼痛疾病如腰椎間盤突出癥、頸椎病、肩周炎、膝骨關節炎等的治療方面已取得滿意的效果[21-23]。局部注射鹽酸青藤堿注射液可通過改善周圍軟組織血液循環，消除無菌性炎性反應，緩解肌肉痙攣，起到治療多種疼痛的作用。梁粵等[24]認為，鹽酸青藤堿注射液是目前抗炎鎮痛作用最強、藥理毒理最明確的中藥注射液之一，可以作為痛癥注射的首選中藥注射液。

本研究將鹽酸青藤堿注射液與地塞米松磷酸鈉注射液進行對比研究，通過超聲引導實現精準注射治療，研究結果客觀可靠。結果表明，治療組臨床療效并未明顯優于對照組，差異無統計學意義，但也可說明鹽酸青藤堿注射液在治療LDH可取代激素，比起使用激素、封閉治療，患者更加容易接受中藥制劑治療，滿意度更高，值得臨床應用。